Застосування окремих препаратів у лікуванні депресії

 

Там, де була відсутність нових доказів, деякі аналізи і висновки не оновлювалися з попередньої настанови (NCCMH, 2004), хоча обговорення було оновлено, де фактичні або стилістичні зміни були необхідні. Вони позначаються зірочками (**). Огляди з есциталопраму та дулоксетину є новими для даної оновленої настанови.

 

Вступ

У даному розділі розглядається відносна ефективність окремих антидепресантів в лікуванні депресії. Де були достатні дані, вплив лікувального закладу (стаціонарного, амбулаторного або первинної медичної допомоги) на вибір препарату було також розглянуто. Охоплюються такі препарати:

• Трициклічні антидепресанти (ТЦА) (розділ 10.3)

– Амітриптилін **

– Огляд ТЦА використовує компаратор в якості лікування у розглянутих випробуваннях⁸⁹ **

• Інгібітори селективного зворотного захоплення серотоніну, за винятком есциталопраму (розділ 10.4)

– циталопрам **

– Флуоксетин**

– Флувоксамін**

– пароксетин **

– сертралін **

• Есциталопрам (розділ 10.5)

• Інгібітори моноаміноксидази (розділ 10.7)

– моклобемід **

– Фенелізин**

• Препарати третього покоління (розділ 10.8)

– Дулоксетин

– Міртазапін **

– Ребоксетін **

– Венлафаксин**

• Інші препарати

– звіробій ** (розділ 10.9)

____________________________________________________________________

⁸⁹ Багато досліджень в оглядах використовувати TЦA в якості компаратора лікування. Ці дані були об'єднані в огляді TЦА для того, щоб ГРН б отримала огляд цього класу препаратів. ТЦА включали кломіпрамін, доксепін, дезипрамін, іміпрамін, dothiepin / dosulepin, нортриптилін, амінептін і лофепрамін.

Трициклічні антидепресанти

Наступні розділи з TЦA, зазначені зірочками (** _ **), взяті з попередньої настанови і не були оновлені, за винятком стилю і незначних уточнень.

Вступ

** ТЦА використовуються для лікування депресії впродовж понад 40 років. Нині дев'ять ТЦА доступні у Великобританії. Вважається, що їх терапевтична дія полягає у пригніченні зворотного захоплення нейромедіаторів моноамінів в пресинаптичний нейрон, тим самим підвищуючи норадренергічну і серотонінергічну нейротрансмісію. Хоча всі ТЦА блокують зворотне захоплення обох амінів, вони відрізняються за своєю вибірковістю, наприклад, від кломіпраміну, який, в першу чергу, серотонінергічний і іміпрамін норадренергичний.

Всі ТЦА спричиняють в різній мірі антихолінергічні побічні ефекти (сухість у роті, нечіткість зору, запори, затримку сечовипускання, пітливість), седацію і постуральну гіпотензію. Через ці побічні ефекти необхідно починати з низьких доз і повільно збільшувати. У багатьох пацієнтів "терапевтична доза" ніколи не досягається або через те, що пацієнт не може переносити її, або тому, що лікар не титрує дозу у бік збільшення.

Всі ТЦА, крім лофепраміну, токсичні при передозуванні з нападами аритмії, що викликає особливу занепокоєність (див. главу 11, розділ 11.9). Ця токсичність і погана переносимість цих препаратів призвела до зниження їх використання у Великобританії за останнє десятиліття.

 

Амітриптилін

Хоча амітріптілін був не першим TЦA і не найкраще переноситься або найчастіше призначається, він є стандартним препаратом проти якого нові антидепресанти порівнюються щодо ефективності та переносимості. Амітриптилін може бути більш ефективним, ніж інші антидепресанти, потенційно корисним, що пояснюється кращою переносимістю (Barbui і Hotopf, 2001). Користь з точки зору ефективності може бути більш виражена у госпіталізованих пацієнтів (Anderson et al., 2000).

Розглянуті дослідження ^{90, 91}

ГРН використовувала існуючий огляд (Barbui і Hotopf, 2001) в якості основи для цього розділу, для якого автори зробили свої дані доступними для команди NCCMH. Оригінальний огляд включав 184 дослідження, з яких 144 не відповідали критеріям включення, встановленим ГРН. Ще 8 досліджень були виявлені в результаті пошуку для інших розділів цієї настанови. Таким чином, 48 випробувань, включених в цей розділ, забезпечують дані переносимості 4,48492 учасників і даних ефективності до 2760 учасників. Всього 177 досліджень були виключені. Найбільш поширеною причиною виключення був неадекватний діагноз депресії.

