Як психологічні та психосоціальні втручання стають втручаннями заснованими на доказовій медицині.

 

Щоб перевірити, чи лікування ефективне у рутинній практиці, зазвичай необхідно провести декілька фаз розробки методу лікування (Rounsaville et al., 2001; Craig et al., 2008). серед дослідників, лікарів та тих, хто приймає рішення, тривають дискусії щодо того, що є кращим доказом психологічного та психосоціального втручання і як ці докази повинні використовуватися (Kazdin, 2008). Створення доказової бази, яке чудово ілюструє ”модель пісочного годинника“ (Salkovskis, 1995), представлена на рис. 5.

У першій фазі розробки лікування формулюються теоретична модель і терапевтичний підхід. Як і в більшості клінічних наук, вони, як правило, керуються клінічними спостереженнями і теоретичними ідеями про процеси, пов'язані з розладом, за якими слідують втручання, спрямовані на ці процеси. Наприклад, в когнітивній терапії негативні порушення в мисленні вважаються ключовими у підтримці депресії, і тому терапія покликана допомогти пацієнтам ідентифікувати і відповісти на ці порушення. В процесі експериментів і спостережень клінічні новатори розробляють нові підходи до лікування часто у формі посібника з лікування⁴². Наприклад, посібник з когнітивної терапії депресії викладає, як допомогти людям стати більш активними і змінити їх когнітивні порушення і переконання (Beck et al., 1979).

Часто в початковій фазі розробки методу лікування попередні докази, які використовуються для уточнення підходу до лікування, представляють історії хвороби, дослідження одного випадку і думки експертів. Якщо лікування виявляється перспективним, неконтрольоване відкрите випробування рекомендується для виявлення потенційної ефективності лікування. Це експериментальне випробування закладає основу для більш точно визначеного випробування.

Звужена частина пісочного годинника представляє стадію, коли проводиться точно визначене РКВ для встановлення ефективності. У дослідженні охорони здоров'я РКВ вважаються золотим стандартом для встановлення ефективності лікування у зв'язку зі здатністю неупереджено розрізняти між результатами лікування і результатами груп, які не отримували лікування. Таким чином, нове лікування порівнюється з групою порівняння, яка може отримувати інше активного лікування, і, якщо етично допустимо, з іншими компараторами, такими як плацебо, з контролем уваги, звичайною допомогою або відсутністю лікування. Це дозволяє дослідникам зробити висновок, що новий метод лікування кращий, ніж відсутність активного лікування і такий же хороший, або кращий, ніж інше визнане лікування. Обговорення РКВ в деталях і його ролі в оцінці психосоціального лікування виходить за рамки цієї глави. РКВ розглядаються і критикуються докладніше в іншому місці (Westen et al., 2004;. Stirman et al., 2005;. De Los Reyes & Kazdin, 2008; Kazdin, 2008; Rawlins, 2008).

______________________________________________________________________

⁴² Посібник з лікування описує, як проводити втручання. Як правило, він містить опис розладу і/або проблеми, яку необхідно лікувати і конкретну популяцію, для якої втручання було розроблене. У ньому викладаються теоретичні обґрунтування втручання і визначаються необхідні знання та навички для грамотного проведення втручання грамотно. У багатьох посібниках випадках також вказати частоту, інтенсивність і тривалість втручання. Настанови зазвичай містять суміш індикативних, а також директивних елементів, оскільки ефективне впровадження більшості втручань включає елемент клінічної оцінки.

 

Рис 5: модель пісочного годинника

Модель пісочного годинника дослідження психологічного лікування Клінічне спостереження, експериментальне дослідження; теоретична розробка; експериментальні + дослідницькі + неконтрольовані випробування + серії випадків     РКВ   Дослідження моделей послуг   реальні світові дослідження

 

Заключний етап розробки методу лікування зображений в нижній частині пісочного годинника. Встановивши, що терапія ефективна, ця фаза розробки методу лікування ставить запитання, чи таке лікування можливе в реальних умовах, де компетентність терапевта може бути різною, проведення лікування менш відповідним і контексти лікування більш різноманітними? Коротше кажучи, коли висока внутрішня валідність, очікувана в РКВ, буде можлива в зовнішній валідності, чи втримаються результати? Чи є лікування прийнятним і доступним? Чи може терапевт легко вчитися, чи терапія підходить для рутинної практики, і чи вона прийнятна для клієнта і терапевта? Інші дизайни досліджень, і регулярний збір даних може бути придатним, щоб відповісти на важливі питання на даному етапі. Нарешті, з накопиченням доказової бази систематичні огляди літератури та мета-аналізи можуть мати сенс щодо збільшення баз даних і висновків про те, які фактори можуть пом'якшити або опосередкувати ефекти лікування. Ці дослідження також ведуть до наступних фаз клінічних досліджень.

Етапи розробки методів лікування, показані в моделі пісочного годинника, потребують значних ресурсів і часу, і це може пояснити більш обмежену доказову базу з психологічних та психосоціальних втручань в порівнянні з фармакологічними втручаннями. Це означає, що багато методів лікування не проходили перевірку їх ефективності. Візьмемо, наприклад когнітивно-поведінкову терапію, робота з її розробки проводилася в 1960-х і 1970-х роках; посібник було опубліковано в 1979 (Beck et al., 1979).: перше РКВ було опубліковано в кінці 1970-х і початку 1980-х років (Rush et al., 1977; Kovacs et al., 1981; Rush et al., 1981); перший мета-аналіз був проведений в 1990 році (Robinson et al., 1990), а дослідження з ефективності і економічної ефективності почали з'являтися в останнє десятиліття (Bower et al., 2000; Byford et al., 2003; Scott et al., 2003).

В цілому, за останні 50 років відбулося значне розширення теорії і методів лікування депресії. Проте, лише відносно невелике число цих терапії пройшли повну емпіричну дорозі і продемонстрували, що вони є ефективними і може бути економічно ефективних методів лікування NHS.