Вступ до фармакологічних і фізичних втручань 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Вступ до фармакологічних і фізичних втручань



ВСТУП

Для оновлення настанови оновлені наступні огляди медикаментозних втручань: есциталопрам, профілактика рецидивів і наступні кроки лікування (лікування резистентної депресії в попередній настанові), а також були оновлені наступні описові огляди з новими даними: вплив статі на вибір антидепресанту, дозування, припинення, кардіотоксичність, антидепресанти і суїциди. Є також нові огляди з ТЦА, дулоксетину та лікування депресії сезонного характеру, нові описові огляди з транскраніальної магнітної стимуляції (ТМС) та стимуляції блукаючого нерва (СБН), і нові розділи з хронічної депресії і залишкових симптомів. Рамки оновлення також включають оновлення оцінки технологій NICE з використанням ECT (з приводу депресії) (TA59, NICE, 2003) 74. Де огляди не були оновлені, у введенні до відповідної глави було додано пояснення.

Ця глава представляє медикаментозні втручання при веденні депресії, які охоплюються цією оновленою настановою (хоча інші фізичні втручання також розглянуті). В ній розглядаються деякі з питань, які розглянула ГРН для оцінки доказової бази для формування рекомендацій, в тому числі рекомендацій з плацебо. Огляди фармакологічних втручань представлені в наступних главах.

З моменту введення інгібіторів моноаміноксидази (МАО) і першого TЦA, іміпраміну в кінці 1950-х років, було введено багато нових антидепресантів, і в даний час близько 35 різних антидепресантів кількох класів доступні в усьому світі. Були проведені інтенсивні дослідження про ефект лікарської терапії при депресії і, як ліки можуть змінити природний перебіг захворювання. Відмінні огляди тем можна знайти в British Association for Psychopharmacology Evidence-Based Guidelines for Treatment of Depressive Disorder (Anderson et al., 2008) і в World Federation of Societies of Biological Psychiatry’s (WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders Parts 1 and 2 (Bauer et al., 2002a, 2002b).

______________________________________________________

74 Рекомендація з ОТ59 були включені в попередню настанову з депресії відповідно до протоколу NICE.

 

Тяжкість депресії, при якій антидепресанти показують користь порівняно з плацебо, погано визначена. Загалом, чим більш серйозні симптоми, тим більше користі (Anderson et al., 2008; Kirsch et al., 2008); антидепресанти, як правило, рекомендуються в якості терапії першої лінії у пацієнтів з депресією, принаймні помірної тяжкості. З цієї групи пацієнтів приблизно 20% будуть мати відповідь при відсутності лікування взагалі, 30% будуть мати відповідь на плацебо і 50% – на антидепресанти (Anderson et al., 2008). Це дає кількість три, необхідну для лікування (NNT) для антидепресантів порівняно зі списком очікування і п'ять для антидепресантів в порівнянні з плацебо. Проте, слід зазначити, що відповідь в клінічних випробуваннях зазвичай визначається як зниження на 50% за шкалою оцінки депресії, випадкової дихотомії, і ці зміни, виміряні за допомогою безперервних шкал, як правило, показують відносно меншу середню різницю між активним лікуванням і плацебо.

Систематичні огляди, які використовують мета-аналізи, свідчать про те, що антидепресанти, якщо їх розглядати окремо або за класом, більш ефективні, ніж плацебо при лікуванні депресії, і, як правило, однаково ефективні (Cochrane Database of Systematic Reviews; Gartlehner et al., 2008; NICE, 2004a). SSRI значно безпечніше при передозуванні, ніж ТЦА, як правило, переноситься краще, ніж антидепресанти інших класів і більшість з них доступні в якості генеричних препаратів. SSRI рекомендуються в якості першої лінії фармакологічного лікування помірної і важкої депресії в попередній настанові, і в даний час SSRI є найчастіше призначуваною групою антидепресантів у Великобританії (див. також розділ 9.2).

