Підшкірно-жирова клітковина.

Оцінка розвитку підшкірно-жирової клітковини (ПЖК) проводиться шляхом вимірювання товщини шкірної складки (ТШС) над простором Траубе (по лівій средньоключичній лінії на 2 сантиметри нижче лівої реберної дуги), а також оцінкою характеру її розподілу (мал 26)

Для нормостеников ТШС=1,5-2 см, ТШС > 2 см свідчить про підвищену масу тіла, ТШС <1,5 см – про знижену масу тіла, ТШС <0,5 сантиметрів – про різке схуднення (кахексія).

Мал..26. вимірювання товщини шкірної складки над простором Траубе

Розподіл ПЖК залежить від статі, віку, характеру харчування, обміну речовин, функціонального стану нервової та ендокринної систем. Так, з віком збільшується кількість ПЖК, що обумовлено уповільненням обміну

(особливо вуглеводно-жирового); у жінок відзначається переважне відкладення жиру в ділянці таза, стегон, живота. Невідповідність розподілу ПЖК статі і віку свідчить про ендокринну патологію.

Ожиріння (adipositas)– надлишкове відкладення жиру в клітинах і тканинах (головним чином в ПЖК), обумовлене порушенням обміну речовин.

Розрізняють загальне (генералізване) ожиріння – аліментарне; і локальне з відкладенням жиру у визначених місцях і тканинах – хвороба Іценка-Кушінга (“буйволоподібний” тип ожиріння), адіпозогенітальне ожиріння.

В якості одного з критерій ВООЗ був запропонований індекс маси тіла (ІМТ), який в межах 18,5-24,9 відповідає нормальній масі тіла, при ожирінні цей показник зростає відповідно: 25,0-29,9 (передожиріння або надмірна маса тіла), 30,0-34,9 (ожиріння I ступеня), 35,0-39,9 (ожиріння II ступеня), >40 (ожиріння III ступеня). ІМТ < 18,5 розцінюється як дефіцит маси тіла.

Залежно від особливостей розподілу жирової тканини в організмі розрізняють два типи ожиріння: гіноїдний і андроїдний (Мал.27).

Гіноїдний тип ожиріння характеризується відносно рівномірним розподілом жиру в підшкірній клітковині з перевагою в ділянці сідниць і стегон. Інші назви: периферичний, сідничо-стегновий, нижній, «грушоподібний» тип ожиріння, для якого характерна гіперплазія жирових клітин.

Мал..27. Типи ожиріння: гіноїдний і андроїдний

Андроїдний тип характеризується нерівномірним розподілом жиру з переважним відкладенням в верхній половині тулуба, на животі і практично повною відсутністю на кінцівках і сідницях. Інші назви: абдомінальний, центральний, верхній, чоловічій, «яблучний» тип ожиріння, для якого характерна гіпертрофія жирових клітин.

До критеріїв абдомінального ожиріння, запропонованих експертами ВОЗ (1999) і експертами національної освітньої холестеринової програми (2002), відносяться: 1) показник співвідношення обводу талії до обводу стегон (ОТ/ОС) >0,95 (у чоловіків) і > 0,85 (у жінок); 2) величина обводу талії >94см (у чоловіків) і >80 см (у жінок).

До основних причин ожиріння відносяться ендогенні – надлишкове харчування, зловживання алкоголем, гіподинамія та екзогенні фактори – порушення функцій гіпофізу (гипофізарне ожиріння), порушення функцій статевих залоз (адіпозогенітальне), щитовидної залози (гіпотиреоз, мікседема), порушення функції наднирників (хвороба або синдром Іценка-Кушінга).

Схуднення (macies) – зниження маси тіла за рахунок різкого зменшення ПЖК, що може бути обумовлено такими причинами:

1) екзогенні: голодування, неправильне харчування, хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, зневоднення; різке схуднення аж до кахексії (тяжкі інфекції, інтоксикації, туберкульоз, рак, психічні захворювання);

2) ендогенні: ураження гіпофіза (хвороба Сіммондса), щитовидної залози (базедова хвороба), підшлункової залози (цукровий діабет), наднирників (Аддісонова хвороба).

 

Лімфатична система

Лімфатична система (systema lymphaticum)представлена парними лімфатичними вузлами і судинами, які впадають в систему порожнистих вен. При зовнішньому огляді, візуальному і пальпаторному дослідженню доступні 11 пар лімфатичних вузлів: підщелепні, потиличні, привушні, задньо- і передньошийні, над- і підключичні, пахові, ліктьові, пахвинні, підколінні. В нормі лимфатичні вузли не пальпуються і візуально не визначаються.

Дослідження проводять шляхом поверхневої пальпації на однойменних симетричних ділянках, дотримуючи приведену вище визначену послідовність.

