Прийнятність і переносимість лікування за дозами

Венлафаксин у дозі 75 мг:

Існує недостатньо доказів, щоб визначити, чи є клінічно важлива різниця між венлафаксином (75 мг) і SSRI щодо:

• зниження ймовірності дострокового припинення пацієнтами лікування (K=3, N=768, ВР=0,93, 95% ДI від 0,75 до 1,16)

• зменшення ймовірності того, що пацієнти достроково припинять лікування через побічні ефекти (K=3, N=768; випадкові ефекти ВР=1,07, 95% ДI від 0,68 до 1,7)

• зменшення ймовірності того, що пацієнти повідомлять про побічні ефекти (K=3, N=521, ВР=1,12, 95% ДІ 0,996 до 1,25).

 

Низькі дози венлафаксину (≤150 мг):

Є докази клінічно важливої різниці між низькими дозами венлафаксину та інших антидепресантів щодо зниження ймовірності дострокового припинення пацієнтами лікування (K=12, N=2471; ВР=1,04, 95% ДІ від 0,91 до 1,19).

Існують докази статистично значущої різниці на користь інших антидепресантів порівняно з низькими дозами венлафаксину щодо зниження ймовірності того, що пацієнти повідомлять про побічні ефекти, але величина цієї різниці навряд чи буде мати клінічне значення (K=12, N=2224; ВР=1,06, 95% ДІ 1,001 до 1,12).

Існує низка доказів наявності клінічно значущої різниці на користь інших антидепресантів порівняно з венлафаксином (<= 150 мг) щодо зниження ймовірності дострокового припинення пацієнтами лікування через побічні ефекти (K=12, N=2471; ВР=1,25; 95% ДІ від 1,002 до 1,55).

У суб-аналізі за класами антидепресантів результати були аналогічними за винятком того, що:

Існують переконливі докази клінічно значущої різниця на користь флуоксетину порівняно з низькими дозами венлафаксину щодо зниження ймовірності дострокового припинення пацієнтами лікування через побічні ефекти (K=5, N=1190; ВР=1,61, 95% ДI від 1,15 до 2,24).

Існує недостатньо доказів, щоб визначити, чи є клінічно важлива різниця між низькими дозами венлафаксину і ТЦА щодо зниження ймовірності дострокового припинення пацієнтами лікування через побічні ефекти.

 

Високі дози венлафаксину (≥ 150 мг):

Існує недостатньо доказів, щоб визначити, чи є клінічно важлива різниця між високими дозами венлафаксину й іншими антидепресантами щодо зниження ймовірності дострокового припинення пацієнтами лікування (K=6, N=822; випадкових ефектів ВР=1; 95% ДІ від 0,7 до 1,41) або зниження ймовірності дострокового припинення пацієнтами лікування через побічні ефекти (K=7, N=873; випадкові ефекти ВР=1,48, 95% ДІ від 0,71 до 3,05).

Є докази того, що не існує клінічно значуща різниця між високими дозами венлафаксину й інших антидепресантів щодо зниження ймовірності того, що пацієнти повідомлять про побічні ефекти (K=6, N=674, ВР=0,95, 95% ДІ від 0,85 до 1,05).

Клінічне резюме

Ніякої клінічно значущої різниці між венлафаксином (у будь-якій дозі) та іншими антидепресантами щодо ефективності результату. Також це було характерно для більшості результатів прийнятності і переносимості. Проте, є докази того, що пацієнти, які приймали венлафаксин, більш ймовірно достроково припинять лікування через побічні ефекти, особливо при низьких дозах (<150 мг) венлафаксину у порівнянні з флуоксетином.

Результати були аналогічними в суб-аналізі за закладами, крім пацієнтів стаціонару, з тих, які приймали венлафаксин з менш імовірністю дострокового припинення лікування в порівнянні з ТЦА і SSRI. Крім того, в одному невеликому дослідженні стаціонарних пацієнтів виявили, що венлафаксин показав кращу ефективність у порівнянні з SSRI. В амбулаторних пацієнтів були деякі докази вищої ефективності в порівнянні з іншими антидепресантами, але тільки стосовно відповіді.**

 

Звіробій

Наступні розділи зі звіробою, відзначені зірочками (** _ **), взяті з попередньої настанови, не були оновлені, за винятком стилю і незначних уточнень.

