Транскраніальна магнітна стимуляція

14.10.5.1 Дані свідчать про те, що немає жодних серйозних проблем з безпекою, пов'язаних з транскраніальною магнітною стимуляцією (ТМС) для важкої депресії. Існує невизначеність щодо клінічної ефективності процедури, що може залежати від більш високої інтенсивності, більшої частоти, двостороннього застосування і/або тривалості лікування, що було виявлено в даних, наявних на сьогоднішній день. ТМС, таким чином, слід виконувати тільки в наукових дослідженнях, спрямованих на дослідження цих факторів ²²⁹.

²²⁹ Ці рекомендації взяті з «Транскраніальна магнітна стимуляція для важкої депресії" (NICE IPG 242).

РЕКОМЕНДАЦІЇ ДОСЛІДЖЕННЯ

14.11.1.1 Послідовність лікування антидепресантами після недостатньої первинної відповіді

Якою є найкраща стратегія лікування для людей з депресією, які не мали достатньої відповіді на перше лікування SSRI після 6-8 тижнів адекватного лікування?

Чому це важливо?

Неадекватна відповідь на перший антидепресант є частою проблемою, але найкращий варіант послідовності лікування не можна вивести з наявних доказів. Існують свідчення того, що ймовірність можливої ​​відповіді зменшується з тривалістю депресії і числом невдалих спроб лікування, так що максимальна відповідь на ранній стадії може бути важливим чинником для кінцевого результату. Результати цього дослідження будуть поширені на велике число людей, які страждають депресією, і надаватимуть інформацію щодо вибору лікування.

Це питання слід вирішувати за допомогою рандомізованих контрольованих досліджень з метою порівняння впливу продовження одного антидепресанта (із збільшенням дози при необхідності) і переходу на інший SSRI або антидепресант іншого класу. Оцінка впливу збільшення частоти спостереження і моніторингу на поліпшення має бути включена в дизайн дослідження. Обрані результати повинні відображати оцінку покращення як спостерігача, так і пацієнта, і оцінку прийнятності лікування. Дослідження повинно бути достатньо великим, щоб визначити наявність або відсутність клінічно значущих ефектів, використовуючи тестування гіпотези, і повинні бути досліджені посередники та модератори відповіді.

14.11.1.2 Ефективність короткострокової психодинамічної психотерапії в порівнянні з когнітивно-поведінковою терапією та антидепресантами в лікуванні помірної та важкої депресії

При чітко визначеній помірній та тяжкій депресії, якою є ефективність короткострокової психодинамічної психотерапії в порівнянні з когнітивно-поведінковою терапією та антидепресантами?

Чому це важливо?

Психологічні методи лікування є важливим терапевтичним варіантом для людей з депресією. КПТ має кращу доказову базу щодо ефективності, але це є ефективним не для всіх. Наявність альтернатив, що випливають з інших теоретичних моделей, таким чином, є важливою. Психотерапія на основі психодинамічних принципів історично надавалася в NHS, але надання цих послуг є неоднорідним і хороша доказова база відсутня. Тому важливо встановити, чи є короткострокова психодинамічна психотерапія ефективною альтернативою КПТ і чи повинна вона бути забезпечена. Результати цього дослідження будуть мати важливі наслідки для надання психологічної допомоги в NHS.

На це питання слід відповісти, використовуючи рандомізоване контрольоване випробування, яке повідомляє про короткострокові та середньострокові результати (у тому числі економічну ефективність) протягом не менше 18 місяців. Особлива увага повинна бути приділена відтворюваності моделі лікування та навчанні і контролі осіб, які займаються наданням послуг з метою забезпечення того, щоб процедури були надійними та узагальненими. Обрані результати повинні відображати оцінку покращення як спостерігача, так і пацієнта, і оцінку прийнятності лікування. Дослідження повинно бути достатньо великим, щоб визначити наявність або відсутність клінічно значущих ефектів, використовуючи тестування гіпотези, і повинні бути досліджені посередники та модератори відповіді.

14.11.1.3 Економічна ефективність комбінованого лікування антидепресантами і когнітивно-поведінкової терапії в порівнянні з послідовним лікуванням помірної та важкої депресії

Якою є економічна ефективність комбінованого лікування антидепресантами і КПТ у порівнянні з КПТ після послідовного лікування і навпаки для помірної і важкої депресії?

Чому це важливо?

