Система класифікації депресії в оновленій настанові

Система класифікації депресії, прийнята для оновлення настанови, повинна відповідати низці критеріїв, а саме використання:

● системи, яка відображає не за категоріями багатоаспектний характер депресії

● системи, яка дозволяє найкращим чином використовувати наявні докази з ефективності та дієвості

● системи, яка може бути пристосована для практичного використання в медичних установах без потенційно шкідливого надмірного спрощення і спотворення

● термінів, які можуть бути легко зрозумілі і не відкриті для невірного тлумачення медичним персоналом і користувачами послуг

● системи, яка сприяла б розробці клінічних рекомендацій.

Ці критерії призвели до прийняття ГРН класифікаційної системи депресії за критеріями DSM-IV. При оцінці пацієнта важливо оцінити параметри для діагностики депресивного розладу – а) тяжкості (симптоматика і соціальне погіршення), б) тривалості, і в) перебігу як пов'язаних між собою, але окремих, факторів (див. нижче). Крім того, було визнано, що одного параметру тяжкості було недостатньо, щоб повністю охопити її багатоаспектний характер.

Як обговорювалося вище наступні симптоми депресії вимагають оцінки для визначення наявності важкої депресії. Симптоми повинні зберігатися достатньо важкими і стійкими, щоб розглядати діагноз важкої депресії. Принаймні один основний симптом потрібно мати; при помірній та важкій депресії очікуються обидва основні симптоми

Основні симптоми депресії

1) Пригнічений настрій більшу частину дня майже кожен день.

2) Помітне зниження інтересу або задоволення у всіх, або майже у всіх, активності впродовж дня, майже кожен день.

Соматичні симптоми

3) Значна втрата ваги без дотримання дієти або збільшення ваги (наприклад, зміна більше 5% маси тіла на місяць) або зменшення або збільшення апетиту майже кожен день.

4) Безсоння або підвищена сонливість майже щодня.

5) Психомоторне збудження або загальмованість майже щодня (помітне для інших, не просто суб'єктивні відчуття неспокою або загальмованості).

6) Втома або втрата енергії майже щодня.

Інші симптоми

7) Почуття марності або надмірної провини (які можуть бути маніакальними) майже щодня (а не тільки самобичування чи провина через хворобу).

8) Зниження здатності думати або концентруватися, або нерішучість майже щодня.

9) Повторні думки про смерть (не просто страх смерті), повторні суїцидальні думки без певного плану або спроба самогубства чи конкретний план скоєння самогубства.

Симптоми не за рахунок прямого фізіологічного впливу речовини (наприклад, препарату, неправильного застосування ліків) або загального стану (наприклад, гіпотиреоз) або за рахунок важкої втрати.

Існує доказ того, що лікарі відчувають труднощі щодо запам'ятовування дев'яти симптомів депресії за DSM-IV (Rapp & Davis, 1989; Krupinski & Tiller, 2001), що має важливі наслідки для застосування цих критеріїв. Крім того, існує необхідність діагностувати депресію у пацієнтів, чиї фізичні симптоми можуть пов'язуватися з захворюванням. Zimmerman і його колеги (2006) та Andrews і колеги (2008) показали, що в порівнянні з діагнозом, який повністю відповідає критеріям DSM-IV, існує висока відповідність (від 94 до 97%) і хороша чутливість (93%) і специфічність (від 95 до 98%) при зменшенні кількості симптомів (за винятком чотирьох соматичних симптомів), з яких використовуються три з решти п'яти симптомів.

Таким чином, можна використовувати скорочений список симптомів, спочатку запитати про два основні симптоми депресії:

● стійкий пригнічений настрій

● помітне зниження інтересу або задоволеності.

Потім, якщо є один або обидва симптом, запитайте про:

● почуття марності або провини

● порушення концентрації уваги

● повторювані думки про смерть або самогубство.

Три або більше симптомів вказують на дуже високу ймовірність депресії. Проте, це не відміняє необхідність перейти до оцінки соматичних симптомів для визначення тяжкості депресії, щоб далі бути в змозі оцінювати відповідь на лікування. Це обмежує корисність скорочення списку симптомів на практиці, і це може бути найбільш корисним, коли є змішані соматичні симптоми.

 

Важкість

Визнаючи, що тяжкість не є унітарним параметром, на практиці корисно судити про тяжкість, принаймні, за низкою симптомів, тяжкістю окремих симптомів і наявністю функціональних порушень. Це дозволяє класифікувати депресію за наступними групами важкості за критеріями DSM-IV, які слід розглядати як зразки недискретних категорій. У оновленій настанові термін "депресія" стосується серйозної депресії:

● симптоми підпорогової депресії: менше п'яти симптомів депресії

● легка депресія деякі, якщо такі є, симптоми на додаток до п'яти необхідних, щоб поставити діагноз і симптоми, які призводять лише до незначного функціонального погіршення

● помірна депресія: симптоми або функціональні порушення між "легкою" і "важкою"

● важка депресія: є більшість симптомів, а симптоми помітно впливають на функціонування; може бути з або без психотичних симптомів.

Тяжкість симптомів і ступінь функціональних порушень високо корелюють (наприклад, Zimmerman et al., 2008), але в окремих випадках це може бути не так і деякі пацієнти з легкими симптомами можуть мати значні функціональні порушення, в той час як у деяких людей з серйозними симптомами може, принаймні, на час зберігатися хороша функція, активність тощо.

 

Тривалість

Необхідно, щоб симптоми тривали стійко, принаймні, 2 тижні і, якщо вони зберігаються впродовж 2 і більше років, вони називаються хронічними у разі важкої депресії або дистимії у разі симптомів підпорогової депресії. Хоча певні значення можуть бути особливо корисними, достатніх емпіричних даних для зміни наступного не існує:

1) Гострий – відповідає одному з критеріїв важкості впродовж мінімум 2 тижнів і не більше 2 років.

2) Хронічний - відповідає одному з критеріїв важкості впродовж понад 2 років.

Враховуючи, що граничною точкою є 2 роки, найкраще на практиці розглядати конкретну тривалість і ступінь стійкості симптомів у людини в контексті важкості та перебігу захворювання.

 

Перебіг

В попередній настанові перебіг не розглядався як класифікаційне питання, але він має важливе значення в лікуванні, особливо щодо ймовірності рецидиву / повторення:

1) Кількість епізодів депресії за життя і інтервал між останніми епізодами: число коливається від одного /перший епізод до все більш частих рецидивів. Принаймні, 2 місяці повної або часткової ремісії необхідно, щоб відокремити епізоди.

2) Стадія епізоду: це стосується того, де людина перебуває в процесі депресії. Щодо епізоду, корисно визначити, чи депресія погіршується статичного або є поліпшення симптомів і чи симптоми підпорогової депресії можуть відображати часткову ремісію від попередньої важкої депресії.

Зазвичай класифікація відокремлює один епізод і два і більше епізодів (повторна депресія), незалежно від того, скільки часу пройшло між епізодами і скільки повторів відбулося. Проте, той, у кого було два епізоди, розділені десятиліттями, має різний клінічний перебіг порівняно з іншими, у кого було три епізоди протягом декількох років, тому знати про кількість епізодів і їх останній тип важливо. Існує невизначеність щодо тривалості та ступеня одужання, які важливо знати для відокремлення різних епізодів депресії і хвилеподібний перебіг одного епізоду. На практиці це менш важливо, ніж визначення ризику стійких симптомів важкої депресії і рецидиву / повторення.