Перкусія печінки за Курловим

Розміри печінки можна визначити за Курловим припускає визначення верхньої й нижньої меж абсолютної тупості печінки. Спочатку перкутують зверху вниз по правій середньоключичній лінії до печінкової тупості і ставлять 1-у точку по краю пальця-плесиметра, зверненого до ясного легеневого звуку. Потім по тій же лінії перкутують, знизу від рівня пупка нагору до появи тупого звуку (2-га точка). Третю точку знаходять, опустивши перпендикуляр з 2-ої точки на передню серединну лінію (у основі мечоподібного відростка). Далі перкутують по передній серединній лінії від пупка нагору до притуплення (4-та точа). Нарешті, визначають розміри лівої частки печінки, для чого перкутують по лівій реберній дузі в напрямку до 3-ої точки до зміни тимпанічного звуку на тупий (5-та точка).рис 136, 137

 

 

Рис. 137 Перкусія печінки за Курловим: визначення меж абсолютної тупості:

б, в – верхньої і нижньої по серединно-ключичній лінії; м, д – нижньої і верхньої по серединній лінії; е –нижньої по лівій реберній дузі.

Розміри печінки за Курловим в нормі: 9 х 8 х 7±1-2 см, де

9±1-2 см – відстань між 1-ою і 2-ою точками, розміри правої частки печінки,

8±1-2 см – відстань між 3-ою і 4-ою точками, розміри середньої частки печінки, 7±1-2 см – відстань між 3-ою і 5-ою точками, довжина лівої частки печінки.

 

 

Рис. 136 Схема перкусії печінки (за Курловим):

1 точка – перкутують зверху вниз по правій серединно-ключичній лінії до печінкової тупості; 2 точка – перкутують по тій же лінії, алеі знизу від рівня пупка нагору до появи печінкової тупості; 3 точка – проводитися перпендикуляр з 1-ої точки на передню серединну лінію (в основі мечоподібного відростка); 4 точка – перкутують по передній серединній лінії від пупка нагору назустріч 3-ій точці; 5 точка – перкутують по лівій реберній дузі назустріч 3-ій точці до появи тупого печінкового звуку.

 

Положення нижнього краю печінки й у нормі може бути різним залежно від форми грудної клітки, конституції людини, але це відбивається в основному лише на рівні його положення по передній серединній лінії. В осіб з астенічною конституцією нижній край печінки розташовується трохи нижче, а у осіб з гіперстеничною – вище, ніж у нормостеників, але це в основному стосується лише межі, що розташовується по передній серединній лінії. Зсув нижнього краю печінки вниз на 1-1,5 см відзначається у вертикальному положенні хворого.

При збільшенні печінки межа розташування її нижнього краю вимірюється в сантиметрах від реберної дуги і мечоподібного відростка.

Визначення перкуторних меж печінки і її розмірів має діагностичне значення. Однак, зсув верхньої межі (нагору або вниз) частіше пов'язане із позапечінковими змінами (високе або низьке стояння діафрагми, піддіафрагмальний абсцес, пневмоторакс, ексудативный плеврит). Тільки при ехінококозі і раку печінки верхня її межа може зміщатися догори. Зсув догори нижньої межі печінки свідчить про зменшення її розмірів, але може спостерігатися при метеоризмі, асциті, що відтискують печінку догори. Найчастіше відзначається збільшення печінки донизу в результаті різних патологічних процесів (гепатит, цироз, рак, ехінококоз, застій крові при серцевій недостатності та ін.).

Раптова поява тимпаніту в ділянці, де зазвичай вислухується тупий звук від печінки (зникнення печінкової тупості) спостерігається при перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки з виходом газу в черевну порожнину.

Зміни меж печінки можуть бути обумовлені змінами самої печінки або положенням діафрагми внаслідок патології грудної або черевної порожнини.

Діагностичне значення зміни меж печінки:

а) зміщення верхньої межі догори, а нижньої донизу спостерігається при ехінококозі печінки, значних пухлинах, абсцесах печінки;

б) зміщення нижнього краю печінки донизу (гепатити, гостра правошлуночкова недостатність);

в) зміщення нижнього краю печінки догори (атрофічна стадія цирозу печінки).