Існує достатня доказова база для високої ефективності комбінованого лікування антидепресантами і КПТ у порівнянні з кожним окремим видом лікування при помірній та важкій депресії. Однак практичність, прийнятність і економічна ефективність комбінованого лікування у порівнянні з послідовним підходом менш відомі. Відповідь на це питання має важливе практичне значення для надання послуг і наслідків для ресурсів охорони здоров'я.

На це питання слід відповісти, використовуючи рандомізоване контрольоване випробування, в якому люди з помірною та важкою депресією отримували або комбіноване лікування з самого початку, або один метод лікування з додаванням іншого методу, якщо є неадекватна реакція на початковій стадії лікування. Обрані результати повинні відображати оцінку гострих і середньострокові результатів протягом, принаймні, 6 місяців як спостерігача, так і пацієнта, і оцінку прийнятності та тягаря лікування. Дослідження повинно бути достатньо великим, щоб визначити наявність або відсутність клінічно значущих ефектів, використовуючи тестування гіпотези разом з економічними оцінками у сфері охорони здоров'я.

14.11.1.4 Ефективність світлової терапії в порівнянні з антидепресантами при легкій та помірній депресії з сезонним характером

Наскільки ефективною є світлова терапія в порівнянні з антидепресантами при легкій та помірній депресії з сезонним характером?

Чому це важливо?

Хоча статус сезонної депресії як окремого типу депресії не зовсім зрозумілий, опитування незмінно повідомляють про високу поширеність сезонних (переважно взимку) депресій у Великобританії. Це відображає значну ступінь захворюваності, в основному в зимові місяці, для людей з цим станом. Світлова терапія була запропонована в якості специфічного лікування зимової депресії, але були проведені тільки малі безрезультатні випробування, і тому не представляється можливим говорити про те, наскільки світлова терапія або антидепресанти ефективні в лікуванні. Роз'яснення з приводу того, чи, і в якій мірі, лікування ефективне, допоможе при прийнятті рішень, які повинні зробити люди з сезонною депресією і їх лікарі при лікуванні зимової депресії.

На це питання слід відповісти, використовуючи рандомізоване контрольоване випробування, в якому люди з легкою та помірною депресії з сезонним характером (сезонний афективний розлад) отримують світлову терапію або SSRI в частково плацебо-контрольованому дослідженні. Дози світла і SSRI повинні бути на прийнятних або запропонованих терапевтичних рівнях і повинна бути початкова стадія протягом декількох тижнів, протягом якої вводиться правдоподібне лікування плацебо, після чого відбувається рандомізація до одного з активних методів лікування. Обрані результати повинні відображати оцінку прійнятності лікування. Дослідження повинно бути достатньо великим, щоб визначити наявність або відсутність клінічно значущих ефектів, і повинні бути досліджені посередники та модератори відповіді.

14.11.1.5 Ефективність КПТ в порівнянні з антидепресантами і плацебо при лікуванні стійких симптомів підпорогової депресії.

Якою є ефективність КПТ в порівнянні з антидепресантами і плацебо при лікуванні стійких симптомів підпорогової депресії?

Чому це важливо?

Стійкі симптоми підпорогової депресії все частіше визнаються обставиною, що впливає на значну кількість людей і заподіює значні страждання, але найкращий спосіб лікування не відомий. Існують дослідження ефективності антидепресантів при дистимії (стійких симптомах підпорогової депресії, які тривають не менше 2 років), але не вистачає доказів для КПТ. Симптоми підпорогової депресії останніх часів почали поліпшуватися, але як довго лікарі повинні чекати, перш ніж пропонувати медикаментозне або психологічне лікування - не відомо. Ці рекомендації дослідження спрямовані на інформування про доступні варіанти лікування для цієї групи людей з симптомами підпорогової депресії, які зберігаються, незважаючи на втручання низької інтенсивності.

На це питання слід відповісти, використовуючи рандомізоване контрольоване випробування, яке повідомляє про короткострокові та середньострокові результати (у тому числі економічну ефективність) протягом не менше 6 місяців. Повинне бути використане ретельне визначення стійкості, що повинно включати в себе тривалість симптомів та розгляд причин невдачі втручань низької інтенсивності і не обов'язково має на увазі повну діагностику дистимії. Обрані результати повинні відображати оцінку покращення як спостерігача, так і пацієнта, і оцінку прийнятності лікування. Дослідження повинно бути достатньо великим, щоб визначити наявність або відсутність клінічно значущих ефектів, використовуючи тестування гіпотези, і повинні бути досліджені посередники та модератори відповіді.

