Аналіз даних і представлення результатів

був проведений детермінований аналіз, в якому дані аналізуються оцінки в певних точках, результати представлені у вигляді середніх загальних витрат і РЖСЯ, пов'язаних з кожним варіантом лікування. Відносна ефективність витрат між альтернативними варіантами лікування оцінюється за допомогою додаткового аналізу: всі варіанти упорядковані спочатку від найбільш до найменш ефективних, будь-які варіанти, які коштують дорожче, ніж варіанти, які вище в рейтингу, домінують (оскільки вони також є менш ефективними) і виключені з подальшого аналізу. Згодом ICERs розраховуються для всіх пар послідовних варіантів, починаючи від найбільш до найменш ефективних ICERs виражають додаткові витрати на додаткову одиницю користі, пов'язані з одним варіантом лікування порівняно з іншим. Оцінка такого співвідношення дозволяє розглядати чи додаткова користь варта додаткових витрат при виборі одного варіанта лікування порівняно з іншим. Якщо ICER для даного варіанту вище, ніж ICER для попереднього втручання в рейтингу, то ця стратегія також виключається з подальшого аналізу на основі розширеного домінування. Після виключаючення випадків домінування і розширеного домінування, ICERs перераховуються. Варіант лікування з найвищим ICER нижче порогу ефективності витрат є найбільш економічно ефективним варіантом.

 

Результати

 

Міртазапін виявився найбільш економічно ефективним варіантом серед оцінюваних для лікування помірної та важкої депресії з найбільшою кількість РЖСЯ і найнижчих витрат серед усіх оцінюваних препаратів (домінуючий варіант). Повні результати детермінованого аналізу як для помірної, так і важкої депресії представлені в таблиці 89, де антидепресанти були включені від найбільш до найменш ефективних з точки зору кількості отриманих РЖСЯ.

Таблиця 89: Середня вартість і РЖСЯ, пов’язані з кожним антдепресантом за оцінками пацієнта з депресією

 

Антидепресант	РЖСЯ в середньому на пацієнта	Середня вартість на пацієнта
	ПОМІРНА ДЕПРЕСІЯ	ВАЖКА ДЕПРЕСІЯ	ПОМІРНА ДЕПРЕСІЯ	ВАЖКА ДЕПРЕСІЯ
Міртазапін	0.620	0.468	£1459	£1781
Есциталопрам	0.616	0.463	£1597	£1918
Венлафаксин	0.615	0.462	£1781	£2,102
Серталін	0.612	0.458	£1478	£1798
Циталопрам	0.602	0.446	£1522	£1840
Пароксетин	0.598	0.441	£1590	£1908
Дулксетин	0.596	0.439	£1831	£2,148
Флувоксамін	0.596	0.438	£1629	£1946
Флуоксетин	0.595	0.438	£1561	£1878
Ребоксетин	0.567	0.403	£1867	£2,177

 

Якщо міртазапін не є відповідним варіантом лікування пацієнтів з помірною або важкою депресією, наступним варіантом буде есциталопрам або сертралін, оскільки есциталопрам переважає венлафаксин, а сертралін переважає інші антидепресанти. ICERs есциталопраму в порівнянні з сертраліном становить £ 32987 за QALY для помірної депресії і £ 27172 за QALY для важкої депресії. Обидва ICERs вище поточного порогу рентабельності £ 20,000 за QALY, рекомендованого NICE (NICE, 2008b). Проте, грунтуючись на результатах детермінованого аналізу, для пацієнтів з помірною або важкою депресією, сертралін є другим найбільш економічно ефективним варіантом після міртазапіну, а есциталопрам є третім найбільш економічно ефективним варіантом. Повторюючи цей процес поетапно та виключаючи з кожного нового аналізу додаткові витрати, всі варіанти, які виявилися економічно ефективними в попередньому аналізі, можна ранжувати всі антидепресанти за економічною ефективністю.

