Спільна допомога: наслідки даних з ролі прикріпленого професіонала, відповідального за лікування

 

У рамках огляду спільної допомоги ГРН хотіла зрозуміти потенціальний вплив спільної допомоги при депресії в системі охорони здоров'я Великобританії. Це питання виникло з побоювання, що значна частина даних про ефективність спільної допомоги була взята з досліджень, проведених в Північній Америці. Враховуючи роль прикріпленого професіонала, відповідального за лікування в первинній медичній допомозі у Великобританії (Bower & Sibbald, 2000), було вирішено вивчити потенційну величину ефекту ролі прикріпленого прфесіонала в порівнянні із звичайною допомогою лікаря загальної практики або контрольним списком очікування і, отже, забезпечити компаратор для спільної допомоги. Для оцінки потенційного впливу ролі прикріпленого професіонала були розглянуті всі випробування з психологічних втручань високої інтенсивності, включені в настанову. ГРН розглянула питання про включення випробувань лікарських засобів, які базуються на первинній медичній допомозі, але, оскільки їх було дуже мало і спільна допомога часто включає лікування антидепресантами, як мінімум, вони не вважалися корисним компаратором. були виявлені наступні дослідження і їх характеристики можна знайти в розділі 8 та Додатоку 17б: Schulberg1996, Scott1992, Scott1997, Simpson2003 і Ward200025.

Величини ефекту при симптомах депресії, отримана в огляді ролі прикріпленого професіонала були: BDI, SMD –0,28 (95% ДІ -0,66, 0,10); шкалою депресії Гамільтона (HAMD), SMD –0,35 (95% ДІ від –0,58 до –0,11). Ці величини ефекту були аналогічними тим, які отримані в іншому огляді, хоча і з дещо іншим критеріям включення за Whittington і колегами (2009). Величина ефекту щодо симптоматики депресії в цьому дослідженні була –0,35 (SMD, 95% ДІ від –0,46 до –0,25). Величина ефекту щодо спільної допомоги у огляді для цієї настанови була: результати за самооцінкою SMD –0,16 (95% ДІ від –0,25 до –0,06). Враховуючи аналогічність величини ефекту між двома режимами надання медичної допомоги, а також часткову збіжність довірчих інтервалів, представляється розумним зробити висновок, принаймні спочатку, що при відсутності будь-яких прямих порівнянь може бути невелика різниця в ефективності. При спробі зрозуміти ці результати необхідно врахувати низку факторів, в тому числі значну різницю в характері надання спільної допомоги, в деяких випадках у такій допомозі беруть участь менеджери, які тривалий період надають допомогу людям з депресією (Наприклад,Simon, et al., 2004) в інших вона бвключає трохи більше, ніж консультації психіатра (наприклад, Katon et al., 1995); була різниця в характері проведеного втручання, наприклад, у рамках моделі прикріпленого професіонала, професіонали більш послідовно проводили специфічні психологічні втручання (наприклад, Scott et al., 1997.), і це, можливо, вплинуло на ефективність втручання; популяції, включені в дослідження, можливо, були різними, і, нарешті компаратори і характер системи охорони здоров'я, в якій здійснювалося втручання, також могли бути різними. В огляді Whittington і колег (2009), наприклад, більшість досліджень щодо прикріплених професіоналів провдилися у Великобританії (26 з 38), а більшість досліджень з спільної допомоги проводилися в США (13 з 16).

______________________

²⁵ <80% учасників відповідали діагнозу депресії. Див. розділ 8 для уточнення деталей.

Таблиця 14: Резюме профілю доказів із спільної допомоги порівняно зі стандартною медичною допомогою (дані ефективності гострої фази)

	Самооцінка	Оцінка лікаря	Критерії DSM	Спостереження
Немає відповіді	ВР 0,83 (0,75 до 0,92) (49,7% порівняно з 59,9%)	ВР 0,86 (069 до 1,06) (44,2% порівняно з 48,7%)	Немає відповіді	Немає відповіді
Якість	Висока	Помірна	–	–
Кількість досліджень; учасників	К=7; n=1820	К=2; n=1264	–	–
Номер ”Форест плот“	Послуга с-допомоги 03,01	Послуга с-допомоги 03,01	–	–
Без ремісії	ВР 0,91 (0,86 до 0,97) (70% порівняно з 76%)	ВР 0,98 (0,88 до 1,09) (56,4% порівняно з 57,5%)	ВР 0,85 (0,70 до 1,04) (29,5% порівняно з 29,3%)	ВР 1,05 (0,9 до1,21) (49.1% порівняно з 47,2%)
Якість	Висока	Висока	Висока	Помірна
Кількість досліджень; учасників	К=3 n=1480	К=1 К=7; n=962	К=6; n=1173	К=1; n=863
Номер ”Форест плот“	Послуга с-допомоги 03,02	Послуга с-допомоги 03,02	Послуга с-допомоги 03,02	Послуга с-допомоги 03,02
Середні показники кінцевої депресії	Не повідомляється	SMD –0,02 (–0,15 до 0,11)	Не повідомляється	Не повідомляється
Якість	–	Помірна	–	–
Кількість досліджень; учасників	–	К=1; n=1958	–	–
Номер ”Форест плот“	–	Послуга с-допомоги 03,07	–	–

 

Клінічні резюме

Дослідження спільної допомоги, включені в огляд, обмежувалися людьми без супутніх хронічних фізичних проблем зі здоров'ям. Огляд спільної допомоги цій популяції, в тому числі дослідження літніх людей з високим рівнем фізичних проблем здоров'я (Unutzer2001) міститься у відповідній настанові (NCCMH, 2010). Профілі доказів, розроблені для даної настанови, показують, що, коли огляд спільної допомоги обмежується групами людей з депресією без істотних хронічних фізичних проблем зі здоров'ям, то ефекти втручання мають обмежене клінічне значення (див., наприклад, величини ефекту щодо ремісії і відповіді), і є невеликий ефект на кінцеву точку чинних даних. Слід також зазначити, що дані величини ефекту кінцевої точки були аналогічні даним, отриманим з аналізу ролі прикріпленого професіонала. Невеликий набір включених даних не дозволив порвести будь-який більш детальний аналіз, наприклад, мета-регресійний. Були значні відмінності між дослідженнями з деякими, наприклад, Katon1996MAJOR, які повідомляли про великий вплив на безперервні дані: SMD = –1,11 (95% ДІ від –1,64 до –0,59), але включення цього дослідження в мета-аналіз призвело до значної неоднорідності, яка повністю зникла, коли дослідження було видалено в аналізі чутливості. Варто також відзначити, що при розгляді даних відповіді, є помітне зниження величини ефекту з ранніх досліджень, наприклад, Katon1996MAJOR: ВР=0,49 (95% ДI від 0,27 до 0,92) і Katon1996-MINOR: ВР=0,68 (95 % ДІ від 0,41 до 1,15), у більш пізніх дослідженнях, таких як SIMON2006: ВР=0,97 (95% ДI від 0,79 до 1,18).