Резюме клінічних доказів з когнітивно-поведінкової терапії

Когнітивно-поведінкова терапія в порівнянні з антидепресантами

Шістнадцять досліджень (n=1793) повідомляли про ефективність когнітивно-поведінкової терапії в порівнянні з антидепресантами. Шість з цих досліджень були знайдені в пошуку для оновлення настанови і десять були включені в попередню настанову. Результати балів депресії після лікування (BDI: SMD –0,06, 95% ДІ –0,24 до 0,12; HRSD: SMD 0,05; ДІ від –0,06 до 0,15) і на 1 місяці спостереження (BDI: SMD –0,02; 95% ДІ від –0,68 до 0,65; HRSD: 0,08, 95% ДІ – 0,59 до 0,74) істотно не відрізнялися, і це, поряд з відносно вузькими ДІ показує широку еквівалентність між когнітивно-поведінковою терапією та антидепресантами. Проте, на 12 місяці спостереження дані з трьох випробувань (Hautzinger [запатентовано], Hautzinger1996 і Blackburn1997, N=137) показують, що на КПТ значний вплив має середовище (BDI –0,41, 95% ДІ –0,76, –0,07; HRSD: SMD –0,50, 95% ДІ –0,84, –0,15) порівняно з антидепресантами. Щодо раннього виходу з дослідження, вищий ризик припинення лікування (ВР 0,75, 95% ДI 0,63, 0,91) спостерігався в групі антидепресантів. Випробування з 1-річного спостереження DIMIDJIAN2006 показує, що люди, які отримували когнітивно-поведінкову терапію були менш схильні до рецидивів після лікування, ніж ті, які раніше отримували антидепресанти (ВР 0,82, 95% ДI 0,60, 1,11).

Когнітивно-поведінкова терапія в порівнянні з компаратором (контрольнй список очікування)

Чотири дослідження низької якості (два повідомлялися в попередній настанові: Beach1992 і Selmi1990, і два знайдені в пошуку оновлення: DERUBEIS2005 і DIMID-JIAN2006) порівнювали ефективність когнітивно-поведінкової терапії з контрольним списком очікування Ефективність когнітивно-поведінкової терапії у лікуванні депресії була значущою (SMD –0,89, 95% ДІ –1,45; –0,33) при самооцінці і показала ефективність за оцінками депресії лікарем (ВР=0,45, 95% ДІ 0,23, 0,91).

Комбінація когнітивно-поведінкової терапії + антидепресанти в порівнянні з антидепресантами

Дев'ять досліджень порівнювали комбіновану когнітивно-поведінкову терапію плюс антидепресанти з монотерапією антидепресантами. Тільки одне з цих досліджень (FAVA1998⁵⁶) було знайдено в пошуках для оновлення цієї настанови. Комбінація КПТ та антидепресантів мали більш низький ризик припинення лікування в порівнянні з антидепресантами (ВР 0,81; 95% ДI 0,65, 1,01). Існує доказ того, що комбінована терапія імає помірний ефект в зниженні балів депресії за самооцінкою (SMD –0,38, 95% ДІ –0,62, –0,14) і балів депресії за оцінкою лікаря (SMD –0,46, 95% ДІ –0,61, –0,31). На 6 і 12 місяцях спостереження, проте, дані були обмеженими (BDI на 6 місяців: SMD 0,35, 95% ДІ –0,69, 1,40; HRSD на 6 місяці: SMD 0,50, 95% ДІ –0,53, 1,53; BDI на 12 місяців: SMD –0,29, 95% ДІ –0,70, 0,12; HRSD на 12 місяці: SMD –0,29, 95% ДІ –0,64, 0,07), що внесло деяку невизначеність щодо відносної довготривалої ефективності комбінації цих двох методів лікування.

 

Комбінація когнітивно-поведінкової терапії + антидепресанти у порівнянні з когнітивно-поведінковою терапією

Шість досліджень, включених у попередню настанову, включали порівняння комбінованої терапії з когнітивно-поведінковою терапією самостійно. На відміну від даних з комбінації КПТ і антидепресантів в порівнянні лише з антидепресантами, не вдалося визначити користь від додавання антидепресантів до КПТ (BDI після лікування: SMD –0,17, 95% ДІ –0,44, 0,10; BDI на 1 місяці спостереження: SMD –0,29, 95% ДІ –0,94, 0,36; HRSD на 1 місяці спостереження: SMD –0,08, 95% ДІ –0,72, 0,57). Це може свідчити про те, що, хоча дані когнітивно-поведінкової терапії та антидепресантів підтримують комбіноване лікування, клінічна користь все ще може бути отримана з когнітивно-поведінкової терапії в якості монотереапії.