Зміни верхньої межі печінки:

– зміщення догори:

а) зморщення правої легені, ущільнення правої легені (пневмонія, рак, правобічний гідроторакс);

б) піддіафрагмальний абсцес, метеоризм, пневмоперітонеум, асцит, пухлина черевної порожнини, вагітність;

– зміщення донизу:

а) низьке стояння діафрагми;

б) емфізема легенів, правосторонній пневмоторакс;

в) ентероптоз.

Зміна нижньої межі печінки:

– зміщення догори:

а) високе стояння діафрагми (метеоризм, асцит, пухлини черевної порожнини, вагітність);

б) зміни самої печінки (цироз);

– зміщення донизу:

а) зміни печінки (гепатити, застійна печінка, гостра печінкова недостатність);

б) у астеніків.

Пальпація печінки

Пальпація печінки переслідує такі цілі:

– визначення нижньої межі печінки;

– визначення властивостей печінки: поверхні, консистенції, болісності, патологічних утворень, форми краю;

– пальпацію жовчного міхура (розмір, консистенція, болісність);

– визначення болісних больових точок;

– визначення вільної рідини в черевній порожнині (асцит);

– виявлення м'язового захисту (defense musculare).

Пальпація печінки проводиться за загальними правилами пальпації органів черевної порожнини: спочатку проводиться поверхнева орієнтовна пальпація печінки, а потім глибока ковзна пальпація печінки за методом Образцова-Стражеска. Рис 138

При пальпації печінки важливу роль відіграє рух печінки під час акту дихання.

1-й момент (постановка руки) – лікар кладе руку на живіт нижче реберної дуги по правій серединно-ключичній лінії так, щоб чотири пальці руки, що пальпує, розташувалися перпендикулярно краю печінки (реберної дуги);

2-й момент (збір складки) – пальці руки лікаря збирають шкірну складку в напрямку до пупка (за пальцями);

3-й момент (проникнення) – використовуючи видих хворого, кінчики пальців проникають глибоко в черевну порожнину (в залежності від ступеня розслаблення м'язів черевної стінки занурення здійснюють в 2-3 прийоми);

4-й момент (ковзання) – хворого просять зробити глибокий вдих, під час якого рука лікаря виштовхується догори і пальці спочатку упираються в печінку, що опускається при вдиху, а потім вислизають з-під її краю. Рис 138

 

Рис 138 пальпация печенит а. край б, поверхность в

 

Пальпуючи в такий спосіб по всьому підребер'ю, можна скласти достовірне уявлення про край печінки, її поверхню, консистенцію, болісність.

В нормі печінка не пальпується або пальпується по лініях: l. axіllarіs anterіor dextra та l. medіoclavіcularіs dextra по краю реберної дуги, по l. medіana anterіor на 1/3 відстані між мечоподібним відростком і пупком. Печінка при пальпації еластична, із гладкою поверхнею і рівним закругленим краєм, безболісна.

При асциті пальпація печінки утруднена, тому в цих випадках застосовують так звану балотуючу пальпацію. Для цього руку кладуть на живіт нижче реберної дуги і роблять легкі поштовхи кінчиками пальців, посуваючи руку знизу нагору. Печінка при асциті ніби "плаває в рідині" і при поштовхах спочатку відходить усередину, а потім рухається вперед і вдаряється об кінчики пальців (симптом плаваючої крижинки).

Характеристика печінки:

Розміри:

а) збільшення (гострі і хронічні гепатити, застійні явища в печінці, гостра правошлуночкова недостатність – швидке збільшення, цироз печінки в початковій стадії, пухлини печінки, паразитарні ураження печінки);

б) зменшення (цироз печінки в кінцевій стадії внаслідок атрофії паренхіми і її зморщення);

в) нерівномірне збільшення (пухлини, ехінококоз; збільшення лівої частки – частіше цироз печінки).

Поверхня:

а) гладенька (гострі і хронічні гепатити, застійні явища);

б) горбиста (рак печінки, метастатичне ураження печінки, ехінококоз).

Край печінки:

а) гострий (цироз печінки);

б) заокруглений (гепатити, цирози, застійні явища);

в) нерівний (рак печінки, цироз печінки).