Оцінка стану лімфатичних вузлів проводиться за такими критеріями: локалізація; розмір (від горошин до яблука, кулака); щільність (м'які і еластичні; щільні і тверді); болісність (болісні або безболісні); поверхня (гладка або нерівна); симетричність (симетричні і асиметричні); спаяність між собою, з підлеглими тканинами і шкірою (рухливі і нерухливі); зміни шкіри над лімфатичними вузлами (сип, фляки, виразки, свищі, гіперемія); поширеність (локальна і генералізована).

Основні причини збільшення лімфатичних вузлів:

– інфекційні захворювання (інфекційний мононуклеоз, бруцельоз, токсоплазмоз, сепсис, СНІД, чума, туляремія, краснуха);

– запальні процеси (локальні і генералізовані); (кол.мал. ІІІ. 1-2)

– захворювання крові (лейкози, лімфогранулематоз); (кол.мал. ІІІ. 4)

– злоякісні новоутворення (метастатичні ураження). (кол.мал. ІІІ. 3)

Діагностичні критерії патологічно змінених лімфатичних вузлів:

1) запальні – лімфатичні вузли різного розміру, м'які, еластичні, болісні із гладкою поверхнею, їх симетричність варіабельна. Вузли не спаяні зі шкірою (рухливі), шкіра над ними може бути гіперемійована, виникають гостро і раптово. Можливе нагноєння з залученням в запальний процес навколишніх тканин (періаденіт). Регіонарний лімфаденіт, викликаний запаленням в нижньому відділі кінцівки, виявляє на шкірі смужку гіперемії, що йде від місця запалення до вузла в проекції запальної лімфатичної судини (лімфангоіт);

2) при захворюваннях крові – генералізоване значне збільшення лімфатичних вузлів, вони еластичні, безболісні, гладкі, симетричні, не спаяні між собою і шкірою, рухливі, без змін шкіри над ними;

3) метастатичні– тверді, щільні, безболісні, горбисті, несиметричні, спаяні між собою та/або з незміненою шкірою над ними, збільшуються поступово;

– “Вірхова залоза” (glandula Virchova) – метастази раку шлунка в надключичні лімфовузли, частіше ліворуч;

– “ Крукенберга залоза” (glandula Krukenberga) – метастази раку придатків матки в лімфовузли в ділянці пупка;

4) при туберкульозі – характерна наявність спаяних “пакетів” збільшених лімфовузлов, нерухомих, зі схильністю до утворення свищів і рубців.

Діагностичне значення локалізації змінених лімфатичних вузлів:

– потиличних – симптом краснухи;

– шийних – виражене збільшення при туберкульозному лімфадениті; лімфогранулематозі, лімфосаркомі; ланцюжок шийних лімфовузлів – хронічний тонзиліт; задньошийних – інфекційний мононуклеоз;

– пахвових – запальні процеси в ділянці верхніх кінцівок, метастатичне ураження при раку молочної залози;

– пахвинних – венеричні захворювання, запальні процеси в ділянці нижніх кінцівках;

– ліктьових (ізольовані) – сифіліс;

– множинні симетричні – захворювання крові, туберкульоз, сифіліс, туляремія, метастази.

 

М'язова система

Стан м'язової системи ( systema muscularium ) визначається ступенем її розвитку, іннервацією і кровопостачанням і часто свідчить про міцність, тренованість і професію хворого. Основними методами дослідження м'язової системи є огляд і пальпація.

При дослідженні м'язової системи оцінюють: ступінь розвитку; відповідність статі і віку; болісність; м'язову силу і тонус; наявність атрофії; наявність судом.

В нормі м'язова система розвинута відповідно статі і віку, при пальпації безболісна, м'язова сила і тонус збережені, атрофії і судом немає.

При виснажливих захворюваннях (тяжкі інфекції, інтоксикації, ендокринні та онкологічні захворювання) спостерігається атрофія (atrophia) м'язової системи – м'язи стають млявими і тонкими, їх тонус і сила знижуються.

Атрофію м'язів можна виявити:

– візуально, порівнюючи симетричні м'язові групи;

– антропометрично, вимірюючи товщину м'язів сантиметровою стрічкою;

– пальпаторно, перевіряючи м'язову силу і тонус; при атрофії утворюється невелика скорочена ділянка твердої м'язової тканини при наявності еластичної основної маси м'язів.

При захворюваннях нервової та м’язової систем, ураженні кісток і суглобів (в результаті трофічних розладів) може спостерігатися локальна атрофія м'язів.

До м'язових розладів відносять: судоми, м'язове тремтіння і паралічі.

Судоми (spasmus) – раптове мимовільне скорочення м'язів. Розрізняють клонічні і тетанічні судоми.