 

Когнітивно-поведінкова терапія в порівнянні з компаратором (плацебо плюс клінічне ведення)

З двох досліджень отримано мало доказів підвищення ефективності когнітивно-поведінкової терапії в порівнянні з плацебо плюс клінічне ведення (також повідомлялося в попередній настанові: Elkin1989 і Jarrett1999 N=193). в групі плацебо відзначалося припинення лікування більшої кількості пацієнтів, але ефект був невеликий (ВР 0,44, 95% ДI 0,12, 1,61) не було значним і, отже, не кінцевий. Спостерігався невеликий вплив на зниження балів депресії в кінцевій точці на користь КПТ (за самооцінкою: SMD –0,15, 95% ДІ –0,51, 0,21 і за оцінкою лікаря: SMD –0,32, 95% ДІ –0,68, 0,04) при порівнянні з плацебо плюс клінічне ведення. Проте, результати не були значущими і ДІ були досить широкими, так що докази не є кінцевими.

 

Когнітивно-поведінкова терапія в порівнянні з іншими методами лікування депресії (активація поведінки і міжособистісна терапія)

Є три дослідження, в яких порівнювали когнітивно-поведінкову терапію з поведінковою активацією в лікуванні депресії (DIMIDJIAN2006, Gallagher1982, JACOBSON1996). Проте, порівняння в дослідженні Gallagher1982 включали когнітивну терапію відповідно до підходу Beck і його колег (1979) і Emery (1981) і порівнювали з поведінковою терапією за підходом Lewinsohn (1975). Крім того, дослідження Gallagher1982 повідомляє тільки дані припинення лікування рано. Ніяких клінічно важливих відмінностей між КПТ і активацією поведінки (BDI в кінцевій точці: 0,34, 95% ДІ –0,26, 0,95; HRSD в кінцевій точці: –0,03, 95% ДІ – 0,62, 0,57). З цих даних не представляється можливим робити які-небудь чіткі висновки про відносну ефективність лікування. Однорічне спостереження у дослідження DIMIDJIAN2006 означає, що люди, які отримували когнітивну терапію були менш схильні до рецидивів після лікування, ніж ті, які раніше отримували антидепресанти (ВР 0,82, 95% ДI, 0,60, 1,11).

Чотири дослідження включали порівняння когнітивно-поведінкової терапії з міжособистісною терапією (Elkin1989, Freeman2002, LUTY2007, MARSHALL2008). Знову ж таки, не було жодних клінічно значущих відмінностей між КПТ і міжособистісною терапією (BDI в кінцевій точці: 0,21, 95% ДІ –0,01, 0,41; HRSD в кінцевій точці: 0,13, 95% ДІ –0,06, 0,32). Це свідчить про те, що міжособистісна терапія може бути такою ж ефективною, як і когнітивно-поведінкова терапія при депресії.

Когнітивно-поведінкова терапія в порівнянні з іншими методами психотерапії, які не призначені саме для депресії

Визначено три дослідження, які розглядали ефективність когнітивно-поведінкової терапії в порівнянні з іншими методами лікування, не призначеними для лікування саме депресії. Два дослідження (Gallagher-Th1994 і Shapiro1994) порівнювали КПТ з короткотривалою психодинамічною психотерапією. В одному дослідженні (Rosner1999) порівнювалась КПТ з гештальт психотерапією⁵⁷. Докази вказують на відсутність клінічно значущих відмінностей при порівнянні КПТ з короткостроковою психодинамічною психотерапією в зниженні депресії (BDI в кінцевій точці: SMD –0,35, 95% ДІ –1,30, 0,61) з гештальт-психотерапією (BDI в кінцевій точці: SMD 0,17; 95% ДІ –0,56, 0,91). З цих даних не представляється можливим зробити які-небудь чіткі висновки про відносну ефективність лікування.

 

Когнітивно-поведінкова терапія (первинна допомога) в порівнянні з допомогою лікаря загальної практики

Три випробування, включені в попередню настанову, включали порівняння між КПТ в первинній ланці охорони здоров'я з допомогою лікаря загальної практики. Дослідження були різної тривалості: дослідження Freeman2002 складалося з 16 сеансів за 5-місячний період, Scott1992 тривалістю 16 тижнів і Scott1997 6 тижнів. Щодо дострокового виходу з досліджень з будь-якої причини дані свідчать про те, що більш високий ризик припинення лікування у групі когнітивно-поведінкової терапії (первинна допомога) (ВР 1,54, 95% ДІ 0,97, 2,46). Ці докази важко інтерпретувати, оскільки багато пацієнтів в групі допомоги лікаря загальної практики, можливо, були на антидепресантах і тривалість лікування була коротша, ніж у групах когнітивно-поведінкової терапії. В кінці лікування бали депресії за самооцінкою (SMD 0,01, 95% ДІ –0,83, 0,85) значно не відрізнялися, як і бали за оцінкою лікаря (SMD –0,33, 95% ДІ –0,74, 0,08).

