Інгібітори зворотного захоплення серотоніну в порівнянні з плацебо

 

У наступних розділах SSRI в порівнянні з плацебо, позначені зірочками (** _ **), взяті з попередньої настанови і не були оновлені, за винятком стилю і незначних уточнень.

 

Вступ

Аналіз SSRI, як класу, в порівнянні з плацебо, не оновлювався для цієї настанови, хоча докази з недавно з’явившогося на ринку SSRI, есциталопраму, розглядаються окремо в розділі 10.5. Див Додаток 11 з обговорення категорій тяжкості, використовуваних в аналізі і в попередній настанові (коротко кажучи, категорії знижуються так, що помірна депресія стає легкою, важка стає помірною і дуже важким стає важкою).

_____________________________________________________________________

⁷⁷Деталі стандартного використовуваних пошуків є в Додатку 8. Інформація про кожне дослідженні разом з оцінками методологічної якості є в Додатку 17в, який також містить список виключених досліджень із зазначенням причин виключення.

⁸Тут і в інших місцях настанови кожне дослідження розглядається для огляду надалі позначаються ID, які складаються з першого автора і дати публікації (якщо дослідження в пресі або тільки представлені для публікації, коли використовується тільки перший автор). ID досліджень у назві випадку стосується досліджень, включених в попередню настанову, ID дослідження великими літерами стосуються досліджень з попередньої настанови наведені в Додатку 18, а посилання на дослідження для поновлення наведені в Додатку 17в.

9.7.2 Розглянуті дослідження^{77, 78} **

Сто три дослідження були знайдені в електронних базах даних з включенням ГРН 48⁷⁹ і виключенням 55

Шість досліджень стосувалися циталопраму (Burke02, Feighner99, Mendels1999, Mont'mery01, Mont'mery92A, Stahl00); 17 з флуоксетин (Andreoli2002, Byerley88, Cohn1985, Coleman01, Dunlop1990, Feighner89a, McGrath00, O'Flynn1991, Rickels1986, Rudolph99, Sil stne99, Sramek95, Stark85, Thakore1995, Valducci1992, Верніке-1987, Wernicke1988); 12 флувоксаміну (Claghorn1996, Conti1988, Dominguez85, Fabre1996, Feighner1989, Itil1983, Kasper95, Lapierre1987, Lydiard1989, Norton1984, Roth90, Walczak1996), 8 пароксетину (Claghorn92a, Edwards93, Feighner92, Hackett96, Miller1989, Rickels1989, Rickels1992, Smith1992) і 5 сертраліну (Coleman1999, Croft1999, Fabre95, Ravindram1995, Reimherr90). Вони представили дані з 7460 учасників випробувань.

Всі включені дослідження були опубліковані в період між 1983 і 2003 роками і тривали від 4 до 24 тижнів (в середньому = 6,75 тижнів), 16 випробувань – 8 тижнів або довше. Три дослідження стосувалися стаціонарних пацієнтів, 31 – амбулаторних, одне – первинної медичної допомоги і 13 змішаної або не визначеної допомоги. У дослідженні більше ніж 80% учасників були у віці 65 років і старше. Можливо було визначити початкову тяжкість депресії в 19 дослідженнях, 4 з них класифікувалися як помірна депресія, шість важка і дев'ять дуже важка.

Візуальний огляд ділянок мета-аналізу вищезазначених досліджень вказував на можливість систематичної помилки. Було заплановано об'єднати ці дані з даними FDA, які повідомили Kirsch і його колеги (2002a). Проте, було неможливо визначити, які з даних FDA були згодом опубліковані.

Оскільки цілком можливо, що відповідь на плацебо недовга, було проведено суб-аналіз досліджень, які тривали 8 тижнів або довше.

______________________________________________________________________

⁷⁹ Ці дані включають багатоцентрове дослідження (Kasper95), а також два його складові дослідження, опубліковані незалежно (Dominguez1985, Lapierre1987), тому що «кількість учасників, що залишили це дослідження за будь-якої причини» не можна взяти з Kasper95. Див SSRI в порівнянні з плацебо дослідження charactertics таблицю в додатку 17в.

9.7.3 Заява про клінічні докази⁸⁰

Вплив лікування на ефективність результатів

Існують сильні докази того, що є клінічно важлива різниця на користь SSRIs в порівнянні з плацебо щодо збільшення ймовірності того, що пацієнти, які досягли 50% зниження симптомів депресії, як вимірюється за шкалою HRSD (K=781, N=3143; ВР =0,73, 95 % ДІ від 0,69 до 0,78).

При помірній депресії⁸² є деякі докази того, що є клінічно важлива різниця на користь SSRIs в порівнянні з плацебо щодо збільшення ймовірності того, що пацієнти досягнуть 50% зниження симптомів депресії за шкалою HRSD (K=383, N =729; ВР=0,75, 95% ДІ від 0,65 до 0,87).

При важкій депресії є переконливі докази, що свідчать про наявність клінічно значущої різниці на користь SSRIs в порівнянні з плацебо щодо збільшення ймовірності зниження симптомів депресії у 50% пацієнтів за шкалою HRSD (K=5, N=619, ВР=0,63, 95% ДI, 0,54 до 0,73).

При дуже важкій депресії є переконливі докази, що свідчать про наявність клінічно важливої різниці на користь SSRIs в порівнянні з плацебо щодо збільшення ймовірності зниження симптомів депресії у 50% пацієнтів за шкалою HRSD (K=6, N=866, ВР=0,72, 95% ДІ від 0,65 до 0,8).

