Комбінація одного антидепресанта з іншим

Вступ

** Поєднання антидепресантів різного механізму дії все частіше використовується в клінічній практиці. Комбінації серотонінергічних і норадренергічних препаратів можуть призвести до "подвійної дії", в той час як від комбінації серотонінергічних препаратів різних механізмів дії можна очікувати збільшення серотонінергічної нейропередачі більше, ніж від будь-якого з цих препаратів в якості монотерапії.

Оскільки ефективність цих комбінацій може бути додатковою (це не доведено для більшості комбінацій), те ж саме стосується і токсичності. Потрібно розглянути як фармакокінетичні, так і фармацевтичні взаємодії. Флуоксетин, флувоксамін і пароксетин можуть істотно і непередбачувано збільшувати рівні TЦA в сироватці крові, що підвищує ризик розвитку побічних ефектів (Taylor, 1995). Комбінації серотонінергічних антидепресантів підвищують ризик розвитку серотонінового синдрому, який може бути фатальним. Особливостями є сплутаність свідомості, марення, тремтіння, пітливість, зміни кров'яного тиску і міоклонус. **

 

Розглянуті дослідження¹⁸⁶

Нових досліджень комбінації з іншим антидепресантом не було знайдено після неадекватної відповіді на перший препарат, але оскільки ці дані могли бути проаналізовані разом, дослідження представлені в стилі оновлення в цьому розділі. Є дані стосовно низки стратегій, включаючи додавання міансерину, дезипраміну (немає у Великобританії), міртазапіну, моклобеміду і атомоксетину до антидепресанта. Резюме характеристик включених досліджень представлені в таблиці 109 з усіма подробицями в додатку 17с, який також включає деталі про виключені дослідження.

_____________________________________________________________________

¹⁸⁶ ID досліджень у назві випадку стосується досліджень, включених у попередню настанову. Посилання на ці дослідження наведені в Додатку 18.

 

Таблиця 109: Резюме характеристик включених досліджень поєднання антидепресантів у пацієнтів, чия депресія належним чином не відповіла на лікування

 

	Комбінація з другим антидепресантом
Кількість досліджень (всього учасників)	7 РКВ (518)
IDs досліджень	(1) Carpenter2002 (2) Fava1994 (3) Fava2002 (4) Ferreri2001 (5) Licht2002 (6) Maes1999 (7) Tanghe1997
Кількість /% жінок	(1) 26/62 (2) 41/не відомо (3) 101/ не відомо 4) 104 (не відомо) (5) 295 (не відомо) (6) 34/? (7) 59/?
Середній вік	(1) 46 (2) 39 (3)–(6) Немає даних (7) 43
Додатковий препарат	(1) Міртазапін 15 мг (30 мг у трьох пацієнтів) (2) Дезипрамін (доза не відома) (3) Дезипрамін (доза не відома) (4) Міансерін 60 мг (5)–(6) Міансерін 30 мг (7) Моклобемід 200–600 мгg
Антидепресант	(1) SSRIs, венлафаксин або бупропіон (2)–(4) Флуоксетин 20 мг (5) Сертралін 100 мг (6) Флуоксетин 20 мг (7) Амітриптилін до 280 мг
Заклад	(1)–(3) Амбулаторні (4) Стаціонарні/амбулаторні (5) Амбулаторні (6)–(7) Стаціонарні
Тривалість лікування	(1)–(3) 4 тижні (4) 6 тижнів (5)–(6) 5 тижнів (7) 4 тижні

 

Клінічні докази

Докази з важливих результатів і загальна якість доказів представлені в таблиці 110. Повний профіль та пов'язані з ними графіки ”форест плот“ є в Додатку 16, і додатку 19с відповідно.

Результати показали, що комбіноване лікування, як правило, полегшує симптоми депресії краще, ніж продовження лікування одним антидепресантом в "стандартній" дозі. Проте, ці дані не досить сильні, і учасники, які застосовували комбіновану терапію, повідомляли про більше побічних ефектів, ніж ті, хто приймав один антидепресант.