Щільність печінки:

а) еластична (гепатити, застійні явища);

б) тверда (цироз печінки), "дерев'яниста" або "кам'яниста" печінка (рак печінки).

Болісність:

а) безболісна (цироз, початкова стадія раку печінки);

б) болісна (гепатити, кінцева стадія раку печінки, застійні явища в печінці, гостра правошлуночкова недостатність).

Збільшення селезінки виявляється за допомогою перкусії та пальпації.

 

Перкусія селезінки

Перкусія селезінки застосовується для визначення її розмірів. Використається тиха перкусія. Хворий при цьому може перебувати у вертикальному положенні з витягнутими вперед руками або в горизонтальному, лежачи на правому боці, ліва рука його повинна бути зігнута в ліктьовому суглобі і вільно лежати на передній поверхні грудей, права рука – під головою, права нога витягнута, ліва нога зігнута в колінному і тазостегновому суглобах.

Для визначення верхньої межі селезінки палец-плессиметр (рис. 139 а) розташовують по середній пахвовій лінії в VI-VII міжреберьї і перкутують вниз по межреберьям, поки ясний легеневий звук не зміниться тупим. Оцінка межі проводиться з боку ясного звуку.

 

Рис. 139Перкусія селезінки:

а – положення пальца-плессиметра Рис. 140 Розміри нормальної

при визначенні верхньої і селезінки

нижньої меж селезінки;

б – передньої і задньої меж.

 

Для визначення нижньої межі селезінки палец-плессиметр (рис. 139 а) установлюють також по середній пахвовій лінії, паралельно передбачуваній межі, нижче реберної дуги і перкутують знизу нагору від тимпанічного звуку до притуплення. Оцінку межі проводять з боку тимпанічного звуку.

Для визначення передньої межі селезінки (рис. 139, б) палец-плессиметр розташовують на передній черевній стінці, ліворуч від пупка, паралельно шуканій границі (приблизно на рівні X межреберья) і перкутують у напрямку до поперечника селезінкової тупості до появи притуплення. Оцінку ставлять із боку ясного звуку. У нормі передня межа знаходиться на 1-2 см лівіше передній пахвовій лінії.

Для знаходження задньої межі селезінки палец-плессиметр (рис. 139, б) установлюють на X ребрі, перпендикулярно до нього, тобто паралельно шуканій границі, між задньою пахвовою і лопатковою лініями, і перкутують позаду наперед до появи притупленого звуку.

Даліе вимірюють відстань між верхньою і нижньою межами селезінки, тобто її поперечник, що знаходиться між IX і XI ребрами і в нормі становить 4-6 см. Потім вимірюють відстань між передньою і задньою межами селезінки, тобто поздовжник, що у нормі становить 6-8 см (рис. 140).

 

 

 

Рис. 4

Діагностичне значення зміни розмірів селезінки. Збільшення поперечника і поздовжника селезінкової тупості свідчить про збільшення селезінки, що може спостерігатися при інфекційних захворюваннях (черевний, висипний, поворотний тиф, малярія, бруцельоз, сепсис і ін.), хворобах кровотворної системи (лейкози, гемолітичні анемії, лімфогранулематоз, тромбоцитопенічна пурпура та ін.), хворобах печінки (гепатити, цирози), порушеннях обміну речовин (цукровий діабет, амілоїдоз і ін.), розладах кровообігу (тромбоз селезінкової або воротной вен), при ураженні селезінки (запальний процес, травматичне ушкодження, пухлина, ехінококоз).

Судження про зміну величини селезінки за допомогою перкусії утрудняється внаслідок тих змін, які можуть перетерплювати органи, що ммежують із нею. Так, наприклад, при ущільненні нижньої частки легені або лівосторонньому ексудативному плевриті визначення верхньої межі селезінки стає неможливим.

При емфіземі легенів селезінкова тупість зміщається донизу, при сильному збільшенні печінки передня межа селезінки не визначається, тому що печінкова і селезінкова тупості зливаються. При всіх цих причинах висновок про збільшення селезінки можна зробити лише тоді, коли площа її тупості значно збільшена, при цьому не визначаються перераховані вище зміни органів, що межують із нею. Але в тих випадках збільшення селезінки набагато легше і точніше визначаються за допомогою пальпації.

