Вплив закладу на ефективність лікування

Стаціонарні пацієнти:

Є докази, які свідчать, що не існує клінічно значущої різниці між ТЦА і альтернативними антидепресантами щодо збільшення ймовірності досягнення 50% зниження симптомів депресії у стаціонарних хворих за шкалою HRSD (K=4¹⁰², N=765, ВР=0,98; 95% ДІ від 0,82 до 1,18).

Є докази того, що існує статистично значуща різниця на користь ТЦА в порівнянні з іншими антидепресантами щодо зниження симптомів депресії за шкалами HRSD або MADRS у стаціонарних хворих до кінця лікування, але величина цієї різниці навряд чи має клінічне значення (K=20, N=1681; SMD=0,12, 95% ДІ від 0,03 до 0,22).

Амбулаторні пацієнти:

Існує низка доказів, які свідчать про наявність клінічно значущої різниці на користь альтернативних антидепресантів порівняно з ТЦА щодо збільшення ймовірності досягнення 50% зниження симптомів депресії за шкалою HRSD (K=5, N=733, ВР=0,74, 95 % ДІ від 0,64 до 0,87).

Існує свідчень того, що не існує клінічно значущі відмінності між ТЦА і альтернативних антидепресантів на зниження симптомів депресії у амбулаторних хворих до кінця лікування, як вимірюється HRSD або MADRS (K = 33, N = 3275; SMD = -0,03, 95 % ДІ від -0,1 до 0,04).

Існує недостатньо даних, щоб визначити, чи є клінічно важлива різниця між фенелзином і нортриптиліном щодо збільшення ймовірності досягнення ремісії у амбулаторних пацієнтів до кінця лікування за HRSD (K = 1103, N = 60; RR = 1,28, 95 % ДІ від 0,78 до 2,09).

Первинна медична допомога:

Існує недостатньо доказів, щоб визначити, чи є клінічно важлива різниця між ТЦА і альтернативними антидепресантми щодо зниження симптомів депресії у первинній ланці охорони здоров'я до кінця лікування за шкалами HRSD або MADRS (K=2, N=213; SMD=–0,14, 95% ДІ –0,42 до 0,13).

_____________________________________________________________________

¹⁰²Bruijn1996 був видалений з мета-аналізу, щоб усунути неоднорідність з бази даних іміпраміну.

¹⁰³Quitkin1990 був видалений з мета-аналізу, щоб усунути неоднорідність з бази даних іміпраміну.

Прийнятність і переносимість лікування

Є докази того, що існують статистично значущі відмінності на користь альтернативних антидепресантів порівняно з ТЦА щодо наступних результатів, але величина цих відмінностей навряд чи має клінічне значення щодо:

• зниження ймовірності дострокового припинення лікування з будь-якої причини (K=83, N=8967; ВР=0,88, 95% ДІ від 0,83 до 0,94)

• зниження ймовірності того, що пацієнти повідомлять про побічні ефекти (K=25, N=3007; випадкові ефекти ВР=0,91, 95% ДI, від 0,86 до 0,96).

Існують сильні докази того, що існує клінічно важлива різниця на користь альтернативних антидепресантів порівняно з ТЦА щодо зниження ймовірності дострокового припинення лікування через побічні ефекти (K=80, N=8888; ВР=0,71, 95% ДI, від 0,65 до 0,78).

При розгляді ТЦА окремо, тільки дотіепін/дозулепін виявилися більш прийнятними, ніж альтернативні антидепресанти:

Є низка доказів, які свідчать про наявність клінічно значущої різниці на користь дотіепіну/дозулепіну в порівнянні з іншими антидепресантами щодо зниження ймовірності дострокового припинення лікування з будь-якої причини (K=5, N=336, ВР=1,42, 95% ДІ, від 1,02 до 1,98) і зниження ймовірності дострокового припинення лікування через побічні ефекти (K=5, N=336, ВР=2,02, 95% ДІ від 1,09 до 3,76).

Клінічне резюме

ТЦА мають однакову ефективність у порівнянні з альтернативними антидепресанти, але не так добре переносяться особливо в амбулаторних умовах^**.

 

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну

Наступні розділи з SSRI, зазначені зірочками (** _ **), взяті з попередньої настанови і не були оновлені, за винятком стилю і незначних уточнень.

 

Вступ

** Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (SSRI) інгібують зворотне захоплення серотоніну в пресинаптичних нейронах, тим самим збільшуючи нейротрансмісію. Хоча вони "селективно" інгібують зворотне захоплення серотоніну, вони не є серотонін специфічними. Деякі з препаратів цього класу також інгібують зворотне захоплення норадреналіну і / або допаміну в меншій мірі.

