Когнітивно-поведінкова терапія

когнітивно-поведінкова терапія має найбільшу доказову базу з 46 дослідженнями, включеними в огляд. У цій групі досліджень найбільша доказова стосується порівняння окремих видів КПТ з лікуванням антидепресантами, і який показує значну міру еквівалентності ефекту при усіх ступенях важкості депресії. дані клінічної ефективності також вказують на явну перевагу комбінованої терапії порівняно з монотерапією антидепресантами. Це підтверджують результати економічної моделі в охороні здоров'я, яка показує, що комбінована терапія є економічно ефективною не тільки при важкій депресії, але і при помірній депресії, і, як результат, рекомендації з попередньої настанови були змінені. Результати моделі не підтверджують просте застосування комбінованого лікування в якості першого вибору, але підтверджують його як потенційно найбільш економічно ефективний варіант завдяки його більшій користі, незважаючи на більшу вартість. ГРН висловила думку, що для пацієнтів з помірною депресією повинні бути доступні кілька варіантів, включаючи антидепресанти і КПТ у якості монотерапії (КПТ у якості монотерапії виявилася кращою, ніж антидепресанти у якості монотерапії, коли обидва варіанти порівнювалися з комбінованою терапією). Це повинно полгшити обговорення між пацієнтом і лікарем, при якому при виборі лікування враховується низка факторів, у тому числі вимоги щодо дотримання різних варіантів лікування та досвід лікування в минулому.

 

Рис 7: CEACs COMB терапії проти АД у пацієнтів з помірною і важкою депресією

 

Більш обмежені дані були перевірені стосовно групової КПТ (оскільки докази стосуються, насамперед, легкої депресії). Груповий підхід до КПТ (на основі моделі подолання депресії) довів її переваги після лікування і при подальшому спостереженні над контрольним списком очікування. Немає чітких доказів ефективності інших моделей групової КПТ.

Враховуючи рецидивний характер депресії, ГРН уважно розглянула докази з рецидивів. Найбільш важливі докази отримані з двох джерел: дослідження, яке порівнювало КПТ з антидепресантами, і яке показало зниження показників рецидивів при КПТ у випробуваннях із спостереження, а також докази з психологічних втручань, спеціально розроблених для зменшення рецидивів. Індивідуальна КПТ є одним з варіантів, коли є побоювання ризику рецидиву (майже завжди заклопотаість людей, які мали більше двох епізодів депресії) і повинна розглядатися разом з переглянутими доказами з медикаментозних втручань та профілактики рецидивів (див. розділ 12). З втручань, спеціально розроблених для зменшення кількості рецидивів, групова когнітивна терапія, заснована на уважності, мала найсильнішу доказову базу з доказом того, що вона є ефективною у людей, які мали три або більше епізодів депресії.

ГРН також розглянула відносну ефективність когнітивно-поведінкової терапії в порівнянні з низкою інших психологічних втручань; детальні результати цих оглядів викладені в розділах з цих втручань нижче. Коротше кажучи, ГРН знайшла докази з деяких інших втручань, включаючи IPТ і терапію подружжя, які показали при деяких порівняннях ефекти, в цілому, аналогічні ефектам КПТ і, в меншій мірі, поведінкової активації. ГРН не розглядала докази консультування, короткотривалої психодинамічної психотерапії або терапії вирішення проблем, в тій мірі, щоб вони бути настільки ж сильними, як і для інших втручань (див. нижче).

При розробці рекомендацій з КПТ ГРН знала про зворотний зв'язок із зацікавленими сторонами попередньої настанови (NICE, 2004a) та їх досвіду щодо проведення або отримання психологічного лікування. Це спонукало групу представити більш докладно, ніж раніше, способи, якими повинні надаватися всі психологічні методи лікування, зазначені в цій настанові (у тому числі КПТ). після розгляду доказів ГРН видалила попередню рекомендацію про надання короткотривалої КПТ, оскільки не вважала, що досить обмежені докази з короткотривалої КПТ виправдані для представлення специфічної рекомендації. Але є певна заклопотаність тим, що ця рекомендація призвели до непотрібного обмеження кількості сеансів психологічного втручання. Замість цього ГРН вирішила рекомендувати тривалість лікування у відповідності з тривалістю, зазначеною в більшості досліджень, і зазначила, що метою лікування повинно бути досягнення ремісії, але якщо ремісія не досягається після менше, ніж рекомендовано сеансів, то після цього лікування не повинно продовжуватися.