Існує стурбованість з приводу побічних ефектів після короткотривалого і тривалого лікування, які обмежують дотримання лікування антидепресантами. Більшість побічних ефектів антидепресантів пов’язані з дозами. SSRI, як клас, асоціюються з головним болем і симптомами з боку шлунково-кишкового тракту і відносно високу схильністю до звикання, ніж інші антидепресанти, викликають сексуальну дисфункцію, гіпонатріємію та шлунково-кишкові кровотечі. ТЦА, як правило, асоціюються з високою кількістю антихолінергічних побічних ефектів і більшою схильністю до звикання, ніж інші антидепресанти, викликають побічні ефекти з боку серцево-судинної системи, включаючи гіпотензію, тахікардію і скоригований інтервал QT (QTc) пролонгації. В цілому, венлафаксин переноситься краще, ніж ТЦА, але не так добре переноситься як SSRI. Деякі поширені побічні ефекти антидепресантів, такі як нудота, як правило, проходять впродовж першого тижня лікування, в той час як інші, такі як антихолінергічні ефекти, а у деяких пацієнтів сексуальна дисфункція, як правило, зберігаються.

лікування антидепресантами асоціюється з підвищеним ризиком суїцидальних думок і вчинків, особливо серед підлітків і молодих дорослих, тому є рекомендації щодо попередження пацієнтів про цей потенційний негативний вплив протягом перших тижнів лікування і про те, що пацієнти повинні знати як звернутися за допомогою у разі потреби. Всі антидепресанти, як і інші засоби з аналогічними фармакологічними властивостями можуть використовуватися за іншими, крім депресії, показаннями, (наприклад, атомоксетин). Хоча відносний ризик появи суїцидальних думок і дій може бути вищий, порівняно з плацебо, у деяких груп пацієнтів, абсолютний ризик залишається дуже невеликим. У цілому, найбільш ефективним способом запобігання суїцидальних думок і дій є лікування депресії.

Було висловлено припущення, що раннє нестійке поліпшення симптомів депресії може бути пов'язано з плацебо (Quitkin et al., 1987), але останні докази підкреслили, що поліпшення починається відразу ж після початку лікування і швидке поліпшення є сильним предиктором можливої відповіді, який є малоймовірним при відсутності поліпшення після 4 тижнів лікування (Posternak & Zimmerman, 2005; Anderson et al., 2008). В даний час існує безліч стратегій з поліпшення ефективності після початкової відсутності відповіді, які підтверджуються наявними настановами, заснованими на доказовій медиині або систематичними оглядами. Вони включають збільшення доз, перехід на інший антидепресант, другий препарат, такий як літій, другого покоління антипсихотичний засіб або гормони щитовидної залози. Додаткове застосування психологічних методів лікування, зокрема, КПТ, також підтримується доказовою базою. Систематична оцінка доказів з цих стратегій є однією з головних особливостей оновлення даної настанови.

Неліковані епізоди депресії зазвичай тривають близько 6 місяців (Angst & Preisig, 1995; Solomon et al., 1997) але через високі показники рецидивів при припиненні антидепресантів відразу після досягнення відповіді, в даний час рекомендується продовження лікування антидепресантами впродовж мінімум 6 місяців після досягнення ремісії важкого депресивного розладу (12 місяців у літніх людей) або довше, якщо є фактори, які підвищують ризик рецидиву.

Рекомендується застосовувати таку ж дозу антидепресанту, що і на етапі продовження. Рекомендується також, щоб пацієнти з рецидивуючою депресією продовжували приймати антидепресантами (NICE, 2004a). Є належні докази того, що пацієнти з залишковими симптомами мають підвищений ризик рецидиву депресії і існуюча практики продовжує лікування пацієнтів довше. Частота рецидивів зменшується, коли лікування підтримується з застосуванням ефективної дози для гострого лікування в порівнянні зі зниженням дози на половину.

Всі антидепресанти можуть викликати симптоми відміни з коротким періодом напіввиведення препаратів, найбільш проблемними в цьому відношенні (див. главу 11, розділ 11.8).

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-10; просмотров: 132; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.85.211.2 (0.012 с.)