Тетанічні судоми (spasmus tonicus) характеризуються тривалою напругою м'язів (від декількох хвилин до декількох годин і навіть днів). Спостерігаються при осередкових ураженнях базальних ядер і стовбура головного мозку, мозкових оболонок (менінгіт). Особливо типові судоми для тетанії, правця, отруєння стрихніном (симптом ригідності, опістотонус, тризм жувальних м'язів “сардонічна посмішка”), сказу (судоми м’язів гортані, голосової щілини, дихальних м'язів), епілепсії, гіпопаратиреозі („рука акушера”, „риб’ячий рот”, „сардонічна помішка”).(кол.мал. V,1-4)

Клонічні судоми (spasmus clonicus, від грец. klonos – безладні рухи, тремтіння) у вигляді коротких скорочень м'язів, що чергуються з їхнім розслабленням. Особливо характерні клонічні судоми (тремор пальців рук) для хворих на базедову хворобу (найкраще визначаються по витягнутим уперед руках з розведеними пальцями). При дифузному токсичному зобі (тиреотоксикозі) можна спостерігати тремор тулуба і кінцівок в положенні хворого стоячи (симптом телеграфного стовпа). М'язове тремтіння у вигляді дрібних клонічних судом є характерним симптомом хронічних отруєнь (ртуттю, морфіном, кокаїном, алкоголем), нервових захворювань (розсіяний склероз, тремтячий параліч); може спостерігатися при остудах і лихоманках.

Фізіологічне м'язове тремтіння зустрічається при низкій температурі навколишнього середовища, у легкозбуджених осіб при хвилюванні, і в ослаблених осіб похилого віку «старече тремтіння».

Розрізняють загальні судоми, що охоплюють одночасно велику кількість м'язів в різних ділянках тіла, і місцеві судоми, котрі поширюються на обмежену групу м'язів. Загальні судоми характерні при холері (починаються з нижніх кінцівок, поступово переходять на тулуб, викликають сильні болі у м'язах), еклампсії в результаті гострого нефриту і нефропатії вагітних, гепатаргії, хлорпенії, іноді можуть спостерігатися в агональному стані. До локальних судом відносять гикавку (singultus) – судомне скорочення діафрагми; обмежені судомні скорочення у вигляді переривчастих некоординованих рухів спостерігаються при хореї, а також судоми м'язів нижніх кінцівок при переохолодженні.

Паралічем м'язів називають втрату здатності м'язів до довільного скорочення. Розрізняють повний параліч (плегія) і неповний параліч (парез). Плегія (plegia) – розлад рухової функції м'язів у вигляді повної відсутності довільних скорочень. Парез (paresis) – різке ослаблення скорочувальної функції м'язів у вигляді зменшення сили і/або амплітуди довільних рухів. Обидва види паралічу спостерігаються при ураженні рухових центрів головного і спинного мозку, рухових нервів в результаті інсульту, черепно-мозкових травм, стиснення пухлиною.

Болісність (mialgia) і припухлість м'язів спостерігається при гострих запаленнях (міозитах), крововиливах і забиттях. Сильні мимовільні (спонтанні) болі в литках відзначаються при трихінельозі.

Невідповідність розвитку м'язів статі свідчить про ендокринну патологію (маскулінізація у жінок і фемінізація у чоловіків).

 

Опорно-рухова система.

Основними методами дослідження опорно-рухової системи системи є огляд і пальпація. При оглядізвертають увагу на розвиток кістяка, відповідність його статі та віку, наявність видимих деформацій (викривлень, стовщень, переломів). Виявити незначну деформацію кісток і їхню болісність можна тільки при пальпації. Зміни з боку кісткової системи мають діагностичне значення в клініці внутрішніх хвороб, тому що є частими симптомами:

–ендокринних захворювань (акромегалія, гіперпаратиреоз, хондродистрофія, євнухоїдизм);

– гіпо- і авітамінозів (рахіт);

– інфекційних хвороб (туберкульоз, сифіліс);

– захворювань крові (В₁₂-дефіцитна анемія, анемія Мінковського-Шофара, лейкози, істинна поліцітемія, мієломна хвороба, лімфогранулематоз);

– онкологічних захворювань (саркома, метастази в кістки);

– уродженої патології (деформація грудної клітки, «вовча паща», «заяча губа»).

Порушення пропорцій кістяка:

а) надмірне розростання периферичних кісток кінцівок (пальців рук, ніг), черепа (збільшення надбрівних дуг, скулових кісток, нижньої щелепи) характерно для акромегалії;

б) карликовість, укорочення кінцівок при звичайній довжині тулуба з деформацією нижніх кінцівок і хребта характерна для хондродистрофії (вроджене порушення ендохондриального остеогенезу)(кол.мал. VI,2);

в) високий зріст з надмірно довгими кінцівками в сполученні з арахнодактилією характерний для синдрому Марфана, євнухоїдизму (кол.мал VI,3).