 

Вступ

Звіробій, екстракт рослини Hypericum perforatum, застосовується впродовж століть у лікувальних цілях, в тому числі при лікуванні депресії. у Великобританії він не ліцензований як ліки, але його можна купити в продовольчих магазинах, у травників, в аптеках громади без рецепта. Існує препарат різних фірм. Звіробій має ліцензію в Німеччині для лікування депресії.

Звіробій, як відомо, містить щонайменше десять компонентів або груп компонентів, які можуть сприяти його фармакологічним ефектам (Linde і Mulrow, 2004), але його точний механізм дії невідомий. Вони включають нафтодиантрони, флавоноїди, ксантони і біфлавоніди (Wagner & Bladt, 1994). Як і всі трав'яні засоби, кількість і пропорції кожного компонента коливається між партіями (Wang et al., 2004). Більшість комерційних продуктів стандартизовані щодо вмісту гіперицину, але не відомо, чи це єдиний активний компонент. Окремі торгові назви або партії тієї ж марки можуть не бути терапевтично еквівалентними. Повідомлялося про багато клінічно значущих взаємодій з лікарськими засобами (Committee on Safety of Medicines, 2000). Звіробій також може викликати світлочутливість.

 

10.9.2 Розглянуті дослідження^{135, 136}

в пошуках електронних баз даних було знайдено сорок досліджень, з яких ГРН включила 19 і 21 виключила.

Десять досліджень були доступні щодо порівняння з плацебо (Davidson02, Hansgen1996, Kalb2001, Laakmann98, Lecrubier02, Philipp99, Schrader98, Shelton2001, Volz2000, Witte1995), чотири дослідження щодо порівняння з ТЦА (Bergmann93, Philipp99, Wheatley97, Woelk2000), одне щодо порівнянні з пов'язаними з ТЦА антидепресантами (Harrer94) і шість досліджень щодо порівняння з SSRI (Behnke2002, Brenner00, Davidson02, Harrer99, Schrader00, VanGurp02) ¹³⁷ Дані з 1520 учасників були отримані з досліджень, які порівнюють звіробій з плацебо, а дані з 1629 учасників були отримані з порівняння з антидепресантами.

 

______________________________________________________________________

¹³⁵Деталі пошуку є в Додатку 8. Інформація про кожне дослідження з оцінками методологічної якості є в Додатку 17с, який також містить список виключених досліджень із зазначенням причин виключення.

¹³⁶ Ідентифікатори у назві стосуються. досліджень, включених в попередню настанову. Література для цих дослідженьє в Додатку 18.

¹³⁷Davidson02 і Philipp99 – це випробування 3 груп.

 

Всі включені дослідження були опубліковані в період з 1993 по 2002 рр. і були тривалістю від 4 до 12 тижнів (в середньому=6,47 тижня). У 16 дослідженнях учасниками були амбулаторними паціянтами, а в трьох інших було не ясно, звідки учасники були отримані, або вони були із змішаних джерел. В одному дослідженні (Harrer99), всі учасники були у віці 60 років і старше. Всі учасники були з помірною або важкою депресією.

Було дуже важко оцінити точний вміст препарату звіробою, який застосовувався у включених дослідженнях, тому жодне з досліджень не було виключене з причини неадекватної дози. Включені дослідження описують наступний спектр препаратів:

• 2 X 150 мг (300 мг) від 0.450 до 0,495 мг гіперицину на таблетку

• 900 мг LI 160

• 4 X 200 мг (800 мг) LoHyp-57: співвідношення екстркту засобу 5-7:1

• 3 X 300 мг (900 мг) WS5572: співвідношення екстркту засобу 2.5-5:1, 5% гіперфорину

• 3 X 300 мг (900 мг) WS5573: 0.5% гіперфорину

• 3 X 300 мг (900 мг) WS5570: 0,12 до 0,28% гіперфорину

• 3 X 350 мг (1050 мг) STEI 300: 0,2 до 0.3% гіперицину, 2 до 3% гіперфорину

• 2 X 200 мг (500 мг) ZE117: 0,5 мг гіперицину

• 3 to 6 X 300 мг (900 мг до 1800 мг) при 0.3% гіперицину

• 3 X 300 мг (900 мг) LI 160 = 720 до 960 мкг гіперицину

• 2 X 250 мг (500 мг) ZE117: 0.2% гіперицину

• 900 мг до 1500 мг LI 160: стандартизовано до 0,12 до 0,28% гіперицину

• 4 X 125 мг (500 мг) нейропланту

• 200-240 мг психотоніну форте

• 3 X 30 крапель психотоніну (500 мг)

• 3 X 30 крапель гіперфорату: 0,6 мг гіперицину.

Крім того, шість досліджень з малих доз стандартних антидепресантів були також включені.

10.9.3 заяви про клінічні докази зі звіробою в порівнянні з плацебо¹³⁸

Вплив лікування на ефективність результатів

Існує низка доказів щодо клінічно важливої різниці на користь звіробою в порівнянні з плацебо щодо збільшення ймовірності досягнення 50% зменшення симптомів депресії за шкалою HRSD відносно:

• набору даних в цілому (K=6¹³⁹, N=995, ВР=0,79, 95% ДІ від 0,71 до 0,88)

• помірної депресії (K=1, N=162, ВР=0,64, 95% ДІ від 0,51 до 0,79)

• тяжкої депресії (K=5¹⁴⁰, N=898, ВР=0,81, 95% ДІ від 0,72 до 0,9).

Існує недостатньо даних, щоб визначити, чи є клінічно значуща різниця між звіробоєм і плацебо щодо збільшення ймовірності досягнення ремісії до кінця лікування за шкалою HRSD (K=3, N=804; випадкових ефектів ВР=0,80, 95% ДІ від 0,53 до 1,22).

Є докази статистично значущої різниці на користь звіробою в порівнянні з плацебо щодо зменшення симптомів депресії до кінця лікування за шкалою HRSD, але величина цієї різниці навряд чи має клінічне значення щодо:

• набір даних в цілому (K=6¹⁴¹, N=1031; SMD= –0,35, 95% ДІ від –0,47 до –0,22)

• важкої депресії (K=5¹⁴², N=891; SMD= –0,34, 95% ДІ –0,47 до –0,2).

Проте, при помірній депресії є деякі докази клінічно важливої різниці на користь звіробою в порівнянні з плацебо щодо зменшення симптомів депресії до кінця лікування за шкалою HRSD (K=2, N=299; випадкових ефектів SMD = –0,71, 95% ДІ від –1,28 до –0,13).

 

Прийнятність і переносимість лікування

Є докази відсутності клінічно значущої різниці між звіробоєм і плацебо щодо зменшення ймовірності дострокового припинення пацієнтами лікування з будь-якої причини (K=8, N=1472; ВР=0,96, 95% ДI від 0,74 до 1,25).

Існує недостатньо доказів, щоб визначити, чи є клінічно значуща різниця між звіробоєм і плацебо щодо зменшення ймовірності дострокового припнення пацієнтами лікування рано через побічні ефекти (K=5, N=1127; ВР=0,88, 95 % ДI, від 0,32 до 2,41).

______________________________________________________

¹³⁸ Графіки ”форест плот“ можна знайти в додатку 19с.

¹³⁹Три дослідження (Davidson02, Hangsen1996, Schrader98) були видалені з мета-аналізу через неоднорідність даних.

¹⁴⁰ Два дослідження (Davidson02, Hangsen1996) були видалені з мета-аналізу через неоднорідність даних.

¹⁴¹Три дослідження (Davidson02, Hangsen1996, Schrader98) були видалені з мета-аналізу через неоднорідність даних.

¹⁴²Там же.

 

Є докази того, що не існує клінічно значущих відмінностей між звіробоєм і плацебо щодо зменшення ймовірностітого, що пацієнти повідомлять про побічні ефекти (K=7, N=1106; ВР=0,89, 95% ДІ від 0,72 до 1,1).

 

10.9.4 заяви про клінічні докази зі звіробою порівняно з антидепресантами¹⁴³

Вплив лікування на ефективність результатів

Існують докази відсутності клінічно важливої різниці між звіробоєм і антидепресантами щодо:

• підвищення ймовірності досягнення 50% зниження симптомів депресії за шкалою HRSD (K=10, N=1612; Випадкові ефекти ВР=1,03, 95% ДI від 0,87 до 1,22)

• підвищення ймовірності досягнення ремісії до кінця лікування за шкалою НRSD (K=1, N=224, ВР=1,01, 95% ДІ від 0,87 до 1,17)

• зменшення симптомів депресії до кінця лікування за шкалою HRSD (K=9; N=1168; SMD= –0,02, 95% ДІ –0,13 до 0,1).

Суб-аналіз за ступенем тяжкості не виявив різниці у цих результатах, за винятком відповідей у пцієнтів з помірною депресією:

При помірній депресії є деякі докази клінічно важливої різниці на користь звіробою порівняно з антидепресантами щодо збільшення ймовірності досягнення 50% зниження симптомів депресії за шкалою HRSD (K=3, N=481; ВР=0,77, 95% ДІ від 0,62 до 0,95).

Суб-аналіз за класами і дозами антидепресантів (терапевтична проти низьких доз) виявив аналогічні результати.

Суб-аналіз за тяжкістю і дозами антидепресанту також виявив аналогічні результати, крім відповідей при важкій депресії:

При важкій депресії є деякі докази клінічно важливої різниці на користь низьких доз антидепресантів порівняно зі звіробоєм щодо збільшення ймовірності досягнення 50% зниження симптомів депресії за шкалою HRSD (K=4, N=521; ВР=1,2, 95% ДІ, від 1 до 1,44).

_______________________________________________________________________________

¹⁴³ Графіки ”форест плот“ можна знайти в додатку 19в.

 

Прийнятність і переносимість лікування

Що стосується зниження ймовірності дострокового припинення пацієнтами лікування з будь-якої причини, немає достатніх доказів, щоб визначити різницю між звіробоєм і будь-яким антидепресантом або низькими дозами антидепресантів. Проте, є деякі докази клінічно важливої різниці на користь звіробою порівняно з антидепресантами в терапевтичних дозах (K=5, N=1011; ВР=0,69, 95% ДІ від 0,47 до 1).

Є сильні докази клінічно важливої різниці на користь звіробою порівняно з антидепресантами щодо:

• зменшення ймовірності дострокового припинення пацієнтами лікування через побічні ефекти (K=10, N=1629; ВР=0,39, 95% ДI від 0,26 до 0,6)

• зменшення ймовірності того, що пацієнти повідомлять про побічні ефекти (K=8, N=1358; ВР=0,65, 95% ДІ від 0,57 до 0,75).

 

Клінічне резюме

 

Звіробій є більш ефективним, ніж плацебо у досягненні відповіді при помірній і важкій депресії і зниженні симптомів депресії при помірній депресії.

Не виявилося ніякої різниці між звіробоєм і іншими антидепресантами, крім при помірній депресії, при якій звіробій кращий у досягненні відповіді, і при важкій депресії, де він менш ефективний, ніж низькі дози антидепресантів в досягненні відповіді.

Проте, звіробій виявляється таким же прийнятним, як і плацебо і більш прийнятним, ніж антидепресанти, особливо ТЦА, з меншою кількістю людей, які достроково припиняють лікування через побічні ефекти і повідомлення про побічні ефекти.

 

Рекомендації

10.9.6.1 Хоча є докази того, що звіробій може бути корисним при легкій або помірній депресії, практикуючі лікарі повинні:

• не призначати або радити його застосовувати людям з депресією через невпевненість у відповідних дозах, збереження ефекту, зміни в характері препарату і потенційно серйозних взаємодій з іншими препаратами (у тому числі оральними контрацептивами, антикоагулянтами і протисудомними препаратами)

• інформувати людей з депресією про різні дії наявних препаратів і потенційно серйозні взаємодії звіробою з іншими препаратами¹⁴⁴.

____________________________________________________________________

¹⁴⁴ докази цієї рекомендації не були оновлені з часу попереднього керівництва. Будь формулювання були внесені зміни для уточнення тільки.