Як клас, вони пов'язані з меншими антихолінергічними побічними ефектами і мають меншу вірогідність спричинити постуральну гіпотензію або седацію. рутинне титрування дози не потребується, тому менш імовірно, що субтерапевтичні дози можуть бути призначені. Вони також менш кардіотоксичні і набагато безпечніші при передозуванні, ніж ТЦА або МАОІ. Ці переваги призвели до їх широкого використання в якості антидепресантів першої лінії завдяки кращій переносимості.

Найбільш проблемними побічними ефектами цього класу препаратів є нудота, діарея і головний біль. Флувоксамін, флуоксетин і пароксетин є сильними інгібіторами різних печінкових цитохром метаболізуючих ферментів (Mitchell, 1997), прискорюючи багато важливих лікарських взаємодій. Сертралін є менш проблематичним, хоча інгібування ферменту залежить від дози, в той час як циталопраму та есциталопраму відносно безпечні в цьому відношенні.

Є й інші важливі відмінності між SSRI (Anderson & Edwards, 2001), як описано нижче.

Циталопрам

До введення есциталопраму циталопрам був найбільш серотонін селективним SSRI. У тварин один з другорядних метаболітів є кардіотоксичним (Van Der Burght, 1994) і просудомним при високій дозі (Boeck et al., 1982). Питання про його безпеку при передозуванні обговорюється нижче (див. розділ 11.9.3). Він доступний в якості генеричного препарату.

 

Eсциталопрам¹⁰⁴

Циталопрам є рацемічною сумішшю s-циталопраму та r-циталопраму. Що стосується сили SSRI, есциталопрам (s-циталопрам) в 100 разів сильніший, ніж r-циталопрам. Спостереження того, що есциталопрам 10 мг настільки ж ефективний, як і циталопрам 20 мг підтверджує, що есциталопрам відповідає за більшу або, можливо, за всю антидепресантну ефективність циталопраму (Waugh & Goa, 2003). Було показано, що r-циталопрам спричиняє побічні ефекти і, при використанні тільки активного ізомеру, ефективність буде підтримуватися і побічні ефекти знижуватися. ** Інші механізми були віднесені до r -циталопраму, що може пояснити деякі відмінності в ефективності між есциталопрамом та циталопрамом (Mork et al., 2003), хоча це встановлено не досить переконливо.

 

Флуоксетин

Флуоксетин асоціюється з нижчою частотою нудоти, ніж флувоксамін, але з вищою частотою висипу. Він має тривалий період напіввиведення, що може викликати проблеми з періодів вимивання при переході на інші антидепресанти, але має ту перевагу, що викликає менше симптомів відміни. Він доступний в якості генеричного препарату.

 

Флувоксамін

** Флувоксамін був першим з наявних в даний час SSRI на ринку Великобританії. Він асоціюється з більш високою частотою нудоти, ніж інші SSRI і широко не призначається.

Пароксетин

Пароксетин асоціюється з більш високою частотою пітливості, седації і сексуальної дисфункції, ніж інші SSRI і має більше проблем пов’язаних з відміною (Anderson & Edwards, 2001; див. також розділ 11.8 з симптомів відміни антидепресанту). Він доступний в якості генеричного препарату.

____________________________________________________________________

¹⁰⁴ Новий огляд з есциталопраму можна знайти у розділі 10.5

Сертралін

Сертралін є добре переносимим SSRI. Він більш імовірно, асоціюється з титруванням дози вгору під час лікування, ніж інші SSRI (Gregor et al., 1994). Він доступний в якості генеричного препарату.

 

10.4.2 Розглянуті для огляду дослідження селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, крім есциталопраму ^105,106

 

ГРН використовувала існуючий огляд (Geddes et al., 2002) в якості основи для цього розділу, для якого автори зробили свої дані доступними для команди NCCMH. Оскільки даний огляд не охоплює есциталопрам, який отримав свою ліцензію в Великобританії в кінці 2001 року, був проведений окремий огляд¹⁰⁷ цього препарату.

Огляд Geddes і колег (2002) включав 126 досліджень, з яких 72 не відповідали критеріям включення, встановлених ГРН. Крім того, одне випробування (Peselow et al., 1989), включене в початковий огляд, було частиною багатоцентрового випробування (Feighner92), а не окремим випробуванням. Інше дослідження (Feighner1989) виключене Geddes і колегами (2002), було включене в цей огляд, оскільки в ньому містяться дані переносиміості (Geddes і колеги [2002] не включають). Ще два дослідження виключені Geddes і колегами (2002) також вважалися Feighner92 частиною багатоцентрового дослідження (Dunbar et al., 1991; Feighner & Boyer, 1989).