Деформація кісткової системи у вигляді викривлень і патологічних переломів як правило обумовлена гормональною дисфункцією і порушенням обміну речовин, спостерігається при:

– хворобі Реклінгхаузена (остеодистрофія паратиреоїдна, загальний фіброзно-кістозний остит) характеризується атрофією і фіброзним переродженням кісток з утворенням в них порожнин внаслідок втрати кістяком значної кількості солей кальцію, виникає при гормональноактивній пухлині паращитовидних залоз;

– хворобі Іценка-Кушинга, гіперкортіцизм характеризується ураженням кісткової системи у вигляді остеопорозу (osteoporosis, від грец. оsteon – кістка, poros – пора, отвір) – дистрофії кісткової тканини з її деструкцією (разпад кісткових пластинок) і утворення порожнин в кісткових структурах. Явище гормонального остеопорозу можна спостерігати в літніх людей у вигляді викривлення хребта в грудному або поперековому відділі;

– в осіб літнього і похилого віку деформація кістяка частіше обумовлена розвитком остеомаляції (osteomalacia від грец. osteon – кістка, malakia – м'якість) – розм'якшення кісток із подальшою деформацією внаслідок декальцинації кісткової тканини при порушенні гормональної рівноваги.

Деформація черепа може спостерігатися при перенесеному рахіті («квадратна голова»), анемії Мінковського-Шофара («баштовий череп»), мієломній хворобі (локальне розм'якшення черепа, що супроводжується болем) (кол.мал. VIІ, 1);

.Деформація грудної клітки зустрічається при рахіті (кілеподібна грудна клітка або «курячі груди» з наявністю рахітичних чіток – стовщення в місцях переходу ребер у реберні хрящі), сирінгомієлії (човнувата грудна клітка), вродженої патології (воронкоподібна грудна клітка або «груди шевця»).

Зміни з боку нижніх кінцівок можна спостерігати при перенесеному рахіті (Х-подібні ноги), сифілісі (О-подібні ноги або «шаблеподібні гомілки»); при розвитку сифілітичного періоститу, характерне горбисте стовщення і болісність гомілок.

Туберкульозне ураження кісткової системи виявляється у вигляді гематогенного остеомієліту, що розвивається в епіфізах кісток, з утворенням свіщових ходів, з періодичним виділенням з них гнію.

Болісність кісток при пальпації або постукуванні по них молоточком і схильність до патологічних переломів – типові симптоми ураження кісткової системи при захворюваннях крові (В₁₂-дефіцитна анемія, лейкози, еритремія, мієломна хвороба, лімфогранулематоз). Для мієломної хвороби, рідше лімфогранулематозу, характерні ураження пласких кісток (черепа, грудини, ребер), різкий біль при натисканні на тіло грудини, IV-V ребра, гомілки, іноді хребців. Крім того, болісність і нерівність кісток із патологічними переломами можуть бути обумовлені метастатичним ураженням кісткової системи.

Дослідження хребта. В нормі хребет людини має 4 фізіологічних вигини: шийний – опуклістю вперед (шийний лордоз); грудний – опуклістю назад (грудний кіфоз); поперековий – опуклістю вперед (поперековий лордоз); крижо-куприковий – опуклістю назад (крижовий кіфоз).

Форма хребта визначається конституціональними особливостями, поставою, розвитком м'язової системи, а також залежить від впливу факторів зовнішнього середовища, особливо у дітей і підлітків. Наприклад, нерізкий виражений кіфоз грудного відділу спостерігається у сутулих людей; помірно виражений сколіоз – при неправильному сидінні за партою (шкільний сколіоз) або в осіб, які довго займаються канцелярською роботою (професійний сколіоз). В осіб літнього віку часто розвивається дугоподібний кіфоз, обумовлений зморщюванням і атрофією міжхребцевих дисків, зниженням тонусу прямих м'язів спини, явищами остеопорозу на тлі гормональної дисфункції в період клімаксу.

При вираженій деструкції хребта внаслідок туберкульозного спондиліту в грудному відділі формується горб.(кол.мал. VI.4). Значний сколіоз може виникнути внаслідок перенесеного рахіту, полімієліту, сирінгомієлії, рідше при зморщюванні однієї з легенів після поранення, оперативного втручання або плевриту.

Порушення рухливості хребта, обумовлене больовим синдромом, спостерігається при розповсюдженому остеохондрозі, іноді ускладненому грижею Шморля, метастатичному ураженні хребта, його травмою тощо.

Тугорухомість, а тяжких випадках, повна нерухомість хребта, обумовлена зрощенням хребців («бамбуковий хребет») спостерігається при анкілозируючому спондилоартриті (хвороба Бєхтєрєва).

