Ефективності медикаментозного лікування

Електронні бази даних	MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL
Дати пошуку	Бази даних починаючи з січня 2008 року
Оновлення пошуку	Липень 2008 року
Дизай досліджень	РКВ
Популяція	Люди з діагнозом депресії за DSM, ICD або аналогічними критеріями, чия депресія не відповіла на лікування
Лікування	Будь-яка фармакотерапія або фізичні методи лікування

 

Крім того, були включені огляди доказів у розповідній формі з транскраніальної магнітної стимуляції (TMS) і стимуляції блукаючого нерва (СБН) (розділ 12.5).

Не було ніяких нових даних щодо збільшення літію, протисудомних засобів, піндололу або бензодіазепінів, але збільшення було частиною теми, яка була перероблена для оновлення настанови. Розділи з гострої фази у пацієнтів без відповіді і лікування резистентної депресії в попередній настанові в цій оновленій настанові стали ”наступним кроком лікування“, а деякі розділи були перероблені.

** зазначені вище стратегії були переглянуті, оскільки є достатньо доказів, щоб дійти висновку про ефективність та/або значне клінічне використання таких

_____________________________________________________________________

¹⁸² Цей розділ оновлює оцінкуі технологій NICE з ECT (тільки для депресії).

 

стратегій у Великобританії. Проте, є низка інших стратегій, використовуваних тоді, коли лікування першої лінії не було ефективним, для яких доказова база або дуже слабка, або клінічне застосування настільки низьке, що ГРН не включила їх в цей огляд. Приклади цих останніх стратегій включають застосування стимуляторів або антагоністів глюкокортикоїдів або в якості монотерапії, або для доповнення до антидепресантів.

Деталі доступної інформації про ці стратегії (наприклад, повідомлення про випадок, відкриті дослідження, думки експертів) можна знайти в іншому місці (Thase & Rush, 1997; Price et al., 2001; Bauer et al., 2002b). Ці документи також включають відомості про фармакологічні питання, пов'язані з цими стратегіями. Багато нових методів лікування на додаток до антидепресантів в даний час розробляються або знаходяться на експериментальному етапі випробування, що виходить за рамки даного огляду і деталі можна знайти в інших місцях (Tamminga et al., 2002).

MAOIs широко використовуються в лікуванні резистентної до лікування депресії протягом 4 десятиліть, але немає даних рандомізованих випробувань, на основі яких можна зробити рекомендації. Більшість інформації та досвіду стосується фенелзину. McGrath і колеги (1987b) лікували пацієнтів за перехресним дизайном лікування високими дозами фенелзину (максимум 90 мг), іміпраміну (максимум 300 мг) або плацебо і виявили, що з тих, хто не відповів на лікування лише 4 з 14 пацієнтів відповіли на перехресні трицикліки з 17 пацієнтами з 26, які відповіли на перехресні ІМАО Були деякі докази щодо найкращої відповіді резистентних до лікування пацієнтів з атиповими симптомами депресії, але Nolen і колеги (1988) показали, що не тільки пацієнти з атиповими симптомами депресії, але й пацієнти з депресією і меланхолією відповіли на ІМАО, зокрема на транілципрамін. Виявилося, що моклобемід не має того ж спектру ефективності в лікуванні резистентності, що і класичні ІМАО. Nolen і колеги (1994) переводили пацієнтів з резистентною депресією, яка стабілізувалася на транілципроміні, на моклобемід. Близько 60% пацієнтів показали погіршення, а третина – рецидив. **

 

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ депресії ”НАСТУПНОГО КРОКУ“, яка не адекватно відповіла на лікування

 

Збільшення дози

Вступ

Якщо депресія адекватно не відповідає на лікування, загальна стратегія лікування полягає в збільшенні дози антидепресанту в межах, зазначених в інструкції. Існує мало об'єктивних доказів, які підтверджують кращу відповідь при збільшенні дози (в межах доз, вказаних в інструкції) більшості антидепресантів, але це не виключає можливості позитивного ефекту у окремих пацієнтів. Будь-який позитивний ефект, ймовірно, буде принаймні частково залежати від індивідуальних відмінностей метаболізуючих печінкових ферментів.

Розглянуті дослідження¹⁸³

було виявлено дев'ять досліджень, які порівнювали препарати в різних дозах після відсутності відповіді на початкові дози (див. таблицю 103), одне з яких було знайдене в пошуках для оновлення настанови (WHITMYER2007), але тільки два включали групу лікування, яка залишилася на попередній дозі після відповідної спроби початкового лікування (резюме характеристик цих двох досліджень наведені в таблиці 104 з докладним описом дослідження в додатку 17с). Тільки в одному дослідженні (Licht2002), в якому застосовували дозу, зазначену в інструкції у всіх пацієнтів на початковому етапі, було достатньо часу для відповіді на цю дозу, а потім рандомізували пацієнтів на отримання цієї ж дози або на отримання більш високої дози.