4.6.5. Пальпація селезінки (за методом Образцова-Стражеска)

Основні задачі пальпаторного дослідження селезінки зводяться до визначення її нижнього краю, локалізації, консистенції, форми, болісності, а також до дослідження характеру поверхні органу.

Принцип методу такий же, як і при пальпації печінки, тобто для отримання тактильних відчуттів пальпуючими пальцями використовується рух селезінки разом з дихальними рухами діафрагми мимо пальців, які стоять на місті або роблять незначні рухи назустріч органу.

При пальпації селезінки зручніше за все покласти хворого на правий бік з трохи зігнутими ногами. Лікар сидить праворуч від хворого, обличчям до нього.

Перший момент. Праву руку із злегка зігнутими пальцями кладуть на ділянку лівого підребер’я так, щоб вказівний і середній палець знаходились приблизно біля місця прикріплення Х ребра до реберної дуги. Ліву руку кладуть на ліву половину грудної клітини хворого, трохи натискуючи на неї. Цим прийомом досягається обмеження екскурсії грудної клітки при диханні і тим самим складаються умови для більш активного руху діафрагми.

Другий момент. Поверховим рухом пальців правої руки відводиться шкіра вниз на 3-4 см, після чого під час видиху хворого руку занурюють в ліве підребер’я, зробивши при цьому нібито кишеню із черевної стінки.

Третій момент. Залишаючи пальці правої руки на місці, просять хворого зробити глибокий вдих. Край селезінки опускається і торкається пальців. Якщо пальпація краю селезінки відбулась, то необхідно відмітити його локалізацію, консистенцію, форму і болісність.ррис. 141 а б

В здорової людини селезінка не доступна пальпації, нижній полюс її знаходиться на 3 – 4 см вище реберної дуги. Якщо вдалось пропальпувати край селезінки біля краю реберної дуги, то вважається, що вона збільшена приблизно в півтора рази.

 

При синдромі портальної гіпертензії селезінка стає щільною, край частіше зберігає округлу форму, але при цирозі печінки стає загостреним. При значному збільшенні селезінки можна прощупати фізіологічну вирізку по передньому краю. За цією ознакою можна відрізнити селезінку від лівої нирки. Поверхня селезінки, як правило, гладенька. Болісність характерна при гострому застої крові в селезінці. Середні розміри селезінки в нормі: вздовж – 6-8 см, поперек – 4-6 см.

Спленомегалія Збільшення селезінки спостерігається у 10-25 % хворих на хронічний гепатит і у 80 % хворих на цироз печінки. Причиною спленомегалії є компенсаторна імунна реакція (макрофаги селезінки беруть на себе функцію ретикулоцитів печінки) і застійна венозна гіпертрофія, обумовлена портальною гіпертензією.

 

Пальпація жовчного міхура

В нормі жовчний міхур не пальпується.

При патології жовчний міхур пальпується у своїй точці проекції – на перетині правої реберної дуги і зовнішнього краю прямих м'язів живота.

Зміни жовчного міхура:

а) збільшений із гладенькою поверхнею (гострий холецистит);

б) збільшений з горбистою поверхнею (жовчнокам'яна хвороба, калькульозний холецистит, ехінококоз);

в) збільшений, твердий (рак жовчного міхура).

Проекція болісних больових точок при захворюванні печінки і жовчовивідних шляхів показана на рисунку 142

Наявність вільної рідини в черевній порожнині (асцит) спостерігається при цирозах печінки (частіше портальному), раку печінки, правошлуночковій недостатності.

М'язовий захист виявляється при поверхневій пальпації як локальна напруга м'язів і спостерігається при холециститах, розвитку місцевого перитоніту.

Рис. 142 Проекція болісних больових точок при захворюванні

печінки і жовчовивідних шляхів:

1 – епігастральна ділянка, 2 – точка проекції жовчного міхура, 3 – точка Мюссі (симптом Георгіївського), 4 – надплечові точки, 5 – холецисто-панкреатична точка, 6 – передній край ХІ ребра праворуч, 7 – нижній кут лопатки (частіше праворуч), 8 – ділянка VІІІ-ХІ грудних хребців.