 

Групова когнітивно-поведінкова терапія

Три дослідження, включені в попередню настанову, досліджували ефективність групової когнітивно-поведінкової терапії в порівнянні з іншими методами психотерапії (Bright1999, Covi1987, Klein1984) і ніяких нових досліджень, які б вивчали це, не було виявлено для оновлення настанови⁵⁸. Результати не показують істотної різниці в ризику припинення лікування (ВР 0,94, 95% ДI 0,57, 1,53) або балів депресії після лікування (BDI: SMD –0,17, 95% ДІ –0,61, 0,26; HRSD: SMD –0,12, 95% ДІ –0,55, 0,31). Проте, коли були проаналізовані бали депресії за самооцінкою за граничними балами BDI > 9, відзначена значна різниця на користь групової КПТ (ВР 0,60, 95% ДI від 0,46 до 0,79).

Подальший аналіз проводився щодо порівняння групової когнітивно-поведінкової терапії з контрольним списком очікування або лікуванням, як зазвичай. Чотири дослідження оцінювали програму подолання депресії (див. вище) (ALLARTVANDAM2003, BROWN1984, DALGARD2006, HARINGSMA2006). Докази вказують на відсутність клінічно значущої різниці щодо ризику припинення лікування (ВР 1,34, 95% ДI від 0,44 до 4,11). Існував помірний вплив групової КПТ в зниженні балів депресії в кінцевій точці (SMD -0,60, 95% ДІ -0,84, -0,35) і на 6 місяці спостереження (SMD -0,40, 95% ДІ -0,83, 0,02). Тому групова КПТ (зокрема, подолання депресії) є ефективним методом лікування людей з помірною депресією.

Когнітивна поведінкова терапія у літніх людей

Три дослідження вивчали ефективність когнітивно-поведінкової терапії депресії у літніх людей. LAIDLAW2008 і Thompson2001 порівнювали КПТ з антидепресантами. Дослідження Thompson2001 також включало порівняння

_____________________________________________________________________

⁵⁷ З причин стислості цей аналіз не включено в таблицю резюме доказів, але його можна знайти в Додатках 16b і 19b. характеристики досліджень наведені в Додатку 17b.

⁵⁸ Там же.

 

Комбінації когнітивно-поведінкової терапії плюс антидепресанти з антидепресантами в монотерапії. Дослідження WILKINSON2009 вивчало ефективність групової когнітивно-поведінкової терапії в профілактиці рецидиву в порівнянні з контрольним списком очікування.

Докази були не остаточними щодо виходу з дослідження достроково. В оцінках депресії клініцистом був помірний вплив на користь КПТ (SMD -0,41, 95% ДІ -0,79, -0,03). Проте, результати не були значущими щодо даних спостереження (на 3 місяці: SMD -0,35, 95% ДІ -0,78, 0,07 і через 6 місяців: -0,15, 95% ДІ -0,74, 0,44). Отримані результати свідчать про ефективність когнітивно-поведінкової терапії у дорослих працездатного віку, які можуть бути використані і у людей літнього віку, але потрібна деяка обережність при інтерпретації результатів.

У комбінованому лікуванні КПТ плюс антидепресанти в порівнянні з антидепресантами в якості монотерапії різниця в ризику дострокового виходу з випробування була незначною або навіть ніякою між двома групами (ВР 0,92). Були помірні ефекти на користь комбінованого лікування як за самооцінками (SMD -0,36, 95% ДІ -0,84 до 0,12), так і за оцінками балів депресії лікарем (SMD -0,45, 95% ДІ -0,93 до 0,03). Слід зазначити, що ДІ для обох ефектів просто перетнули лінію ”ніякого ефекту“, так що ці результати слід інтерпретувати з обережністю. Докази з одного випробування (WILKINSON2009, n=43), в якому порівнювали групову КПТ плюс антидепресанти з антидепресантами в якості монотерапії депресії у літніх людей, не мають істотного значення (BDI> 12 на 6 місяці: ВР 1,69, 95% ДI, 0,68, 4,21; шкала депресії Монтгомері-Асберга [MADRS] > 10 на 6 місяці: ВР 0,26; 95% ДI, 0,03, 2,14), і це заважає зробити однозначний висновок.