ГРН також взяла до уваги докази щодо забезпечення ефективного психологічного втручання, розглянутого в розділі 6, і використала їх, щоб розробити назку рекомендацій щодо необхідності їх дотримання наскільки це можливо, методів лікування, викладених в настановах, а також необхідність регулярного моніторингу результатів і проведення відповідного навчання і контролю. (Прийміть до уваги, що цей підхід був прийнятий для всіх рекомендацій з психолотерапії в цій настанові).

ГРН вважає за важливе розташувати всі психологічні втручання в належному порядку, розглянувши докази з клінічної та економічної ефективнності. Це означає, розробку рекомендацій, розташування всіх психологічних втручань у відповідному місці в моделі ступінчастої допомоги. втручання низької інтенсивності є клінічно і економічно ефективними при лікуванні підпорогових симптомів депресії і легкої депресії, і, отже, їм повинна віддаватися більша перевага, ніж індивідуальній та груповій КПТ (та іншим високоінтенсивним психологічним втручанням) в якості початкової терапії симптомів підпорогової і помірної депресії. Групова КПТ є ефективним методом лікування помірної депресії, але, враховуючи тривалість групової терапії і складу таких груп, вона була переглянута на підставі мінімізації витрат як менш ефективна, ніж втручання низької інтенсивності, але більш економічно ефективна, ніж індивідуальна КПТ, тому в моделі ступінчастої допомоги була розташована між ними.

Поведінкова активація

 

Відновивя інтерес до активації поведінки у лікуванні депресії. Для огляду цієї настанови було знайдено низку нових досліджень з активації поведінки. Вона також є складовою частиною когнітивно-поведінкових втручань з приводу депресії, і одним з перших важливих випробувань з активації поведінки був деконструктивізм дослідження (Jacobson1999). в систематичному огляді економічної літератури в охороні здоров'я не було виявлено прямих доказів з економічної ефективності поведінкової активації в якості втручання високої або низької інтенсивності, хоча слід зазначити, що тривалість і частота втручань поведінкової активації високої інтенсивності, ідентичний КПТ високої інтенсивності. Також було неможливо оцінити економічну ефективність поведінкової активації в економічній моделі через обмежених клінічних доказів. Проте, було приділено увагу появі нових доказів, включаючи дані з порівняння з плацебо, антидепресантами, КПT і звичайним лікуванням, всі з яких були позитивними в активації поведінки (тобто, не було ніяких доказів переваги цих інших втручань). Слід також взяти до уваги докази ефективності поведінкової активації при втручаннях низької інтенсивності. ГРН вирішила, що хоча докази не були достатньо надійними, щоб рекомендувати поведінкову активацію як прямий альтернативний варіант індивідуальної терапії КПТ або IPT, її можна розглядати як варіант. ГРН, проте, вирішила, що медичні працівники повинні знати про більш обмежені бази даних з активації поведінки в порівнянні з КПТ, IPT і терапії подружжя (див. нижче).

 

Терапія вирішення проблем

в останній настанові терапія вирішення проблем була рекомендована в якості окремого втручання. Жодних нових дослідженьне з цієї теми не було виявлено, є лише обмежена база даних, яка грунтується лише на двох дослідженнях, з більшою кількістю даних з ефективності, взятих лише з одного дослідження (Mynors-Wallis1995). У зв'язку з поліпшенням доказів з низки втручань низької інтенсивності, які з'явилися з моменту останньої настанови, ГРН вирішила не рекомендувати в даній настанові терапію вирішення проблем в якості окремого втручання. Проте, ГРН очікує, що ця терапія буде залишатися однією зі складових частин втручань низької інтенсивності для лікування депресії (Richards & Whyte, 2008). У літературі з економіки в охороні здоров'я було виявлено одне дослідження, яке свідчить, що терапія вирішення проблем, яку проводить медсестра з психічного здоров'я, не була економічно ефективною в порівнянні зі звичайною допомогою лікаря загальної практики у пацієнтів з новими епізодами тривоги, депресії і життєвих труднощів (Kendrick et al., 2006a).