Дослідження суглобів проводиться шляхом огляду і пальпації в такій послідовності: починаючи із симетричних суглобів верхніх, потім нижніх кінцівок, після чого обстежують суглоби голови, шиї, хребта. При огляді звертають увагу на їхні розміри, форму (конфігурацію), стан навколишніх тканин (колір шкіри над суглобами). За допомогою пальпації уточнюють стан навколишніх тканин (температура, набряклість), виявляють болісність, хрускіт при русі і наявність рідини в суглобі. Важливе значення для діагностики має оцінка функцій суглобів: активні і пасивні рухи, їхній обсяг і амплітуда.

Збільшення суглобів зі зміною їхньої конфігурації (згладженість контурів), біль при пальпації і русі, місцевий набряк, гіперемія і гіпертермія в порівнянні із симетричним суглобом вказує на гостре запалення (гострий артрит, в тому числі специфічний – сифілісі, обмінно-дистрофічний – подагра). Іноді припухлість в ділянці суглобів може бути обумовлена ураженням присуглобових тканин (бурсит, періартрит). Значне збільшення розміру суглоба пальпаторно дозволяє знайти флуктуацію, що вказує на присутність ексудату в суглобовій порожнині.

Деформація суглобів з порушенням їхньої рухливості, що супроводжується болем, а також хрускотом (чутним на відстані або виявленим пальпаторно), спостерігається при хронічних артритах, ревматоїдному артриті, деформуючому артриті, артрозах.

Зазначені зміни, як правило обумовлені: а) кістковими розростаннями і деструкцією суглобних кінців кісток або суглобних поверхонь хрящів, розвитком анкілозів; б) грубими змінами синовіальних оболонок і періартріальних тканин.

Зміни шкіри над суглобами може вказувати на гостре запалення:

– розповсюджена гіперемія з чіткими контурами яскраво-червоного кольору на великих пальцях стоп характерна для подагричного артриту;

– малиново-червоний колір з безбольовим набряком є типовим для псоріатичного артриту;

– гіперпігментація шкіри над ураженими суглобами є несприятливою ознакою ревматичного поліартриту.

З урахуванням поширеності ураження суглобів розрізняють: моноартрити (ураження одного суглоба) – туберкульоз, гонорея, гоноартрит; поліартрити (ураження декількох суглобів) – ревматизм, ревматоїдний артрит, анкілозіруючий спондилоартрит (хвороба Бєхтєрєва).

Важливе діагностичне значення мають не тільки характер зміни суглобів, але і їх локалізація:

– летучий характер ураження великих суглобів з явищами запалення без деформації характерен для ревматизму;

– ураження великих суглобів часто спостерігається при артритах і артрозах;

– симетричне ураження дрібних суглобів, що супроводжується почуттям скутості ранком і розвитком деформації характерне для ревматоїдного артриту;

– ураження суглобів хребта з порушенням його рухливості типове для хвороби Бєхтєрєва;

– моноартрит – для туберкульозу, гонореї, травматичного артриту;

– моноартрит перших плюсневих пальців стоп зі стовщенням дистальних фаланг і змінами шкіри над ними характерний для подагри;

– гострі поліартрити з вираженим періартікулярним і внутрішньосуглобним набряком характерні для колагенозів (системний червоний вовчак, вузликовий періартериїт).

Клінічне значення має дослідження рухів в суглобах: активні – виконуються хворим самостійно згідно інструкції лікаря; пасивні – проводить сам лікар.

Одночасне порушення активних і пасивних рухів, обумовлене болем, свідчить про ураження самих суглобів (артрити, артрози).

Обмеження активних але збереження пасивних рухів може спостерігатися при порушенні іннервації і кровопостачанні суглобів, в ослаблених тяжких хворих з порушеннями свідомості.

 

Огляд окремих частин тіла.

Проведення загального огляду хворого дозволяє лікарю скласти загальне уявлення про тяжкість стану хворого, його психіку, статуру, властивості шкіри, лімфатичної, кісткової і м'язової систем. Продовжуючи далі загальний огляд, звертають увагу на окремі частини тіла, а саме голову, шию і кінцівки.

Голова (caput). При огляді голови звертають увагу на її розмір, форму, положення, рух; а також на очі, ніс, рот, язик, зуби, мигдалини. Зміни форми і розмірів голови мають значення для діагностики деяких захворювань:

Зміна розміру голови:

– збільшення голови (макроцефалія – macrocephalia) спостерігається при головній водянці (гідроцефалії – hydrocephlia);

– нерівномірне збільшення окремих частин голови (нижньої щелепи, скульних і надбрівних дуг) характерне для акромегалії;

– збільшення черепа може бути обумовлено стовщенням черепних кісток при деформуючому оститі, фібринозній остеодистрофії;

– зменшення розмірів голови (мікроцефалія – microcephalia) є симптомом дегенерації і сполучається з уродженою ідіотією.