Оскільки огляд Geddes і колег (2002) порівнював SSRI з ТЦА, було виявлено ще 59 досліджень з інших оглядів, проведених для даної настанови, в тому числі два з пошуку списків літератури. Тридцять три з них були включені і 26 виключені. Таким чином, 107 включених в огляд випробувань, надали дані 11442 учасників. Всього 97 випробувань були виключені.

______________________________________________________________________

¹⁰⁵ Деталі про стандартний пошук є в Додатку 8. Інформація про кожному дослідження разом з оцінкою методологічної якості є в Додатку 17с, який також містить список виключених досліджень з причинами виключення.

¹⁰⁶ ID досліджень у назві випадку стосується досліджень, включених у попередню настанову. Посилання на ці дослідження наведені в Додатку 18.

¹⁰⁷ Огляд з есциталопраму був оновлений для цієї настанови – див. розділ 10.5

 

Всі включені дослідження були опубліковані в період з 1983 по 2003 рр. і тривали від 4 до 24 тижнів (в середньому 6,5 тижнів). 24 дослідження стосувалися стаціонарних пацієнтів, 51 амбулаторних і 6 – пацієнтів первинної медичної допомоги. У решті 26 досліджень було не ясно, звідки були отримані учасники або вони були із змішаних джерел. У 11 дослідженнях понад 80% учасників були у віці 65 років і старше (хоча тільки вісім з них повідомили показники ефективності). У двох дослідженнях учасники мали депресію з додатковими атиповими особливостями.

На додаток до стандартних діагностичних критеріїв більшість досліджень потребували мінімального рівня балів за шкалою HRSD від 10 до 22 за версією в 17 пунктів (61 дослідження) або від 18 до 22 за версією з 21 пунктом (28 досліджень). 10 досліджень, що стосуються оцінки MADRS потребували початкових балів від 18 до 30.

Дані були доступні для порівняння SSRI (циталопрам, флуоксетин, флувоксамін, пароксетин та сертралін) з амінептіном, амітриптиліном, кломіпраміном, дезипраміном, дотиептином/дозулепіном, доксепіном, іміпраміном, лофепраміном, нортриптиліном, мапротиліном, міансеріном, тразодоном, фенелзином, моклобемідом, міртазапіном, венлафаксином і ребоксетином.

огляд Geddes і колег (2002), на якому грунтується цей огляд, і дані для якого були надані ГРН, включав виміри тільки одного результату (середніх балів кінцевої точки) і не включав даних переносимості. дані переносимості, а не додаткові показники ефективності, були взяті командою NCCMH.

 

10.4.3 Заяви про клінічні докази з селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, крім есциталопраму ¹⁰⁸

 

Вплив на ефективність лікування

Немає ніякої клінічно важливої різниці між SSRI та іншими антидепресантами, незалежно від того, чи вони об'єднані в групи, чи розділені на класи:

Існують докази того, що є статистично значуща різниця на користь інших антидепресантів порівняно з SSRI щодо зниження симптомів депресії за шкалами HRSD або MADRS, але величина цієї різниці навряд чи має клінічне значення (K=82109; N=8668, SMD=0,08, 95% ДІ від 0,03 до 0,12).

Є докази того, що не існує клінічно значущої різниці щодо зниження симптомів депресії за шкалами HRSD або MADRS між:

• SSRI і ТЦА (K=49, N=4073; SMD=0,05, 95% ДІ –0,01 до 0,12)

• SSRI і МАОІ (K=7, N=469; SMD=0,03, 95% ДІ від –0,15 до 0,22).

Є докази того, що існує статистично значуща різниця на користь антидепресантів третього покоління¹¹⁰ порівняно з SSRI щодо зниження симптомів депресії за шкалами HRSD або MADRS, але величина цієї різниці навряд чи має клінічне значення (K=17 N=3665; SMD=0,13, 95% ДІ від 0,06 до 0,19).

 

Вплив лікувального закладу на ефективність лікування

У стаціонарних пацієнтів немає ніякої різниці між ефективністю SSRI і іншими антидепресантами, крім антидепресантів третього покоління:

Є докази того, що немає клінічно значущої різниці щодо зниження симптомів депресії у стаціонарних пацієнтів за шкалами HRSD або MADRS між:

• SSRI і іншими антидепресантами (K=20, N=1258; SMD=0,09, 95% ДІ від –0,02 до 0,2)

• SSRI і ТЦА (K=15, N=970; SMD=0,12, 95% ДІ від –0,01 до 0,24).