 

Терапія подружжя

В огляд для цієї настанови були включені додаткові дослідження, а одне з попередньої настанови було виключене. Доказова база з терапії подружжя відносно скромна і включає всього шість досліджень, але є свідчення її благотворного ефекту для подружжя з депресією (зокрема, тих, хто приймав поведінковий підхід до лікування), порівняно з контрольним списком очікування, і є докази аналогічних результатів терапії подружжя порівняно з індивідуальною КПТ і IPT (хоча докази з порівняння з IPT більш непевні). В результаті збільшення доказів, визначених у цій настанові, рекомендується терапія подружжя (на основі поведінкової моделі), проте, ГРН не вважає за доцільне пропонувати її як пряму альтернативу КПТ або IPT, а вирішила, що вона повинна бути спрямова на пацієнта в установлених відносинах, де відносини можуть відігравати роль у розробці, підтримці або подоланні депресії, оскільки ці питання є характерними для пацієнтів, які увійшли у випробування, включені в дану настанову. було виявлене лише одне дослідження в літературі з економіки в охороні здоров'я, яке показало, що терапія подружжя може бути економічно ефективною терапією в порівнянні з лікуванням антидепресантами пацієнтів з важкими депресивними розладами (Leff et al., 2000), але це дослідження було виключено з клінічного аналізу доказів через швидку застарілість даних.

 

Міжособистісна терапія

Докази з оглядів ефективності IPT в цій настанові підтверджують картину ІРТ попередньої настанови в якості ефективного лікування депресії. Проте, база даних не настільки велика, як з КПТ і немає ніяких доказів щодо спектру застосування (наприклад, доказів з групових чи індивідуальних підходів до профілактики рецидивів). Також немає хороших економічних даних про ефективність IPT і було також неможливо оцінити ефективність витрат на IPT в економічній моделі через обмежені клінічні докази. Таким чином, ГРН не розробила рекомендацій з IPТ, які б мали таке широке охоплення, як і з КПТ (наприклад, використання комбінації когнітивно-поведінкової терапії та антидепресантів в якості початкового лікування важкої депресії), але для багатьох пацієнтів з легкою та помірною депресією IPT є належною альтернативою КПТ.

 

Консультування

Доказова база з консультування, виявлена у попередній настанові, була невеликою (всього три дослідження, одне з яких, Ward2000, не відповідало сучасним критеріям включення). З нових виявлених досліджень тільки одне відповідало представляло відповідні дані щодо важливих порівнянь, які стосуються ефективності консультування (WATSON2003), а одне не відповідало критеріям включення, а двох інші дослідження порівнювали різні форми консультування (GOLDMAN2006, GREENBERG1998). з огляду виходить суперечлива картина ефективності консультування з одним випробуванням, яке показало гірші результати в порівнянні зі звичайною допомогою (Simpson2003) і одне – в порівнянні з антидепресантами (Bedi2000), але без різниці при їх порівнянні з КПТ (Ward2000, WATSON2003). Два дослідження, виявлені в літературі з економіки в охороні здоров'я, не показали ніяких переваг в плані ефективності витрат на консультування в порівнянні зі звичайною допомогою лікаря загальної практики або лікуванням антидепресантами у дорослих пацієнтів з депресією (Friedli et al., 2000; Miller et al.,, 2003). Крім того, огляд доказів на основі практик не надав чітких доказів користі консультування при депресії (наприклад, Stiles et al., 2008;. Marriott & Kellett, 2009). Доказовій базі з консультування на відміну від доказової бази з КПТ і IPT не вистачало даних з довготривалого спостереження і профілактики рецидивів. Попередня настанова рекомендує консультування при легкій і помірній депресії, але в світлі збільшення доказів з втручань низької інтенсивності і групової КПТ при легкій та помірній депресії ГРН вирішила не підтримувати ті ж рекомендації з консультування в цій оновленій настанові. Проте, ГРН вважає, що консультації можуть розглядатися у людей з легкою або помірною депресією, які відмовилися від антидепресантів, КПT, IPT, поведінкової активації або поведінкової терапії подружжя, але відчувають, що обмежені докази повинні бути доведені до відома фахівців. ГРН провела обговорення цієї рекомендації і врахувала не тільки обмежені докази з консультування, але й збільшення доказів з інших втручань, таких як КПТ, IPT, активація поведінки і поведінкової терапії подружжя.