Медикаментозне лікування депресії з психотичними симптомами

Наступні розділи з медикаментозного лікування депресії з психотичними симптомами, відмічені зірочками (**_**), взяті з попередньої настанови, не були оновлені, крім лише стилістично та з невеликими уточненнями.

 

Вступ

** Важка депресія з психотичними симптомами є порушенням зі значною захворюваністю і смертністю. В епідеміологічному дослідженні (Johnson et al., 1991) 14,7% пацієнтів, які відповідали критеріям важкої депресії, в анамнезі мали психотичні симптоми. Поширеність її вища серед пацієнтів похилого віку. Розлади часто не діагностуються точно, оскільки психоз може бути слабким, переривчастим або прихованим. Триває дискусія щодо того, чи депресія з психотичними симптомами є чітким синдромом, чи представляє собою більш тяжку форму депресії. Докази свідчать про те, що тяжкість сама по собі не відповідає за різницю в симптомах, біологічних особливостях та відповіді на лікування (Rothschild, 2003). Систематичне дослідження важкої депресії з психотичними симптомами обмежувалося тим, що в DSM- IV розлад не існує як окремий діагностичний підтип, а також через труднощі з залученням таких хворих у дослідження. В результаті є лише декілька контрольованих досліджень з невідкладного лікування психотичної депресії і немає жодного дослідження з довготривалої підтримуючої терапії. Існує низка доказів, що пацієнти з важкою депресією з психотичними симптомами зазнають більш частих рецидивів, ніж пацієнти з непсихотичною депресією; проте, не всі дослідження узгоджені (див. Rothschild, 2003). Пацієнти з важкою депресією з психотичними симптомами демонструють більш важкі психомоторні порушення частіше, ніж пацієнти без психозу.

 

11.4.2 Розглянуті для огляду дослідження ^163,164

Двадцять досліджень були знайдені під час пошуку в електронних базах даних, шість з яких відповідали критеріям включення, визначених ГРН (Anton1990, Bellini1994, Mulsant2001, Spiker1985, Zanardi1996, Zanardi2000) і 14 з яких не відповідали, головним чином через те, що у багатьох учасників був діагноз біполярної депресії і, отже, вони не підпадали під критерії включення, визначені ГРН.

Чотири дослідження (Anton1990, Bellini1994, Mulsant2001, Spiker1985) вивчали посилення антидепресанту антипсихотичними засобами і два (Zanardi1996, Zanardi2000) порівнювали один антидепресант з іншим. були можливі наступні порівняння:

● амітріптілін плюс перфеназін в порівнянні з амоксапіном

● нортриптилін плюс перфеназін в порівнянні з нортриптиліном плюс плацебо

● амітріптілін плюс перфеназін в порівнянні з амітриптиліном

 

¹⁶³ Докладна інформація про пошук наведена в Додатку 8. Інформація по кожному дослідженню разом з оцінками методологічної якості наведені в Додатку 17с, який також містить список виключених досліджень із зазначенням причин виключення.

¹⁶⁴ Код дослідження з великої літери кожне слово відноситься до досліджень, включених в попередню настанову. Посилання на ці настанови наведені в Додатку 18.

 

● дезипрамін плюс галоперидол у порівнянні з дезипраміном плюс плацебо ¹⁶⁵

● флувоксамін плюс галоперидол у порівнянні з флувоксаміном плюс плацебо 166

● пароксетин у порівнянні з сертраліном

● флувоксамін у порівнянні з венлафаксином.

У порівняннях, які включали додавання антипсихотичних засобів, дані про ефективність були доступні з 103 учасників і дані про переносимість у 87 учасників. У порівняннях, які порівнювали окремі антидепресанти, дані про ефективність і про переносимість були наявні у 60 учасників. Всі включені дослідження були опубліковані в період між 1985 і 2001 роками і тривали від 4 днів до 16 тижнів (в середньому = 7,17 тижня).

Всі дослідження включали стаціонарних хворих; в одному дослідженні всі пацієнти були віком принаймні 50 років (середній вік = 71 років) (Mulsant2001). Учасники мали діагноз важкого депресивного розладу з психотичними ознаками. У двох дослідженнях (Anton1990, Zanardi2000) до 25% (допустима межа критеріїв включення, встановлена ГРН, становить 15%) учасники мали діагноз біполярного розладу. Було проведено два типи аналізів: з і без урахування цих двох досліджень. Не існувало ніякої різниці в результатах, тому положення аналізу без урахування цих досліджень представлені нижче.

11.4.3 Заява про докази ¹⁶⁷

Вплив лікування на ефективність

Існує низка доказів з наявності клінічно значущої різниці на користь сертраліну порівняно з пароксетином щодо збільшення ймовірності досягнення ремісії за HRSD у пацієнтів з психотичною депресією (K = 1, N = 32; ВР = 2,83, 95% ДІ, від 1,28 до 6,25).

Існує недостатньо доказів щодо будь-яких оцінок ефективності, щоб визначити, чи є клінічно значуща різниця між ТЦА плюс антипсихотичні засоби і амоксапіном або ТЦА у пацієнтів з психотичною депресією.

______________________________________________________________________

¹⁶⁵ Чотирьох-групове дослідження (Белліні).

¹⁶⁶ Там же

¹⁶⁷ Діаграми наведені в Додатку 19c.

 

Прийнятність і переносимість лікування

Існує недостатньо даних, щоб визначити, чи є клінічно значущі відмінності у прийнятності лікування між:

● додаванням пер феназину до ТЦА і трициклічної монотерапії

● пароксетином і сертраліном.

 

Клінічне резюме

Немає переконливих доказів високої якості з медикаментозного лікування психотичної депресії. Проте, існують практичні проблеми в залученні достатньої кількості пацієнтів з психотичною депресією і, отже, лікарі-практики можливо побажають розглянути більш низькі рівні доказів. **

 

Рекомендація

11.4.5.1 У пацієнтів з депресією з психотичними симптомами, розгляньте додавання до поточного плану лікування антипсихотичних препаратів (хоча оптимальна доза та тривалість лікування невідомі) ¹⁶⁸.