 

Когнітивн-поведінкова терапія — профілактика рецидивів

Цей розділ об'єднує дослідження впливу профілактики рецидивів в різних областях (групової КПТ, індивідуальної когнітивно-поведінкової терапії, комбінації когнітивно-поведінкової терапії плюс антидепресантів і MBCT). Низка досліджень вивчали питання про профілактику рецидиву і розробили низку різних підходів до популяції виявлених пацієнтів і специфічних підходів КПТ. Підходи включали збільшення тривалості КПТ, специфічні групові підходи, включаючи програми для тих, у кого були залишкові симптоми (BOCKTING2005) і MBCT. Загалом, сім знайдених досліджень (n=957), які розглядали профілактику рецидивів у людей, які отримували КПТ, включені в оновлену настанову. Три з цих досліджень порівнюють КПТ з антидепресантами.

 

Групова когнітивно-поведінкова терапія в порівнянні зі зазвичайним лікуванням Докази з одного дослідження (BOCKTING2005) вказують на високий ризик дострокового припинення лікування в групах КПТ, ніж при звичайному лікуванні (ВР 2,47, 95% ДI 1.01, 6.05). Існує недостатньо доказів (одне дослідженні і широкі ДІ) для визначення порівняльної ефективності між двома групами щодо показників рецидивів або ремісії на 68 тижні. Крім того, докази свідчать про незначну різницю в самооцінці депресії у пацієнтів з п'ятьма або більше попередніми епізодами депресії (SMD -0,08, 95% ДІ -0,54, 0,39). Важливо відзначити, що дослідження, яке повідомляє про це порівняння, засноване на низці аналізів post-hoc і результати слід інтерпретувати з обережністю.

 

Когнітивно-поведінкова терапія в порівнянні з клінічним веденням (не показано в таблицях)

Два дослідження (FAVA1998 і PAYKEL2005) порівнювали ефективність індивідуальної когнітивно-поведінкової терапії з клінічним веденням (з антидепресантами) в рамках програми профілактики рецидиву. Вони повідомляють про значну різницю на користь індивідуальної КПТ щодо рецидивів у порівнянні з клінічним веденням (ВР 0,54, 95% ДI 0,37, 0,79). Крім того, одне з двох досліджень, PAYKEL2005, повідомляє про ремісію на 68 тижні (ВР 1,30, 95% ДI 0,94, 1,80). Проте, дані на 68 тижні слід інтерпретувати з обережністю, враховуючи, що є тільки одне дослідження і широкі ДІ. Два дослідження, зазначені вище, не вказані в таблицях характеристик досліджень або в резюме профілів доказів в цій главі, в інтересах стислості і враховуючи, що ці дослідження показують результати,які відрізняються від результатів зазначених в таблицях. Ці дослідження, проте, є в таблицях характеристик досліджень в Додатку 17b і Додатку 19b.

 

Комбінована когнітивно-поведінкова терапія + антидепресанти в порівнянні з антидепресантами

Коли комбіновану КПТ плюс антидепресанти порівнювали з антидепресантами в якості монотерапії, ніяких істотних відмінностей щодо ризику дострокового припинення лікування (ВР 0,96, 95% ДI 0,61, 1,52) або рецидивів (ВР 0,80, 95% ДI 0,22, 2,85) не було.

 

когнітивна терапія, заснована на уважності

Чотири дослідження (CRANE2008, KUYKEN2008, MA2004, Teasdale2000) оцінювали ефективність групового лікування MBCT в профілактиці рецидиву. Два дослідження (MA2004, Teasdale2000) порівнювали комбіноване лікування групової MBCT з лікуванням лікаря загальної практики. Дані свідчать про більш високий ризик для припинення лікування в групі комбінованого лікування (ВР=19,11, 95% ДI 2,58, 141,35), але значно нижчий ризик рецидивів (ВР 0,74, 95% ДI 0,57, 0,96). Що стосується зниження частоти рецидивів, групова MBCT в порівнянні з антидепресантами показала невеликий і середній вплив групової MBCT у зниженні балів депресії на 1 місяці (BDI: SMD -0,37, 95% ДІ -0,72, -0,01; HRSD: SMD -0,31, 95% ДІ -0,66, 0,05) і на 15 місяці спостереження (BDI: SMD -0,34, 95% ДІ -0,69, 0,02; HRSD: SMD -0,23, 95% ДІ -0,59, 0,12).