Всі включені дослідження були опубліковані в період між 1977 і 1999 рр. і були тривалістю від 3 до 10 тижнів (в середньому = 5,71 тижня). Шістнадцять досліджень проводилися у стаціонарних пацієнтів, 22 – амбулаторних і два у пацієнтів первинного рівня медичної допомоги. У решти восьми було не ясно, звідки були отримані дані, або вони були із змішаних джерел. У трьох дослідженнях всі учасники були у віці понад 65 років (Cohn1990, Geretsegger95, Hutchinson92). Дослідження повідомляли про середні дози, еквівалентні 100 мг амітриптиліну.

були доступні дані з порівняння амітріптіліну з циталопрамом, флуоксетином, флувоксаміном, пароксетином, сертраліном, амоксапіном, дезипраміном, дотиепіном/дозулепіном, доксепіном, іміпраміном, лофепраміном, мінопраміном⁹³, нортриптиліном, тримипраміном, мапротиліном, міансеріном, тразодоном, фенелзином і міртазапіном.

Оригінальний систематичний огляд, на якому цей розділ заснований, включав результати двох вимірювань, балів за оцінкою пацієнтів і балів кінцевої точки. Він не включав даних про ремісію, тому їх немає у даному огляді.

______________________________________________________________________

⁹⁰Деталі стандартного пошуку є в Додатку 8. Інформація про кожне дослідження разом з оцінкою методологічної якості є в Додатку 17 с, який також містить список виключених досліджень з причинами виключення.

⁹¹Тут і в інших місцях настанови кожне розглянуте для огляду дослідження надалі позначається ID, яке складається з прізвища першого автора і дати публікації (якщо дослідження в пресі або тільки представлене для публікації, то використовується тільки прізвище першого автора). ID дослідження у назві стосується досліджень, включених в попередню настанову, ID досліджень заголовними літерами, стосуються досліджень, знайдених і включених в дану оновлену настанову. Посилання на дослідження з попередньої настанови наведені в Додатку 18, а посилання на дослідження для оновлення наведені в Додатку 17с.

⁹² Не завжди можна отримати дані з усіх результатів кожного дослідження, тому цифри, наведені тут стосуються результатів з найбільшою кількістю учасників.

⁹³-Не доступний у Великобританії.

⁹⁴ Діаграми ”форест плот“ можна знайти в додатку 19с.

 

Клінічні положення доказів з амітриптиліну^{94, 95}

Вплив лікування на результат⁹⁶

Виявляється, що немає клінічно значущих відмінностей у ефективності між амітриптиліном і іншими антидепресантами при порівнянні або за класом:

Є докази того, що немає клінічно важливої різниці між іншими антидепресантами і амітріптіліном щодо підвищення ймовірності досягнення 50% зниження балів депресії за шкалою HRSD (K=16, N=1541; ВР=1,06, 95% ДІ від 0,96 до 1,18).

Є докази того, що існує статистично значуща різниця на користь амітріптіліну в порівнянні з іншими антидепресантами щодо зниження симптомів депресії в кінці лікування за шкалами HRSD і MADRS, але величина цієї різниці навряд чи буде клінічно значущою (K=32, N=2760; SMD=0,09, 95% ДІ від 0,01 до 0,16).

Є докази того, що немає клінічно важливої різниці між:

• іншими ТЦА і амітріптіліном щодо полегшення симптомів депресії в кінця лікування за шкалами HRSD або MADRS (K=5, N=285; SMD=0,04, 95% ДІ –0,19 до 0,27)

• SSRI і амітріптіліном щодо підвищенню ймовірності досягнення 50% полегшення симптомів депресії за шкалою HRSD (K=9, N=837, ВР=1,09, 95% ДІ від 0,95 до 1,25)

• SSRI і амітриптиліном щодо полегшення симптомів депресії в кінця лікування за шкалами HRSD або MADRS (K=19, N=1648; SMD=0,06, 95% ДІ, –0,03 до 0,16).

Є недостатньо доказів, щоб визначити, чи є клінічно важлива різниця між іншими ТЦА і амітріптіліном щодо ймовірності досягнення 50% полегшення симптомів депресії за шкалою HRSD (K=2, N=68; ВР=0,96; 95% ДІ від 0,60 до 1,53).

____________________________________________________________________

⁹⁵ Автори огляду, на якому заснований цей огляд, вводили дані в Review Manager так, щоб амітріптілін знаходився в правому боці ділянки діаграми ”форест плот“, а компаратор зліва.

⁹⁶Де є різниця в результатах, наступні дослідження були виключені з аналізу ефективності, оскільки > 50% припинили лікування достроково: Cohn1990, Fawcett1989, Guy1983, Preskorn1991, Shaw1986, Stuppaeck1994