Зміна форми голови:

– “квадратна голова” (лобові бугри, що виступають, в сполученні зі сплощеною потилицею і тім'ям) характерна для рахіту;

– “баштовий череп” (подовжене і високе чоло зі сплощеною потилицею) є ознакою уродженої патології (анемії Мінковського-Шоффара) (кол.мал.VII,1);

– обмежена зміна кісток черепа у вигляді локального розм'якшення, що супроводжується болем, характерна для мієломної хвороби.

Положення голови визначається станом хребта і нервової системи. Нерухомість голови зустрічається при спонділартрітах, спонділартрозах шийного відділу хребта, рідше при міозитах і міопатіях. Кривошия (нахил голови в один бік) характерна для вродженої патології та для однобічного міозиту. Закидання голови назад, обумовлене ригідністю м'язів потилиці, спостерігається при правці і менінгіті.

Порушення руху голови може бути при таких захворюваннях:

– тремтіння голови в осіб старечого віку (симптом тремтячого паралічу);

– погойдування голови синхронно діяльністі серця (з пульсовою хвилею голова відхиляється назад) – симптом Мюссе, спостерігається при аортальній недостатності;

– безладний рух голови (симптом хореї).

Очі. Дослідження очей доступно кожному лікарю і є необхідним в діагностичній практиці терапевта. Огляду підлягають: повіки, очне яблуко, роговиця, зіниці.

Повіки:

– набряклість і пігментація повік зустрічається при дерматоміозиті;

– набряклість і припухлість повік спостерігається при гломерулонефриті, трихінельозі, аліментарній дистрофії, базедовій хворобі, а також у деяких здорових осіб при перевтомі;

– темні повіки – при Аддісоновій хворобі і тиреотоксикозі, туберкульозі;

– набряклість нижніх повік (“мішки під очима”) спостерігається при гломерулонефриті, анемії, безсонні, нападоподібному кашлі;

– опущення повік (птоз, ptosis) спостерігається при геміпарезах, сифілісі, ботулізмі;

– однобічний птоз у сполученні з западінням очних яблук (енофтальм – enophthalmia), звуження зіниць (міоз – myosis) – синдром Клода-Бернара-Горнера – спостерігається при ураженні шийного відділу симпатичного стовбура;

– місцеве відкладення холестерину на повіках у вигляді жовтих цяток (ксантом) спостерігається при атеросклерозі, жовчнокам’яній хворобі, захворюваннях печінки.

Очне яблуко

1) витрішкуватість або екзофтальм (exophthalmia) – випинання очних яблук, розрізняють:

– двобічна витрішкуватість (базедова хвороба, короткозорість високого ступеня);

– однобічна витрішкуватість (пухлина головного мозку, ретробульбарні крововиливі, абсцеси, парез лицьового нерва);

2) енофтальм (enophthalmia) – западання очних яблук, буває:

– двобічним (мікседема, перитоніт, холера, агонія);

– однобічним (синдром Горнера);

3) оцінка тонусу очних яблук використовується для диференціальної діагностики діабетичної і гіпоглікемічної коми при цукровому діабеті: при діабетичній – різке зниження тонусу очних яблук; при гіпоглікемічній – тонус підвищений.

Ширина очних щілин обумовлена положенням очних яблук і станом повік:

а) звуження очних щілин може спостерігатися при гломерулонефриті, набряку Квінке, мікседемі, перитоніті;

б) розширення очних щілин – при базедовій хворобі, ретробульбарному абсцесі (однобічне).

в) асиметрія очних щілин може бути наслідком однобічного птозу, ено- або екзофтальму при відповідній патології..

Рухи очних яблук у нормі синхронні, довільно виконуються у всі напрямках (горизонтальному, вертикальному, круговому) і здійснюються злагодженою роботою 6 пар очних м'язів:

– верхні прямі м'язи (рух очних яблук догори і назовні з одночасним підніманням верхньої повіки);

– нижні прямі м'язи (рух вниз і досередини);

– латеральні прямі м'язи (рух назовні);

– медіальні прямі м'язи (рух досередини);

– верхні косі м'язи (рух досередини і убік);

– нижні косі м'язи (рух догори і убік).

Порушення функції однієї з пар очних м'язів, частіше в результаті парезу або паралічу, призводить до розвитку косоокості (strabismus) – відхилення зорової лінії одного ока від спільної точки фіксації.