Є деякі докази, що свідчать про наявність клінічно значущої різниці на користь антидепресантів третього покоління порівняно з SSRI щодо зниження симптомів депресії за шкалами HRSD або MADRS у стаціонарних пацієнтів (K=1, N=67; SMD=0,58, 95% ДI, від 0,09 до 1,07).

Існує недостатньо доказів, щоб визначити, чи є клінічно важлива різниця між SSRI і ІМАО щодо зменшення симптомів депресії за шкалами HRSD або MADRS у стаціонарних пацієнтів.

______________________________________________________________________

¹⁰⁸ Діаграми ”форест-плот “ можна знайти в додатку 19 с.

¹⁰⁹ Дослідження, де >50% учасників достроково припинили лікування були включені в аналіз, оскільки їх вилучення ніяк не впливає на результати.

¹¹⁰Mіртазапін, венлафаксин та ребоксетін.

 

У амбулаторних пацієнтів немає ніякої різниці між ефективністю SSRI й іншими антидепресантами:

Є докази того, що існує статистично значуща різниця на користь інших антидепресантів порівняно з SSRI щодо зниження симптомів депресії за шкалами HRSD або MADRS у амбулаторних пацієнтів, але величина цієї різниці навряд чи має клінічне значення (K=38; N=4666; SMD=0,06, 95% ДІ від 0 до 0,12).

Є докази того, що немає клінічно значущої різниці щодо зниження симптомів депресії за шкалою HRSD або MADRS у амбулаторних пацієнтів між SSRI і ТЦА (K=24, N=2304; SMD=0,02, 95% ДІ –0,07 до 0,1).

Є докази того, що є статистично значуща різниця на користь антидепресантів третього покоління порівняно з SSRI щодо зниження симптомів депресії за шкалою HRSD або MADRS у амбулаторних пацієнтів, але величина цієї різниці навряд чи має клінічне значення (K=9; N=2096; SMD=0,13, 95% ДІ від 0,05 до 0,22).

Немає достатньо доказів визначення того, чи є клінічно важлива різниця між SSRI та ІМАО щодо зменшення симптомів депресії за шкалю HRSD або MADRS у амбулаторних пацієнтів.

Аналогічна картина спостерігається у пацієнтів первинної ланки охорони здоров'я:

Є докази того, що немає клінічно значущої різниці між SSRI та іншими антидепресантами щодо зниження симптомів депресії за шкалами HRSD або MADRS в первинній ланці охорони здоров'я (K=4, N=922; SMD=0,08, 95% ДI від –0.05 до 0,21).

 

Прийнятність і переносимість лікування

Є докази того, що існує статистично значуща різниця на користь SSRI в порівнянні з іншими антидепресантами щодо зниження ймовірності дострокового припинення лікування з будь-якої причини, але величина цієї різниці навряд чи має клінічне значення (K=97 N=11442; ВР=0,91, 95% ДІ від 0,87 до 0,96).

Існують сильні докази того, що є клінічно важлива різниця на користь SSRI порівняно з іншими антидепресантами щодо зниження ймовірності дострокового припинення лікування через побічні ефекти (K=89, N=10898; ВР=0,78, 95% ДI від 0,71 до 0,85).

Є докази статистично значущої різниці на користь SSRI порівняно з альтернативними антидепресантами щодо зменшення ймовірності того, що пацієнти повідомлять про побічні ефекти, але величина цієї різниці навряд чи має клінічне значення (K=42, N=5658; ВР=0,94, 95% ДІ від 0,91 до 0,97).

 

Суб-аналіз ТЦА показав аналогічні результати:

Є докази того, що існує статистично значуща різниця на користь SSRI порівняно з ТЦА щодо зниження ймовірності дострокового припинення лікування з будь-якої причини, але величина цієї різниці навряд чи має клінічно важливе значення (K=62, N=6446, ВР=0,88, 95% ДI, 0,82 до 0,93).

Існують сильні докази того, що є клінічно важлива різниця на користь SSRI проти ТЦА щодо зниження ймовірності дострокового припинення лікування через побічні ефекти (K=59, N=6145; ВР=0,69, 95% ДІ від 0,62 до 0,77).

Є докази того, що існує статистично значуща різниця на користь SSRI проти ТЦА щодо ймовірності повідомлення пацієнтами про побічні ефекти, але величина цієї різниці навряд чи має клінічне значення (K=17, N=1846; ВР=0,86; 95% ДІ від 0,81 до 0,9).