 

Клінічні докази

Є докази того, що збільшення дози незначно поліпшує результати в порівнянні з продовженням поточної дози, хоча вони не є клінічно значущими. Проте, є кілька рандомізованих випробувань з цього питання (див. таблицю 105 щодо резюме профілю доказів). Повний профіль доказів і пов'язаних з ними графіків ”форест плот“ можна знайти в Додатку 16 і додатку 19с відповідно.

_________________________________________________________________________________

¹⁸³Тут і в інших місцях настанови кожне розглянуте для огляду дослідження надалі позначається ID, яке складається з прізвища першого автора і дати публікації (якщо дослідження в пресі або тільки представлене для публікації, то використовується тільки прізвище першого автора). ID дослідження у назві стосується досліджень, включених в попередню настанову, ID досліджень заголовними літерами, стосуються досліджень, знайдених і включених в дану оновлену настанову. Посилання на дослідження з попередньої настанови наведені в Додатку 18, а посилання на дослідження для оновлення наведені в Додатку 17с.

 

Клінічні резюме

Є мало об'єктивних доказів того, що підвищення дози покращує результати, хоча є дуже мало рандомізованих випробувань. Відомо, що існують генетично визначені відмінності в активності деяких печінкових ферментів, які беруть участь у метаболізмі антидепресантів. Швидкі або екстенсивні метаболізатори можуть потребувати більш високих доз. Поки не з’являться нові дані, доцільно розглянути питання про збільшення дози антидепресанту в межах, рекомендованих SPC, особливо там, де була часткова відповідь і побічні ефекти не є проблемою.

 

Таблиця 103 Дослідження (РКВ), що порівнюють різні дози антидепресантів у людей, депресія яких стійка до лікування

ID дослідження	Початкове лікування	Рандомізоване лікування Група 1	Рандомізоване лікування Група 2	Рандомізоване лікування Група 3	Коментар
Fava1994	Флуоксетин 20 мг 8 тижнів	Флуоксетин висока доза 40-60 мг	Флуоксетин + міансерін	Флуоксетин + літій	Немає групи з такою ж дозою
Fava2002	Флуоксетин 20 мг 8 тижнів	Флуоксетин висока доза 40-60 мг	Флуоксетин + дезипрамін	Флуоксетин + літій	Немає групи з такою ж дозою
Licht2002	Сертралін 50 мг 4 тижні, потім 100 мг 2 тижні	Сертралін та ж сама доза 100 мг	Сертралін висока доза 200 мг	Сертралін +міансерін	Дозволяє порівнянню
Benkert et al.,1997	Мапротилін 100 мг 3 тижні	Мапротилін та ж сама доза 100 мг	Мапротилін висока доза 150 мг	Н/д	Відкрита фаза занадто коротка
Benkert et al.,1997(2-	Пароксетин 20 мг 3 тижні	Пароксетин та ж сама доза 20 мг	Пароксетин висока доза 40 мг	Н/д	Відкрита фаза занадто коротка
Schweizer et al.,2001	Сертралін 50 мг 3 тижні,	Сертралін та ж сама доза 50 мг	Сертралін висока доза 150 мг	Н/д	Відкрита фаза занадто коротка
Dornseif et al.,1989	Флуоксетин 20 мг 3 тижні	Флуоксетин та ж сама доза 20 мг	Флуоксетин висока доза 60 мг	Н/д	Відкрита фаза занадто коротка і висока доза флуоксетину дуже висока
Schweizer 1990	Флуоксетин 20 мг 3 тижні	Флуоксетин та ж сама доза 20 мг	Флуоксетин висока доза 60 мг	Н/д	Відкрита фаза занадто коротка і висока доза флуоксетину дуже висока
WHITMYER2007	Дулоксетин 30 мг або 60 мг 6 тижнів	Дулоксетин 60 мг	Дулоксетин 120 мг	Н/д	Дозволяє порівнянню, хоча деяки учасники були на суб-терапевтичній дозі під час відкритої фази

Таблиця 104: Резюме характеристик включених досліджень щодо збільшення доз у пацієнтів, чия депресія адекватно не відповіла на лікування

 

Кількість випробувань(Всього учасників)	2 РКВ (540)
Коди досліджень	(1) Licht2002 (2) WHITMYER2007
Кількість/% жінок	(1) 34/? (2) 506/64
Середній вік	(1) Не дано (2) 43
Початкове лікування	(1) Сертралін 50 мг 4 тижні, потім 100 мг 2 тижні (2) Дулоксетин 30 мг або 60 мг 6 тижнів
Antidepressant	(1) Сертралін 100 мг (2) Дулоксетин 60 мг
Високодозовий антидепресант	(1) Sertraline 200 мг (2) Дулоксетин 120 mg
Заклади	(1)–(2) Амбулаторні
Тривалість початкового лікування	(1)–(2) 6 тижнів
Тривалість рандомізованого лікування	(1) 5 тижнів (2) 6 тижнів