Причинами косоокості можуть бути гострі інфекції (дифтерія), інтоксикації (ботулізм), отруєння свинцем; сифілітичне і туберкульозне ураження головного мозку і його оболонок, а також крововилив у мозок. Крім того, косоокість часто спостерігається у дітей дошкільного і молодшого шкільного віку, обумовлена неправильним зоровим режимом в період формування зорового апарата.

Іншим видом порушення руху очних яблук є ністагм (nystagmus, від грец. nystagmos – дрімота) – мимовільні ритмічні двофазні (швидкі і повільні) рухи очних яблук. Розрізняють ністагм вроджений (рецесивна ознака, зчеплена зі статтю) і набутий, обумовлений ураженням лабіринтового апарата і розвитком загальної м'язової слабості; спостерігається при розсіяному склерозі і у виснажених хворих.

Блиск очей часто можна спостерігати у хворих на лихоманку, при базедовій хворобі, збудженому стані. Тьмяність очей відзначається при аліментарній дистрофії та авітамінозі А.

Забарвлення кон’юнктиви і склер:

– блакитні склери можуть спостерігатися при уродженій патології;

– іктеричність склер – при жовтяниці;

– червоні «кролячі очі», обумовлені ураженням кон’юнктиви при висипному тифі;

– крововиливи в кон’юнктиву спостерігаються при цинзі, епілепсії, підгострому інфекційному ендокардиті;

– одиничні коричневі цятки на кон’юнктиві при Аддісоновій хворобі.

Роговиця в нормі прозора; в патології помутніння і рубці можуть зустрічатися при уродженому сифілісі, паренхіматозному кератиті, ліпоїдна дуга у людей літнього віку. Стареча дуга (arcus senilis) – білувато-сіре кільце в 1-2 мм шириною по колу роговиці – один з типових симтомів старіння.

Зіниці: оцінюється розмір, форма, пульсація, акомодація, реакція на світло.

Міоз (myosis) – звуження зіниць, обумовлене подразненням IV пари черепних нервів або парезом симпатичних нервів; спостерігається при геморагічному інсульті, уремії, внутрішньочерепних кровотечах, пухлинах і запальних процесах головного мозку, висипному тифі, спинній сухотці, хронічних отруєннях (нікотин, хлороформ), наркозі, у морфіністів “точкова зіниця”.

Мідріаз (midriasis) – розширення зіниць, обумовлене парезом IV пари черепних нервів і подразненням симпатичних нервів; спостерігається при коматозних станах (за винятком уремічної і апоплексичної ком); однобічний мідріаз при сифілісі, іноді при аневризмі аорти, анемії, гельмінтозах.

Анізокорія (anisocoria) – нерівномірне розширення зіниць; спостерігається при синдромі Горнера, сифілісі, мігрені.

Пульсація зіниць (pupillae pulsantе), що відбувається синхронно роботі серця – симптом Ландольфі, характерний для вираженої аортальної недостатності, іноді може супроводжувати патологічне дихання Чейн-Стокса.

Реакція зіниць на світло. Хворому на кілька секунд прикривають рукою очі і потім, віднявши руку, стежать за реакцією зіниці. Якщо при потраплянні світла в око зіниця звужується, то реакція зіниці на світло збережена, і навпаки. Реакція зіниць на світло використовується для діагностики ураження нервової системи: відсутність реакції зіниць на світло є ознакою сифілісу нервової системи, коматозних станів, отруєння морфієм, хлороформом, атропіном.

Реакція зіниць на акомодацію. Хворому пропонують фіксувати погляд на кінчик пальця, який по черзі наближають і віддаляють відносно його очей. При збереженій реакції на акомодацію при наближенні пальця зіниця звужується, а при видаленні розширюється. Відсутність реакції зіниці на акомодацію (параліч акомодації) спостерігається при отруєнні атропіном, деяких захворюваннях очей і головного мозку.

При спинній сухотці (нейросифіліс) характерна відсутність реакції на світло при збереженій реакції зіниці на акомодацію (симптом Арджил-Робертсона).

Ніс (nasus). При огляді носа можна одержати цінні діагностичні дані:

– загострений ніс – при перитоніті (обличчя Гіппократа);

– великий, товстий, “м'ясистий” ніс – початкова ознака акромегалії, рідше – мікседеми;

– сідлоподібний ніс (nasus selliformis), обумовлений деформацією зовнішнього носа, з наявністю западини в середній частині спинки в результаті недорозвинення або руйнування хрящів носа і носових кісток, спостерігається при травмах, гранулематозі Вегенера, і є ознакою третинного сифілісу; (кол.мал І,19)

– шишкоподібний ніс (rhinophyma) спостерігається при хронічному запаленні шкіри носа, щік з розвитком інфільтрації з червоними вузликами і телеангіоектазіями; спостерігається при шкірному туберкульозі, системному червоному вовчаку, лепрі;

– червоний ніс може бути ознакою зниженого тонусу шкірних судин, спостерігається при хронічному алкоголізмі і неврастенії;

– ціаноз кінчика носа (асrосуаnоsіs) при серцевій недостатності;

– герпетична висипка (herpes nasalis) спостерігається при грипі, пневмонії;

– носові кровотечі можуть спостерігатися при артеріальній гіпертензії, уремії, гострих лейкозах;

– участь крил носа в акті дихання – об'єктивна ознака вираженої задишки;

– розщеплення носа (наявність щілини по лінії спинки) „ніс дога” – уроджена аномалія розвитку.