Рейтинг антидепресантів за РЖСЯ в Таблиця 89 був ідентичним як для помірної, так і для важкої депресії. Ребоксетін посів останнє місце в обох випадках з найменшою кількістю РЖСЯ і найвищою вартістю. В цілому, рейтинг антидепресантів щодо економічної ефективності аналогічний рейтингу антидепресантів щодо ефективності на основі співвідношення шансів (СШ) флуоксетину в порівнянні з кожним антидепресантом за даними Cipriani і колег (2009). У їхньому аналізі за міртазапіном йде есциталопрам, венлафаксин, сертралін і циталопрам, які були визнані як п'ять найкращих антидепресантів щодо ефективності (СШ вимірюється порівняно з флуоксетином), а результати були статистично значущими для перших чотирьох з них. В економічному аналізі міртазапін, а потім сертралін, есциталопрам, циталопрам та венлафаксин були визначені як п'ять найкращих антидепресантів щодо економічної ефективності для лікування помірної і важкої депресії. Есциталопрам і венлафаксин трохи охоплюються рейтингом економічної ефективності, оскільки есциталопрам залишається захищеним патентом, а венлафаксин лише недавно став доступним в генеричній формі і його ціна залишається високою (хоча може очікуватися значне зниження). Три інших антидепресанти доступні в генеричній формі і, отже, набагато дешевші. Таблиця 90 представляє рейтинг кожного антидепресанту щодо ефективності та вартості.

Аналіз чутливості був проведений для вивчення невизначеності щодо СШ ефективності та прийнятності за оцінками в мережевому мета-аналізі за допомогою верхньої та нижньої межі 95% ДІ. Аналіз показав, що всі результати були стійкими з міртазапіном, який залишився домінуючим варіантом при помірній і важкій депресії.

 

Обговорення – обмеження

Враховуючи обмеження в часі, попередній економічний аналіз був проведений на основі результатів мережевого мета-аналізу Cipriani і колег (2009). Модель, використана для порівняння економічної ефективності комбінованої терапії і антидепресантів, була адаптована для цього аналізу. Мережевий мета-аналіз досліджував 12 антидепресантів нового покоління, два з яких (бупропіон і мілнаціпран) були виключені з економічного аналізу в даній настанові. У дослідженні не аналізуються антидепресанти ТЦА і ІМАО, що є обмеженням з точки зору комплексності економічного аналізу, представленого тут. Дослідження оцінювало ефективність щодо відповіді і прийнятність щодо відсіву через гостру депресію (8 тижнів). Як визнають Cipriani і колеги (2009), інші важливі результати, такі як побічні ефекти, токсичність, припинення симптомів і соціальне функціонування в мета-аналізі не досліджувалися. Інші можливі обмеження дослідження були висвітлені в клінічному огляді в розділі 10.11. Більш докладний економічний аналіз міг би розглянути витрати і результати протягом більш тривалого періоду часу, розглянути питання послідовності ліків або переведення на інші засоби (для пацієнтів, які припинили початкове лікування антидепресантами) і більш докладно розглянути (в оцінці QALY) побічні ефекти різних антидепресантів, а також вплив на смертність (через побічні ефекти або підвищений ризик самогубства).

Таблиця 90: Рейтинг антидепресантів за ефективністю і вартістю

 

Ефективність (відповідь)*	Ефективність витратs
Помірна депресія	ВАЖКА депресія
(1) Міртазапін	(1) Міртазапін	(1) Міртазапін
(2) Есциталопрам	(2) Серталін	(2) Серталін
(3) Венлафаксин	(3 Есциталопрам	(3) Есциталопрам
(4) Серталін	(4) Циталопрам	(4) Циталопрам
(5) Циталопрам	(5) Венлафаксин	(5) Венлафаксин
(6) Пароксетин	(6) Пароксетин	(6) Пароксетин
(7) Флуоксетин	(7) Флуоксетин	(7) Флуоксетин
(8) Дулксетин	(8) Флувоксамін	(8) Дулксетин
(9) Флувоксамін	(9) Дулксетин	(9) Флувоксамін
(10) Ребоксетин	(10) Ребоксетин	(10) Ребоксетин

* Адаптовано з Cipriani et al. (2009); рейтинг за СШ проти флуоксетину як складової порівняння

 