У змішаній популяції пацієнтів є деякі докази того, що комбінація одного антидепресанта з іншим призводить до кращих результатів щодо відповіді, ремісії і середніх балів в кінцевій точці порівняно з одним антидепресантом в "стандартній" дозі. Існує недостатньо доказів, щоб визначити, чи це той випадок, коли порівнюється з одним антидепресантом в високій дозі.

Оскільки більшість досліджень використовували міансерін як другий антидепресант, аналізи зважувалися відносно цього препарату. Важливо відзначити, що немає РКВ комбінації TЦA і незворотних ІМАО або будь-якого з венлафаксину, міртазапіну і ребоксетіну.

 

Клінічні резюме

Існує низка доказів, що комбінація антидепресантів асоціюється з більш високим тягарем побічних ефектів, ніж одного антидепресанта в стандартній або високій дозі, але немає достатніх доказів, щоб прокоментувати кількість пацієнтів, які достроково припинили лікування.

Таблиця 110 Резюме профілю доказів з поєднання антидепресантів проти антидепресанта з/без плацебо

	SSRI +міансерін	Флуоксетин+ дезипрамін проти високих доз флуоксетину	Антидепресант+ міртазапін	Амітриптилін + моноклобемід
Середні бали депресії в кінцевій точці	SMD –0,46 (-1,07 до 0,15)	SMD 0,67 (0,05 до 1,28)	SMD –0,83 (-1,64 до –0,01)	SMD -0,63 (–1,28 до 0,01)
Якість	Низька	Низька	Помірна	Помірна
Кількість досліджень/учасників	K= 3; n=288	K= 2; n=96	K=1; n= 26	K=1; n= 39
Номер графіка ”форест плот“	Pharm next-step 07.03	Pharm next-step 07.03	Pharm next-step 07.03	Pharm next-step 07.03
Немає відповіді	ВР 0,71 (0,44 до 1,17) 34,8% проти 43,6%)	Не повідомляється	ВР 0,45 (0,2 до 1,03) 36,4% проти 80%)	Не повідомляється
Якість	Низька	–	Помірна	–
Кількість досліджень/учасників	K= 3; n=290	–	K=1; n= 26
Номер графіка ”форест плот“	Pharm next-step 07.01	–	Pharm next-step 07.01	–
Немає ремісії	ВР 0,81 (0,62 до 1,04) (56,2% проти 43,6%)	ВР 1,32 (0,96 до 1,81) (71,7% проти 54,2%)	ВР 0,63 (0,35 до 1,12) 54,5% проти 86,7%)	Не повідомляється
Якість	Низька	Помірна	Помірна	–
Кількість досліджень/учасників	K= 2; n=267	K= 2; n=96	K= 1; n=26	–
Номер графіка ”форест плот“	Pharm next-step 07.02	Pharm next-step 07.02	Pharm next-step 07.02	–
Дострокове припинення лікування	ВР 1,44 (0,81 до 2,58) (17,7% проти 12,4%)	ВР 1,71 (0,61 до 4,83) (17,4% проти 10,4%)	ВР 0,68 (0,07 до 6,61) (9,1% проти 13,3%)	Не повідомляється
Якість	Низька	Низька	Низька	–
Кількість досліджень/учасників	K= 2; n=267	K= 2; n=96	K= 1; n=26	–
Номер графіка ”форест плот“	Pharm next-step 07.05	Pharm next-step 07.05	Pharm next-step 07.05	–
Дострокове припинення лікування через побічні ефекти	ВР 1,52 (0,58 до 3, 96) (6,9% проти 4,4%)	Не повідомляється	Не повідомляється	Не повідомляється
Якість	Низька	–	–	–
Кількість досліджень/учасників	K= 2; n=167	–	–	–
Номер графіка ”форест плот“	Pharm next-step 07.06	–	–	–