Рот. При дослідженні рота звертають увагу на його положення, розміри, симетричність кутів, оцінюють форму губ, висипання, зміни на слизових оболонках ротової порожнини. Також оцінюють стан ясен, зубів, мигдалин, особливу увагу приділяють огляду язика, оцінюють запах з рота.

Ротова щілина в нормі обмежена губами, її кути симетричні, розміри відповідають відстані між зіницями.

Збільшення розмірів рота (макростомія – macrostomia) частіше спостерігається при уродженій патології, а зменшення (мікростомія – microstomia) може бути проявом як спадкової, так і набутої патології (“кисетний рот” при склеродермії і гіпопаратиреозі).(кол.мал.VII.5.)

Асиметрія кутів рота спостерігається при місцевих проявах (запальний процес), а також при парезах або паралічах лицьового і/або трійцевого нервів, інсульту (з однобічним згладжуванням носогубної складки)(кол.мал. І.7)

Постійно напіввідкритий рот і неможливість його повного закриття зустрічається при аденоїдному розростанні у дітей (внаслідок утрудненого носового дихання), парезі лицьового нерва, постійній задишці, акромегалії, хворобі Дауна, уродженому гіпотиреозі (внаслідок різкого збільшення язика). Навпаки, щільно стиснуті губи, судомно закритий рот спостерігається при хореї, правці, еклампсії, епілепсії, гострих отруєннях, сказі, істерії. ”Сардонічна посмішка” спостерігається при правці, гіпопаратиреозі і деяких психічних захворюваннях. (кол.мал. І.18,23)

Губи (labium). При огляді губ звертають увагу на їхні розміри, колір, висипання, рубці.

Збільшення губ може спостерігатися при місцевих запальних процесах, акромегалії, гіпотиреозі. Зміна кольору губ: акроціаноз (acrosyanosis) губ спостерігається при серцевій недостатності, гіперемія (почервоніння) – при запаленні, лихоманках, блідість – при онкологічних захворюваннях, анеміях.

Висипання на губах (herpes labialis) часто спостерігається при грипі, пневмонії. Наявність виразок (ulcus) і рубців (cicatrix) вказують на перенесений сифіліс або рак губ. Виразки в куточках рота (заїжі) спостерігаються при недостатності вітаміну В_2.

При уродженій патології може спостерігатися деформація губ: “заяча губа” (os leporinum s.labium fissum), “вовча паща”(кол.мал.І,22)

Порожнина рота. При огляді порожнини рота оцінюються: забарвлення слизової оболонки, наявність на ній висипки, виразок, рубців, а також будова піднебення (високе “готичне піднебення” і “вовча паща” при уродженій патології). (кол.мал. VII. 2, І.22)

Діагностичне значення змін слизової оболонки порожнини рота:

– жовтяниця (icterus) слизової порожнини рота характерна для патологічних жовтяниць, причому жовтяниця слизової м'якого піднебення з'являється раніш іктеричності склер і є ранньою ознакою вірусного гепатиту;

– блідість (pаllida) або гіперемія (rubra) слизової порожнини рота в сполученні з її припухлістю характерна для стоматитів різної етіології;

– плями Філатова-Копліка (енантема Філатова, enanthema Koplik), спочатку білуваті, а потім червоні цятки з блідно-синюватими крапками в центрі є елементом висипки на слизовій і ранньою ознакою кіру (до появи висипки на шкірі);

– окремі коричневі цятки на слизовій рота характерні для Аддісонової хвороби;

– бліді цятки і плівки характерні для молочниці в ослаблених дітей і старих;

– крововиливи, афти (aphthae) (дрібні ранки сіро-жовтого кольору з червоною облямівкою), висипання можна знайти при захворюваннях крові і геморагічних діатезах.

Ясна. Розпушеність, набрякання і легка кровотеча ясен характерні для цинги (з гіпо- і авітамінозом), рідше при ртутному стоматиті. При хронічному отруєнні свинцем по ходу вільного краю ясен з'являється сіра “свинцева” облямівка (облямівка Бертона); гноєвиділення з ясен спостерігається при піореї, цукровому діабеті.