Діагностика симптомів підпорогової депресії

Враховуючи те, наскільки часто мають місце легкі форми депресії, а також проблеми, пов'язані з визначенням "порогу" клінічного значення через відмінності діагностичних систем і відсутність будь-якого природного розриву виявлення критичного порога (Andrews et al., 2008), ця оновлена настанова розширила рамки, включивши розгляд "підпорогової" депресії, тобто не відповідає повним критеріям депресії / епізоду важкої депресії. Ще однією причиною є визнання того, що підпорогова депресія все більше спричиняє значну захворюваність та людські і економічні втрати і частіше зустрічається у людей з важкою депресією в анамнезі і є фактором ризику майбутньої важкої депресії (Rowe & Rapaport, 2006).

в сучасних діагностичних системах немає прийнятої класифікації підпорогової депресії, а легка депресія є найближчим до неї діагнозом за DSM-IV. потрібно принаймні два, але менше п'яти симптомів, одним з яких повинен бути пригнічений настрій або зменшення інтересу. за МКХ-10 до неї належить епізод депресії з чотирма симптомами і, враховуючи практичні труднощі і невизначеність щодо визначенні порогів важкості симптомів та інвалідізації, в повсякденній клінічній практиці немає природного розриву між незначною депресією і легкою депресією. проте, існує небезпека "медикалізації" дистресу, прийнявши незначну депресію за дискретний діагноз, що неминуче розширить поняття депресії. Для цієї оновленої настанови ГРН тому використовує термін "симптоми підпорогової депресії", щоб уникнути цієї проблеми, забезпечуючи при цьому спосіб опису цієї частини депресивного спектру.

Обидві класифікації, DSM-IV і МКХ-10, мають категорію дистимії, яка складається з депресивних симптомів, які є підпороговими для важкої депресії, але які є стійкими (за визначенням протягом більше 2 років). Проте, немає ніяких емпіричних доказів того, що дистимія відрізняється від симптомів підпорогової депресії, крім тривалості симптомів.

МКХ-10 включає категорію змішаної тривоги і депресії, яка є менш чітко виражена, ніж незначна депресія, і в значній мірі є діагнозом виключення у людей з тривогою і симптомами підпорогової депресії для певних розладів. Як і слід було очікувати, вона є гетерогенною категорією з відсутністю діагностичної стабільності з часом (Wittchen et al., 2001b; Barkov et al., 2004). З цієї причини її не було включено в цю настанову.

ТРИВАЛІСТЬ

Тривалість депресивного епізоду може значно відрізнятися у різних людей. Середня тривалість нелікованого депресивного епізоду становить від 6 до 8 місяців з поліпшенням в перші 3 місяці, а 80% одужують за 1 рік (Coryell et al., 1994). Існує доказ того, що пацієнти, які не звертаються за медичною допомогою з приводу депресії, можуть одужати швидше, ніж ті, хто шукають допомоги, але не отримують лікування (Posternak et al., 2006). Існують також деякі дані, що показують, що у людей, які не звертаються за допомогою, тривалість депресивного епізоду більш коротка (Posternak et al., 2006).

Традиційно мінімальна тривалість стійких симптомів важкої депресії становить 2 тижні,а при хронічній депресії (або дистимії) 2 роки. Ці визначення були прийняті у відсутності хороших доказів, оскільки є лише скромна емпірична база даних щодо мінімальної тривалості (наприклад, Angst & Merikangas, 2001), і жодних даних щодо "відсічення" між гострою і хронічною депресією. Як і тяжкість, тривалість краще розглядати як вимір із нижчою ймовірністю ремісії і більшим хронічним перебігом впродовж даного терміну (Van et al., 2008). Загальноприйнятні критерії, отже, краще розглядати в якості керівництва, а не граничних точок. Цілком імовірно, що така мінімальна тривалість, після якої терапія дає більше користі, ніж при спонтанному поліпшенні складає більше 2 тижнів (можливо, від 2 до 3 місяців, Posternak et al., 2006), але це ніколи не аналізували емпірично. На 2 році дійсно виявляється, що результат гірший, підтримуючи хронічний характер розладу, проте точка, в якій гостра переходить в хронічну форму, не зрозуміла, та й не може бути значущим питанням. Існує ряд доказів, що результат гірше приблизно через 1 рік (наприклад, Khan et al., 1991). Проте, схоже, мало, дає перегляд тривалості для настанови, оскільки визнається, що звичайне визначення є лише покажчиками для включення тривалості в відношенні результату і необхідність лікування.

