Дози і тривалість лікування антидепресантами: докази з клінічної практики

 

Поширеність призначення антидепресантів

 

У 1992 році Королівський коледж психіатрів почав кампанію ”Подолати депресію“ з метою підвищення обізнаності людей про депресію і поліпшення лікування (Vize & Priest, 1993). У рік запуску цієї кампанії фармацевти Англії виписали 9,9 мільйонів рецептів на антидепресанти на загальну суму в розмірі £ 18,1 млн. Проте, епідеміологічне дослідження, проведене в 1995 році, показало, що лікування залишається субоптимальним (Lepine et al., 1997). Лише третина людей з важкою депресією у Великобританії зазвичай отримувала рецепт на антидепресант, але не завжди.

Кількість рецептів на антидепресанти, виданих фармацевтами громади в Англії неухильно зростає протягом останніх 15 років. За 3 місяці по червень 2008 року було призначено більше 4,5 мільйона рецептів на SSRIs (майже половина з яких були на циталопрам), більше 2,5 млн. на трициклічні антидепресанти та пов'язаних з ними антидепресанти (більше половини з яких були на амітриптилін), і понад 1 млн на інші антидепресанти (переважна більшість з яких були на венлафаксин або міртазапін). Хоча кількість виписаних рецептів продовжує збільшуватися, витрати знижуються за рахунок наявності більшої кількості генеричних антидепресантів. Докладна інформація про кількість рецептів на антидепресанти, виписані в первинній медичній допомозі, вартість окремих препаратів і тенденції їх призначення можна знайти на сайті NHS Business Authority website (www.nhsbsa.nhs.uk).

 

Доза

 

Дослідження практики призначень, як правило, брали дозу ТЦА 125 мг і вище (за винятком лофепраміну) і дози SSRIs, зазначені в інструкції, як ”ефективна доза“ і порівнювали призначення на практиці з цим ідеалом. Прийнято вважати, що відповідь на ТЦА частково залежить від дози, але такого ефекту не було продемонстровано для SSRIs. встановлено, що SSRIs призначали в ”ефективній дозі“ в набагато більшій кількості випадків, ніж ТЦА. Наприклад, у Великобританії дослідження призначень у зібраних даних понад 750 000 історій хвороби пацієнтів виявило, що якщо лофепрамін був виключений, середні дози, призначених окремих ТЦА були між 58 мг і 80 мг. Тільки 13,1% рецептів на TЦA були на ”ефективну дозу“ в порівнянні з 99,9% рецептів на SSRIs (Donoghue et al., 1996). Подальше дослідження Великобританії, яке вивчало призначення 20195 пацієнтам загальної практики, виявило, що принаймні 72% з тих, кому виписували ТЦА, не отримували ”ефективну дозу“ у порівнянні з 8% тих, кому виписували SSRIs (Donoghue et al., 1996). Призначення ТЦА таким чином, як відомо, поширене у різних країнах і з плином часу (Donoghue, 2000; Donoghue & Hylan, 2001).

У попередній настанові був проведений систематичний огляд ефективності і переносимості низьких, порівняно з високими дозами ТЦА; відмінностей у даних ремісії не було виявлено, в той час як не було достатніх доказів, щоб визначити, чи є різниця у відповіді або у даних кінцевої точки.

 

Тривалість

 

У дослідженні 16204 пацієнтів Великобританії, яким було призначено ТЦА або SSRIs їх лікарем загальної практики, 33% пацієнтів, яким призначено SSRI, завершили ”адекватний період лікування“ у порівнянні з 6% пацієнтів, яким призначено TЦA (2,8%, якщо лофепрамін був виключений) (Dunn et al., 1999). «Адекватний період лікування» автори визначили як: призначення лікування не менше 120 днів протягом перших 6 місяців після встановлення діагнозу. Останнє, натуралістичне рандомізоване дослідження Великобританії також встановило більш високу кількість пацієнтів переведених на інший антидепресант з ТЦА (в тому числі лофепрамін), ніж SSRIs (Peveler et al., 2005).

Існує низка доказів, що середній показник для SSRIs може приховати важливі відмінності між препаратами: Donoghue (2000) виявив, що в популяції 6150 пацієнтів загальної практики, яким було призначено SSRIs, 27% пацієнтів, які приймали флуоксетин, все ще отримували призначення після 120 днів у порівнянні з 23% пацієнтів, які приймали пароксетин і 13,5% пацієнтів, які приймали сертралін. Звичайно, моделі призначень не можуть безпосередньо пов'язуватися з результатом в дослідженнях такого типу.

РКВ, проведені в США, рандомізували 536 дорослих на отримання дезипраміну, іміпраміну або флуоксетину (Simon et al., 1996). 60% пацієнтів, які приймали флуоксетин, завершили 6-місячне лікування порівняно з менш ніж 40% пацієнтів, які приймали ТЦА. Тим, хто припинив один антидепрессант, було запропоновано інший. Не було ніяких відмінностей в загальній кількості тих, хто завершив лікування або в показниках відповідей в кінцевій точці, що свідчить про те, що початковий вибір препарату не впливає на результат. Проте, поза клінічними випробуваннями, пацієнти могли не повернутися до свого лікаря загальної практики, щоб змінити їх лікування, тому результат може бути менш позитивним. Наприклад, шведське дослідження 949 пацієнтів показало, що 35% пацієнтів отримали лише один рецепт, незалежно від того, чи це був рецепт на TЦA або SSRIs (Isacsson et al., 1999.); після 6 місяців 42% пацієнтів, які приймали SSRIs, все ще отримували рецепти у порівнянні з 27% пацієнтів, які приймали TЦA. Існує низка доказів з цього дослідження, що частота рецидивів, можливо, була вище в групі TЦA: 28% пацієнтів, які застосовують ТЦА, отримують наступний рецепт на антидепресанти після 9-місячної перерви в порівнянні з 10% пацієнтів, які приймали SSRIs.