14.11.1.6 Ефективність консультування в порівнянні з когнітивно-поведінковими втручаннями і лікуванням низької інтенсивності, що є звичним в лікуванні стійких симптомів підпорогової депресії і легкої депресії

При стійких симптомах підпорогової депресії і легкій депресії, якої є ефективність консультування в порівнянні з когнітивно-поведінковими втручаннями низької інтенсивності?

Чому це важливо?

Психологічні методи лікування є важливим терапевтичним варіантом для людей з підпороговими симптомами та помірною депресією. Когнітивні і поведінкові втручання низької інтенсивності мають кращі дані з ефективності, але дані обмежені і довгострокові результати є невизначеними, так само як і результати для консультування. Тому важливо встановити, чи є будь-який з цих заходів ефективною альтернативою лікування, яке може бути надане в NHS. Результати цього дослідження будуть мати важливі наслідки для надання психологічної допомоги в NHS.

На це питання слід відповісти, використовуючи рандомізоване контрольоване випробування, яке повідомляє про короткострокові та середньострокові результати (у тому числі економічну ефективність) протягом не менше 18 місяців. Особлива увага повинна бути приділена відтворюваності моделі лікування та навчанні і контролі осіб, які займаються наданням послуг з метою забезпечення того, щоб процедури були надійними та узагальненими. Обрані результати повинні відображати оцінку покращення як спостерігача, так і пацієнта, і оцінку прийнятності лікування. Дослідження повинно бути достатньо великим, щоб визначити наявність або відсутність клінічно значущих ефектів, використовуючи тестування гіпотези, і повинні бути досліджені посередники та модератори відповіді.

14.11.1.7 Ефективність поведінкової активації в порівнянні з КПТ і антидепресантами при лікуванні помірної та важкої депресії

При чітко визначеній помірній та тяжкій депресії, якою є ефективність поведінкової активації в порівнянні з КПТ та антидепресантами?

Чому це важливо?

Психологічні методи лікування є важливим терапевтичним варіантом для людей з депресією. Поведінкова активація є перспективним лікування, але не має суттєвої доказової база, яку має КПТ. Наявність альтернатив, що випливають з різних теоретичних моделей, є дуже важливою, тому що результати скромні, навіть з кращими підтримуваними методами лікування. Тому важливо встановити, чи є поведінкова активація ефективною альтернативою КПТ і чи повинна вона бути забезпечена. Результати цього дослідження будуть мати важливі наслідки для надання психологічної допомоги в NHS.

На це питання слід відповісти, використовуючи рандомізоване контрольоване випробування, яке повідомляє про короткострокові та середньострокові результати (у тому числі економічну ефективність) протягом не менше 18 місяців. Особлива увага повинна бути приділена відтворюваності моделі лікування та навчанні і контролі осіб, які займаються наданням послуг з метою забезпечення того, щоб процедури були надійними та узагальненими. Обрані результати повинні відображати оцінку покращення як спостерігача, так і пацієнта, і оцінку прийнятності лікування. Дослідження повинно бути достатньо великим, щоб визначити наявність або відсутність клінічно значущих ефектів, використовуючи тестування гіпотези, і повинні бути досліджені посередники та модератори відповіді.

14.11.1.8 Ефективність та економічна ефективність різних систем для організації допомоги людям з депресією

У людей з легкою, середньої або важкою депресією, яка система допомоги (ступенева допомога проти узгодженої допомоги) є клінічно більш ефективною і економічно ефективною в плані поліпшення результатів?

Чому це важливо?

Найкращі структури для надання ефективної допомоги при депресії мало вивчені. Модель ступеневої допомоги широко застосовується, але ефективність цієї моделі в порівнянні з узгодженою допомогою невизначена. Необхідні дані про відносні переваги цих двох підходів і диференціальні ефекти від тяжкості депресії. Результати цього дослідження будуть мати важливі наслідки для структури служб з лікування депресії в NHS.

