Економічні докази в охороні здоров'я і міркування

Систематичний пошук в економічній літературі, проведений для оновлення настанови, не виявив відповідних досліджень з рівнів послуг втручань у людей з депресією у Великобританії. Докладна інформація про методи, які використовуються для систематичного пошуку в економічній літературі, описані в главі 3, розділ 3.6.1.

Ніяких британських досліджень, які оцінюють економічну ефективність спільної допомоги, не було виявлено в пошуку літератури. проведено мета-аналіз спільної допомоги для оновлення питань з невеликого ефекту спільної допомоги в порівнянні зі звичайним лікуванням. ГРН було ухвалене рішення не рекомендувати спільну допомогу у людей з депресію у відсутності хронічних соматичних проблем зі здоров'ям. Розглянутих величин ефекту було занадто мало, щоб провести економічну оцінку. дослідження спільної допомоги, включені в мета-аналіз, вказують на використання більш значних ресурсів, ніж звичайної допомоги, наприклад, додатковий внесок менеджера випадку в координації допомоги людям з депресією і відповідний час зв'язку з лікарями загальної практики і психіатрами. З цього можна припустити, що спільна допомога може бути дорожчою, ніж звичайний догляд. Проте, це не виключає можливості, що спільна допомога може бути економічно ефективною в порівнянні зі звичайною допомогою, оскільки навіть невеликі відмінності в ефекті і витратах можуть потенційно призвести до економічно ефективного втручання.

Значна частина даних з ефективності засновувалася на дослідженнях, проведених в США, а спільна допомога є втручанням на рівні послуг, які в значній мірі відображають характер охорони здоров'я, в якій її здійснюють. Тому всі дослідження, проведені в умовах охорони здоров'я Великобританії, забезпечують оцінки ефектів і ресурсів Великобританії.

Від доказів до рекомендації

Докази, розглянуті для оновлення цієї настанови зі спільної допомоги при депресі, не розглядалися як досить сильні, щоб зробити будь-які рекомендації. ГРН визнає, що скоординована допомога з тривалим терміном спостереження є важливим елементом ефективної допомоги людям з важкою і складною депресією. Наприклад, в настанові з депресії у дорослих з хронічними соматичними проблеми зі здоров'ям (NICE, 2009c; NCCMH, 2010) визнається, що спільна допомога може відігравати важливу роль у цієї популяції. Крім того, координовані мультипрофесіональні втручання є ключовими елементами допомоги, яка надається в спеціалізованих послугах охорони психічного здоров'я на сходинці 4 моделі ступінчастої допомоги в даній настанові (див. рис. 1 в розділі 2.4.7). У зв'язку з цим, ГРН вважає за доречне звернути увагу на рекомендацій щодо ролі спільної допомоги людям з депресією і хронічними соматичними проблеми зі здоров'ям і координовану мультипрофесіональну допомогу в спеціалізованих службах охорони психічного здоров'я для осіб з тяжкою і складною депресією. Розробка підходу до спільної допомоги при депресії, побудована на забезпеченні втручань низької інтенсивності (наприклад, поведінкова активація і лікарська терапія), виявилася перспективною в пілотних випробуваннях в закладах NHS (наприклад, Richards et al.) і поточне багатоцентрове випробування Medical Research Council funded Collaborative Depression Trial (‘CADET’) може забезпечити більш суттєві докази з цього виду втручання і повинно поінформувати про них в подальшому оновленні цієї настанови.

Рекомендацій

5.5.9.1 Для людей з важкою депресією і людей з помірною депресією і складними проблемами, розглядається наступне:

• направлення до спеціаліста служби охорони психічного здоров'я за програмою координованої мультипрофесіональної допомоги

• забезпечення спільної допомоги, якщо депресія в контексті хронічних фізичних проблем зі здоров'ям асоціюється з функціональним погіршенням²⁶.

5.5.9.2 Команди, які працюють з людьми зі складною і важкою депресією, повинні

розробити комплексні мультидисциплінарні плани допомоги у співпраці з людиною з депресією (і родиною, за погодженням з пацієнтом). План надання медичної допомоги повинен:

• чітко визначити ролі та обов'язки всіх залучених медичних та соціальних працівників

• розробити антикризовий план, який ідентифікує потенційні тригери, які можуть призвести до кризи і стратегії управління такими тригерами

• використовуватися лікарем загальної практики спільно з людиною з депресією та іншими відповідними особами, які беруть участь в наданні допомоги людині.

 

Лікарська терапія

Вступ

Ефективність антидепресантів в лікуванні депресії вже давно визнана, так само як і проблема поганого дотримання лікування; це неминуче стимулювало інтерес до розробки стратегій із заохочення та підтримки дотримання лікування антидепресантами.

Якщо довготривале лікування повинно принести користь, необхідно дотримуватися двох умов. По-перше, препарати призначаються в адекватній дозі і по-друге, необхідно дотримуватися режиму лікування. Dunn aі колеги (1999) в дослідженні з понад 16000 пацієнтів первинної медичної допомоги, яким призначено TЦA або SSRI, повідомили, що 33% з тих, кому призначено SSRI, були визнані як такі, що завершили відповідний період лікування (тобто, призначене лікування принаймні 120 днів протягом перших 6 місяців після встановлення діагнозу) і тільки 6% з тих, кому призначали TЦA. Звичайно, це дослідження не враховує можливість того, що деякі пацієнти могли перейти на інші ліки і, можливо, зробили це, щоб отримати користь. Проте, дані про призначення ліків пацієнтам в первинній ланці охорони здоров'я показують, що, якщо пацієнт припиняє одну з форм антидепресантів, вони часто не приймають інших ліків. Наприклад, Isacsson і колеги (1999) в дослідженні майже 1000 пацієнтів, повідомляють, що тільки 35% отримували одне призначення і лише декільком в подальшому призначали ліки.

_______________________________________________________________________

²⁶ Зверніться до ”Депресія у дорослих з хронічними соматичними проблеми зі здоров'ям: лікування і ведення“ (NICE, 2009c; NCCMH, 2010) для доказової бази для цього.

Це представляє собою потенційно тривожну картину, ефекти антидепресантів здаються скромними і дотримання режиму лікування також обмежене. Наприклад, Lingam and Scott (2002) в систематичному огляді повідомляють про показники недотримання між 10 і 60% для антидепресантів, в середньому близько 40%. Вони також змогли знайти тільки декілька добре проведених досліджень, спрямованих на поліпшення дотримання антидепресантів зі скромним ефектом. Vergouwen і колеги (2003) в огляді дотримання лікування порівняно з такими втручаннями, як освітні втручання, не пов'язані з спільною допомогою з програмами дотримання, включеними у втручання спільної допомоги, такими як розробили Katon і колеги (2002), і повідомили про поліпшення дотримання і кращі клінічні результати останніх. Ця точка зору щодо підвищення дотримання антидепресантів в спільній допомозі була також підтримана мета-регресійним дослідженням Bower і колеги (2006), який показує, що спільна допомога асоціювалася з підвищеним дотриманням лікування, а також оглядом, проведеним для оновлення результатів спільної допомоги, який показує потенційно позитивний вплив на дотримання лікування (ВР 0,58, 95% ДI від 0,44 до 0,75).

Крім депресії і психічного здоров'я, проблеми поганого дотримання лікування були предметом значних досліджень і дискусій. Зовсім недавно NICE (2009b) видав настанову зі сприяння дотримання лікування з загальною застосовністю у всіх областях медичної допомоги. Проте, ГРН особливо турбувала ефективність дотримання лікування (програми лікарської терапії) при депресії.