Економічний аналіз не розглядає можливість переходу на антидепресанти другої лінії для пацієнтів, які припиняють антидепресант першої лінії, що є ще одним можливим обмеженням. У клінічній практиці, якщо пацієнт припиняє початковий антидепресант через побічні ефекти або інші фактори, майже напевно пропонується інший антидепресант другої лінії. Аналізуються інші питання ппов'язані з поточною і майбутньою вартістю антидепресантів. Венлафаксин недавно став доступним генеричній формі, і, хоча поточна ціна, вказана в тарифах ліків NHS (NHS, Business Services Authorit, 2009), залишається високою, передбачається, що ця ціна буде падати і далі до рівнів цін на засоби не захищені патентом. Крім того, передбачається, що есциталопрам найближчим часом буде доступний в генеричній формі. Оскільки ціни на антидепресанти в генеричній формі, швидше за все, будуть нижчі, в майбутньому, відносна ефективність витрат на них у порівнянні з іншими антидепресантами, швидше за все, буде поліпшуватися.

Ще одним важливим обмеженням цієї економічної моделі є недостатнє вивчення невизначеності результатів з точки зору прогнозу клінічної ефективності та прийнятності використовуваних даних. Враховуючи значну невизначеність навколо деяких з вхідних параметрів, використовуваних в моделі, і основні припущення, що лежать за ними, потрібен всебічний детермінований аналіз чутливості. В ідеалі, порібен імовірнісний аналіз чутливості, який демонструє невизначеності між усіма різними параметрами, використовуваними в моделі. Проте, це вимагало б повного доступу до результатів (наступні оцінки кожної ітерації) мережевого мета-аналізу Cipriani і колег (2009).

 

Висновки

 

Результати цього попереднього економічного аналізу свідчать, що міртазапін може бути більш економічно ефективним, ніж інші антидепресанти в лікуванні помірної і важкої депресії і підтримують висновки Cipriani і колег (2009) щодо клінічної переваги міртазапіну. Проте, ці економічні результати можуть стати предметом значної невизначеності у зв’язку з обмеженнями поточної моделі і відсутністю включення даних про відносні побічні ефекти препаратів в моделі. Вирішення цих питань може вплинути на результат цієї моделі.

Від доказів до РЕКОМЕНДАЦІй

Крім огляду есциталопраму, огляди окремих препаратів, вжиті для попередньої настанови, не оновлювалися і, отже, рекомендації щодо вибору антидепресантів були оновлені тільки для забезпечення відповідності стилю NICE. В огляд клінічних доказів з нових антидепресантів був доданий дулоксетин, але препарат виявився не більше клінічно ефективним, ніж інші антидепресанти. Крім того, фармакоекономічні докази з дулоксетину були суперечливими і, отже, він не може рекомендуватися напевне. В оновленому огляді есциталопрам показав невелику перевагу в порівнянні з іншими антидепресантами, але він вважався більш клінічно значущим у порівнянні з іншими антидепресантами. Економічні докази з есциталопраму показали, що він є більш економічно ефективним, ніж інші три антидепресанти. Проте, економічні докази мали обмеження, і ці порівняння були недостатніми, щоб зробити конкретні рекомендації з лікування. Загальний висновок, що антидепресанти однаково ефективні і, що вибір повинен багато в чому залежати від профілю побічних ефектів, переваг пацієнта і попереднього досвіду лікування, схильності викликати симптоми відміни і безпеки при передозуванні, не змінився. Жодних переваг депресантів так званої ”подвійної дії“, як класу, порівняно з іншими препаратами не встановлено, в тому числі розгляд дулоксетину і венлафаксину окремо. Все більше нових антидепресантів стають доступним у формі генеричних і ці препарати, як правило, кращі щодо вартості.

ГРН розглянула висновки з огляду Cipriani і колег (2009) і розробила економічну модель на основі огляду. ГРН дійшла висновку, що аналіз узгоджується з результатами аналізу, проведеного для даної настанови у тому, що показує деяку різницю у ефективності і переносимості між окремими антидепресанти. Проте, величина ефекту і побоювання з приводу потенційних факторів впливу означають, що результати не вважаються досить надійними для виділення окремих препаратів для рекомендації.

Клініцисти також повинні враховувати можливість лікарських взаємодій, коли призначають антидепресант пацієнтам, які приймають супутні ліки. Більш детальна інформація на цю тему міститься в настанові NICE з лікування депресії у дорослих з хронічними проблемами здоров'я (NICE, 2009c).