На це питання слід відповісти, використовуючи рандомізоване контрольоване випробування, яке повідомляє про короткострокові та середньострокові результати (у тому числі економічну ефективність) протягом не менше 18 місяців. У моделі ступеневої допомоги більшості хворих спочатку буде запропоновано напівпрофесійні втручання низької інтенсивності, якщо немає суттєвих чинників ризику. У моделі узгодженої допомоги загальна оцінка психічного здоров'я буде визначати, які втручання повинен отримувати пацієнт. Повний спектр ефективних заходів (як психологічних, так і фармакологічних) повинен бути доступним в обох групах дослідження. Обрані результати повинні відображати оцінку покращення як спостерігача, так і пацієнта, і оцінку прийнятності лікування. Дослідження повинно бути достатньо великим, щоб визначити наявність або відсутність клінічно значущих ефектів, і повинні бути досліджені модератори відповіді (включаючи важкість депресії).

14.11.1.9 Ефективність та економічна ефективність КПТ, МОТ і антидепресантів в профілактиці рецидивів у пацієнтів з помірною та важкою рецидивуючою депресією

У людей з помірною та важкою рецидивуючою депресією, якою є відносна ефективність КПТ, МОТі антидепресантів в запобіганні рецидивів?

Чому це важливо?

Психологічні методи лікування є важливим терапевтичним варіантом для людей з депресією, але свідчення про запобігання рецидивам (особливо для психологічного втручання) обмежені. Всі ці методи лікування обіцяють скорочення рецидивів, але частота рецидивів залишається високою. Нові розробки в області типу і здійснення КПТ та МОТобіцяють скорочення рецидивів, але вони повинні бути перевірені у великих масштабах дослідження. Результати цього дослідження будуть мати важливі наслідки для надання психологічної допомоги в NHS.

На це питання слід відповісти, використовуючи рандомізоване контрольоване випробування, яке повідомляє про короткострокові та середньострокові результати (у тому числі економічну ефективність) протягом не менше 24 місяців. Особлива увага повинна бути приділена розробці та оцінці КПТ, IPT і медикаментозного втручання, спеціально розроблених для запобігання рецидивам, в тому числі характеру і тривалості втручання. Обрані результати повинні відображати оцінку покращення як спостерігача, так і пацієнта, і оцінку прийнятності лікування. Дослідження повинно бути достатньо великим, щоб визначити наявність або відсутність клінічно значущих ефектів, використовуючи тестування гіпотези, і повинні бути досліджені посередники (включаючи направлення втручання) та модератори відповіді (включаючи важкість депресії).

14.11.1.10 Ефективність підтримуючої ЕШТ для профілактики рецидивів у людей з важкою і рецидивуючою депресією, які не реагують на фармакологічні або психологічні втручання

Чи є підтримуюча ЕШТ ефективною для профілактики рецидивів у людей з важкою і рецидивуючою депресією, які не реагують на фармакологічні або психологічні втручання?

Чому це важливо?

Невелика кількість людей не отримують жодну істотну вигоду від фармакологічних або психологічних втручань, але реагують на ЕШТ. Тим не менш, багато хто з цих людей мають рецидиви і потребують повторного лікуванні ЕШТ. Це призводить до значних страждань і також це дорого, тому що ЕШТ часто вимагає стаціонарного лікування. Невелика кількість досліджень показує можливі вигоди від підтримуючої ЕШТ, але вона мало використовується в NHS. Результати аудиту і клінічні випробування повинні надати інформацію про характеристики пацієнта, результати, доцільність і прийнятність у зв'язку з використанням підтримуючої ЕШТ і, можливо, забезпечувати більш широке її використання в NHS. Таким чином, результати можуть мати важливе значення для забезпечення проведення ЕШТ в NHS.

Це питання слід вирішувати в рамках першого національного аудиту для збору даних всіх людей, які отримують підтримуючу ЕШТ. Характеристики людей, які, ймовірно, будуть розглядатися для підтримуючої ЕШТ, роблять рандомізоване контрольоване дослідження неможливим, але клінічні випробування з використанням альтернативних методів (наприклад, дзеркального або ретельно охарактеризованого нерандомізованого дослідження) повинні здійснюватися залежно від результатів аудиту.

Число людей, що одержують підтримуючу ЕШТ, незначне, і тому значна невизначеність оточує її використання, довгострокову ефективність і прийнятність і можливі побічні ефекти, які включають когнітивні порушення. Результати, обрані для аудиту та клінічного дослідження, повинні відображати оцінку покращення як спостерігача, так і пацієнта, вплив на когнітивні функції і оцінку прийнятності ЕШТ в якості підтримуючої терапії.

 

15. Додаток 1: