Короткотривала психодинамічна психотерапія

Вступ

Як і в інших школах психотерапії, існує безліч варіацій щодо оригінальної моделі психодинамічної психотерапії з деякими підходами, орієнтованими на стимули динаміки (наприклад, агресія), в той час як інші зосереджені на стосунках (Greenberg & Mitchell, 1983). На інші форми цієї терапії впливають теорії прив'язаності (Holmes, 2001). Клінічні випробування психодинамічної психотерапії були спрямовані на короткотривалу психологічну терапію (зазвичай від 10 до 30 тижнів), як правило, в порівнянні з антидепресантами або КПТ. Саме ця коротка версія психодинамічної психотерапії часто згадується як короткотривала психодинамічна психотерапія, яка є в центрі уваги цього огляду.

 

Визначення

 

Психодинамічна психотерапія визначається як психологічне втручання, отримане за психодинамічною/психоаналітичною моделлю, де:

• Лікар і пацієнт вивчають й розбираються в конфліктах, а також розглядають, як вони представляються в поточних ситуаціях і взаємовідносинах, у тому числі терапевтичні відносини (наприклад, перенесення і контрперенесення). Це призводить до того, що пацієнтам дається можливість досліджувати почуття і усвідомлені і неусвідомлені конфлікти, які йдуть з минулого з технічним акцентом на інтерпретації та роботі над конфліктами.

• терапія не є директивою і пацієнтів не вчать конкретним навичкам (наприклад, моніторинг думок, переоцінка або вирішення проблем).

 

8.7.2 Розглянуті дослідження⁶⁸

Всього 17 досліджень були знайдені в пошуках випробувань короткотривалої психодинамічної психотерапії. Десять досліджень були включені (шість були знайдені в пошуках для оновлення настанови і чотири також включені в попередню настанову) і сім були виключені. Підстави для виключення включали: випробування не були РКВ, документи не представляли результати досліджень, в тому числі учасників без діагнозу депресії і заміну пропущених авторів. Два дослідження (Gallagher-Th1994 і Shapiro1994) включали порівняння короткотривалої психодинамічної психотерапії з когнітивно-поведінковою терапією, результати якихо представлені в розділі 8.1. В одному дослідженні (McLean1979) порівнювалася короткотривала психодинамічна психотерапія з поведінковою активацією, про це повідомляється в розділі 8.2. Одне дослідження (Guthrie1999) не було виключене, оскільки у вибірці популяції (яка була обрана на основі частого відвідування поліклінік) тільки 73,6% відповідали діагнозу депресії і, отже, не відповідали критеріям включення (що становить > 80% від загальної популяції). Проте, оскільки воно не включене в основний аналіз і таблиці, субаналіз, включаючи цю роботу, був проведений і представлений нижче.

Слід зазначити, що всі включені дослідження були дослідженнями короткотривалої психодинамічної психотерапії і, отже, аналіз та подальші рекомендації обмежені короткотривалою психодинамічною психотерапією, як правило, від 16 до 20 сеансів, але з діапазоном від 10 до 30 сеансів у включених дослідженнях.

Резюме характеристик включених досліджень наведені в таблиці 57, з усіма подробицями в додатку 17b, який також включає деталі виключених досліджень.

Клінічні докази

Дані щодо важливих результатів і загальна якість доказів представлені в таблиці 58. Повні профілі доказів та пов'язані з ними діаграми ”форест плот“ можна знайти в Додатках 16b і 19b відповідно.

 

Резюме клінічних доказів

Проблеми, пов’язані з неотриманими даними і різними компараторами, обмежують аналізи, які можна було б провести для цього огляду. Дані з одного дослідження (DEKKER2008) показали досить помірний ефект (SMD 0,43; 95% ДI 0,03, 0,82) на користь антидепресантів в порівнянні з короткотривалою психодинамічною психотерапією в зниженні балів в кінцевій точці за оцінкою лікаря. Проте, результати наступного невеликого дослідження (SALMINEN2008) не показали суттєвої різниці між результатами короткотривалої психодинамічної психотерапії та антидепресантів при розгляді змін від вихідного рівня до кінцевої точки (SMD 0,03; 95% ДI –0,52, 0,58), але, враховуючи широкі ДІ і розмір дослідження, важко встановити ясну картину цього порівняння. В одному дослідженні (McLean1979) зазначався значно вищий ризик дострокового припинення лікування пацієнтів, які отримували короткотривалу психодинамічну психотерапію в порівнянні з поведінковою терапією (ВР 3,02, 95% ДI 1,07, 8,50).

При порівнянні з контрольним списком очікування одне дослідження (MAINA2005) показало значний і великий ефект (SMD 1,09; 95% ДІ –2,04, –0,13) при оцінці результатів депресії лікарем після лікування на користь короткотривалої психодинамічної психотерапії. Це дослідження також показало суттєвий ефект (SMD –0,97 95% ДI –1,91, –0,03) короткотривалої психодинамічної психотерапії при оцінці депресії лікарем порівняно з підтримуючою терапією. Подальше дослідження (MAINA2008) показало, що додавання короткотривалої психодинамічної психотерапії до лікування антидепресантами мало від середнього до великого ефекту на 24 місяці (SMD 0,52; 95% ДI 0,10, 0,95) і на 48 місяці (SMD 0,59; 95% ДI 0,16, 1,01) щодо зниження балів депресії при оцінці лікарем в порівнянні з антидепресантами в якості монотерапії. Випробування MAINA2005 і MAINA2008 проводилися в популяції з діагнозом легкої депресії або дистимії. Випробування KOOL2003 порівнювало короткотривалу психодинамічу психотерапію у двох різних популяцій з депресією: одне з супутнім розладом особистості, а друге без. Результати показують, що короткотривала психодинамічна психотерапія більш ефективна у людей з діагнозом депресії і розладом особистості, ніж без розладу (SMD –1,15; 95% ДI –1,62,– 0,69 і SMD 1,50, 95% ДI 0,81, 2,18 відповідно), але невелика вибірка популяції без розладу особистості потребує обережності при інтерпретації цього результату.

Коли був проведений окремий аналіз з дослідженням Guthrie1999, докази не були остаточними через невеликий розмір дослідження та широкі ДІ (SCL-90-R в кінцевій точці: SMD –0,16, 95% ДІ –0,53, 0,22 і при 6-місячному спостереженні SMD –0,24; 95% ДІ –0,62, 0,13).

В цілому, це слабкий набір даних, який характеризується низкою суперечливих висновків, які важко інтерпретувати. Деякі труднощі походять від наявності низки різних компараторів в невеликому наборі даних. Є мало доказів щодо користі короткотривалої психодинамічної психотерапії (як правило, від 16 до 20 сеансів впродовж від 4 до 6 місяців) у популяції з дистимією і підпороговими депресивними симптомами у порівнянні зі списком очікування або звичайною допомогою та суперечливі дані при порівнянні з антидепресантами. Порівняння з іншими активними психологічними втручаннями також досить обмежені.

 

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

⁶⁸Ідентифікатори досліджень у назві випадку, включених в попередні настанови і ідентифікатори досліджень великими літерами відносяться до досліджень, знайдені і включених в дану оновлену настанову. Бібліографія з досліджень, включених в попередню настанову, наведена в Додатку 18.

 

Таблиця 57: Резюме характеристик досліджень короткострокової психодинамічної психотерапії

	короткотривала психодинамічна психотерапія (STPP) порівняно з анидепресантами	STPP + антидепресанти проти підтримуючої терапії + антидепресанти	STPP проти STPP + антидепресанти	STPP проти контрольного списку очікування	STPP проти підтримуючої терапії	Антидепресанти проти STPP + антидепресанти
Кількість випробувань (всього учасників)	3 РКВ (230)	1 РКВ (74)	1 РКВ (191)	1 РКВ (20)	1 РКВ (20)	1 РКВ (220)
IDs досліджень	(1) DEKKER2008 (2) McLean1979 (3) SALMINEN2008	(1) Burnand2002	(1) DEJONGHE2004	(1) MAINA 2005	(1) MAINA 2005	(1) KOOL2003 (2) MAINA2008
N/% жінок	(1) 76/74 (2) 111/72 (3) 35/68	(1) 45/61	(1) 128/67	(1) 19/ 63	(1) 19/63	(1) 79/62 (2) 56/61
Середній вік	(1) Не уточнюється	(1) 36	(1) Не уточнюється	(1) 37	(1) 37	(1) 34 (2) 36
Діагноз	(1) 100% депресивний епізод (2) 100% MDD (3) м’який/помірний епізод MDD	(1) 100% MDD	(1) 100% MDD	100% дистимія	100% дистимії або підпорогові депресивні симптоми	(1) 100% депресивний епізод (2) Ремісія MDD (спостереження MAINA2005)
Компаратор	(1) Venlafaxine (225 мг/день) (2) Амітриптилін (150 мг/день) (3) Флуоксетин	(1) Клопіпрамін (125 мг/день)	(1) Вибір антидепресанта лікарем загальної практики	(1) Контрольний список очікування	(1) Підтримуюча психотерапія	(1) Низка антидепресантів (2) Циталопрам/ парок селін (20-60 мг/день)
Тривалість лікування	(1) 24 тижні (2) 10 тижнів (3) 16 тижнів	1) 10 тижнів	1)До 6 місяців	(1) 15-30 тижнів	(1) 15-30 тижнів	(1) 24 тижні (2) 6 місяців
Спостереження	(1) Не повідомляється (2) 3 місяці (3) 4 місяців	(1) Не повідомляється	(1) Не повідомляється	(1) 6 місяців	(1) 6 місяців	(1) Не повідомляється (2) 48 місяців

Таблиця 58 резюме профілів доказів щодо короткотривалої психодинамічної психотерапії

	STPP проти антидепресантів	STPP проти КПТ	STPP + антидепресанти проти підтримуючої терапії + антидепресанти	STPP проти STPP + антидепресанти	STPP проти списку очікування	STPP проти підтримуючої терапії	STPP + антидепресанти проти антидепресантів
Вихід з дослідження з будь-якої причини	ВР 0,90 (0,51 до 1,60)	ВР 2,16 (0,81 до 5,76)	ВР 1,43 (0,71 до 2,89)	ВР 0,06 (0,01 до 0,44)	Не повідомляється	Не повідомляється	Не повідомляється
Якість	Помірна	Низька	Низька	Помірна	–	–	–
Кількість досліджень; учасників	K=2, n=193	K=1, n=66	K=1, n=95	K=1, n=208	–	–	–
Номер діаграми ”форест-плот“	PP 01.01	PP 05.03	PP 11.04	PP 15.05	–	–	–
Виміри депресії в кінцевій точці за самооцінкою	Не повідомляється	SMD 0,35 (–061 до 1,30)	Не повідомляється	Не повідомляється	Не повідомляється	Не повідомляється	Не повідомляється
Якість	–	Низька	–	–	–	–	–
Кількість досліджень; учасників	–	K=1, n=57	–	–	–	–	–
Номер діаграми ”форест-плот“		PP 06.03	–	–	–	–	–
Виміри депресії в кінцевій точці за оцінкою лікаря	SMD 0.43 (0,03 до 0,82)	Відповідає критеріям RDC після лікування: ВР 1,70 (0,97 до 2,97)	WMD –0,80 (–4,06 до 2,46)	SMD = 0,04 (–23 до 0,32)	SMD –1,09 (–2,04 до –013)	SMD –0,97 (–1,91 до –0,03)	SMD 0.16 (–2.44 до 2,76)
Якість	Помірна	Низька	Низька	Низька	Помірна	Помірна	Дуже низька
Кількість досліджень; учасників	K=1, n=103	K=1, n=66	K=1, n=74	K=1, n=208	K=1, n=20	K=1, n=20	K=1, n=128
Номер діаграми ”форест-плот“	PP 02.01	PP 09.03	PP 13.04	PP 14.05	PP 16.06	PP 17.07	PP 18.08