 

ПЕРЕБІГ ДЕПРЕСІЇ

Модель впливу перебігу важкої депресії передбачає, що початок епізоду депресії складається з погіршення симптомів в континуумі, починаючи з депресивних симптомів, до важкої депресії. Фази поліпшення на лікуванні складаються з відповіді (значне поліпшення) до ремісії (відсутність депресивних симптомів), які, якщо стабільні впродовж 4 - 6 місяців, призводять до одужання (симптоматично), це означає, що епізод закінчився (Frank et al., 1991). Важливо відрізняти використання цього терміну одужання від останніх термінів, пов'язаних з якістю та сенсом життя, незважаючи на продовження симптомів. Після одужання наступний епізод депресії розглядається як повторний, щоб відрізнити його від рецидиву того ж епізоду. Немає єдиної думки щодо того, як довго повинен тривати період ремісії, щоб мати можливість оголосити про одужання; різні визначення в результаті призводять до різних визначень тривалості епізоду і часу до повного або підпорогового рецидиву депресії (Furukawa et al., 2008). Таким чином, на практиці може бути важко відрізнити між рецидивом і повторенням, особливо, коли люди мають слабкі залишкові симптоми. Дослідження спостереження людей з депресією показали, що, в цілому, чим довше тривають симптоми підпорогової депресії, тим депресія важча і існує різний індивідуальний тип, що включає від хронічної важкої депресії до незначного, але неповного поліпшення (часткова ремісія), до повної ремісії і одужання (Judd et al., 1998). DSM-IV визначає повну ремісію при повній відсутності симптомів протягом не менше 2 місяців. Щодо часткової ремісії, депресія більше не відповідає критеріям повної важкої депресії або немає істотних симптомів, але 2 місяці ще не пройшли. DSM-IV визначає поняття "з повним одужанням між епізодами", якщо повна ремісія досягається між двома останніми депресивними епізодами і ”без повного одужання між епізодами", якщо повна ремісія не досягнута. За DSM-IV окремі епізоди відрізняються відсутністю відповідності основним критеріям депресії впродовж 2 місяців, що, відрізняється від вимог МКХ-10 відсутності значних симптомів впродовж 2 місяців. тому існує деяка невизначеність щодо того, чи потрібно визначити окремі епізоди для визначення повної ремісії.

Проте кількість епізодів і ступінь полегшення симптомів мають важливі наслідки для розгляду перебігу депресивних розладів у окремих пацієнтів. Ризик подальших епізодів важкої депресії протягом певного періоду часу більший зі збільшенням кількості попередніх епізодів (Solomon et al., 2000; Kessing & Andersen, 2005), а також, якщо не було повної ремісії / симптоматичного одужання (Paykel et al., 1995; Kanai et al., 2003; Dombrovski et al., 2007). Якщо хтось має прояви незначних симптомів депресії, дуже важливо визначити, чи вони безпосередньо випливають на епізод важкої депресії.

 

ПІДТИПИ ДЕПРЕСІЇ

Різні профілі симптомів були описані і включені в системи класифікації. За DSM-IV важка депресія може бути без або з психозом (психотична депресія), і є специфікатори, які включають меланхолію, атипові ознаки, кататонію, депресію з сезонного характеру (сезонне афективний розлад) і післяпологові захворювання. МКХ-10 також має специфікатори для психотичних і соматичних симптомів, останні аналогічні меланхолії за DSM-IV. Проте, ці підтипи не утворюють окремих категорій (наприклад, Kendell, 1968; Angst et al., 2007), додають ще складність в діагностиці депресії. ГРН розсудила, що ці специфікатори найкраще розглядати у відповідних випадках після встановлення діагнозу депресивного розладу і вони тут детально не обговорюються. Деякі специфікатори, особливо психозу і сезонної депресії, мають потенціал наслідків лікування і розглядаються в оновленій настанові, в якій є докази.