Існує недостатньо даних, щоб визначити, чи є клінічно важлива різниця між SSRIs в порівнянні з плацебо щодо збільшення ймовірності зниження симптомів депресії у 50% пацієнтів за шкалою HRSD (K=3, N=468; випадкових ефектів ВР=0,8, 95% ДІ від 0,61 до 1,06).

___________________________________________________________________

⁸⁰Діаграми ”форест плот“можна знайти в додатку 19в.

⁸¹15 досліджень були виключені з усіх результатів ефективності, тому що > 50% припинили достроково лікування (Claghorn1996, Cohn1985, Conti1988, Dominguez85, Edwards93, Fabre95, Fabre1996, Feighner1989, Feighner92, Itil1983, Lapierre1987, Smith1992, Stahl00, Stark85, Walzak1996).

⁸² Категорії важкості засновані на APA (2000a) - див. попередню настанову Додаток 13.

⁸³Дослідження були виключені з суб-аналізів тяжкості, якщо середні початкові показники не були доступні.

 

Існують докази того, що є статистично значуща різниця на користь SSRIs в порівнянні з плацебо щодо зменшення симптомів депресії, яка вимірюється за шкалою HRSD, але величина цієї різниці навряд чи клінічно значуща (K=16, N=2223; випадкових ефектів SMD = –0,34, 95% ДІ –0,47 до –0,22).

При помірній депресії є докази того, що існує статистично важлива різниця на користь SSRIs в порівнянні з плацебо щодо зменшення симптомів депресії за шкалою HRSD, але розмір цієї різниці навряд чи має клінічне значення (K=2 N=386; SMD=–0,28, 95% ДІ –0,48 до –0,08).

При важкій депресії є деякі докази того, що існує клінічно важлива різниця на користь SSRIs в порівнянні з плацебо щодо зменшення симптомів депресії за шкалою HRSD (K=4, N=344; SMD= –0,61, 95% ДІ від –0,83 до –0,4).

У дуже важкій депресії є докази того, що існує статистично значуща різниця на користь SSRIs в порівнянні з плацебо щодо зменшення симптомів депресії за шкалою HRSD, але розмір цієї різниці навряд чи має клінічне значення (K=5; N=726; SMD=–0,39, 95% ДІ –0,54 до –0,24).

Прийнятність і переносимість лікування

Існують докази статистично значущої різниці на користь плацебо порівняно з SSRIs щодо зниження ймовірності дострокового припинення лікування, але розмір цієї різниці навряд чи має клінічне значення (K=39⁸⁴, N=7274; ВР=0,94; 95% ДІ від 0,88 до 0,99).

Існують сильні докази клінічно важливої різниці на користь плацебо порівняно з SSRIs щодо зниження ймовірності дострокового припинення лікування через побічні ефекти (K=39, N=7460; ВР=2,45, 95% ДI, 2,08 до 2,89).

Існує низка доказів клінічно важливої різниці на користь плацебо порівняно з SSRIs щодо зменшення ймовірності того, що пацієнти повідомлять про побічні ефекти (K=11, N=2290; ВР=1,19, 95% ДI, 1,13 до 1,25).

___________________________________________________________________

⁸⁴ Однедослідження (Cohn1985) був видалене з мета-аналізу, щоб видалити неоднорідність з набору даних.

Суб-аналіз досліджень тривалістю 8 тижнів або довше

Щоб оцінити, наскільки ефект плацебо був недовгим, випробування тривалістю 8 тижнів або довше були проаналізовані окремо.

Вплив лікування на ефективність результатів в дослідженнях тривалістю 8 тижнів або довше

 

У випробуваннях тривалістю 8 тижнів або довше є переконливі докази клінічно важливої різниці на користь SSRIs в порівнянні з плацебо щодо підвищення вірогідності досягнення зменшення на 50% симптомів депресії за шкалою HRSD (K = 8, N = 1764; RR = 0,72, 95% CI, 0,66 до 0,79).

При помірній депресії в дослідженнях тривалістю 8 тижнів або довше є деякі докази клінічно важливої різниці на користь SSRIs в порівнянні з плацебо щодо збільшення ймовірності досягнення 50% зниження симптомів депресії за шкалою HRSD (K=3 N=729; ВР=0,75, 95% ДІ від 0,65 до 0,87).

При важкій депресії в дослідженнях тривалістю 8 тижнів або довше існують сильні докази клінічно важливої різниці на користь SSRIs в порівнянні з плацебо щодо збільшення ймовірності досягнення 50% зниження симптомів депресії за шкалою HRSD (K=3 N=535; ВР=0,63, 95% ДІ від 0,53 до 0,74).

При дуже важкій депресії в дослідженнях тривалістю 8 тижнів або довше існують деякі докази клінічно важливої різниці на користь SSRIs в порівнянні з плацебо щодо збільшення ймовірності досягнення 50% зменшення симптомів депресії за шкалою HRSD (K=1, N=299, ВР=0,72, 95% ДІ від 0,59 до 0,88).

У випробуваннях тривалістю 8 тижнів або довше немає достатніх доказів щоб визначити, чи є клінічно важлива різниця між SSRIs і плацебо щодо підвищення ймовірності досягнення ремісії за шкалою HRSD (K=2, N=456; ВР=0,85; 95% ДІ від 0,67 до 1,07).

У випробуваннях тривалістю 8 тижнів або довше є докази статистично значущої різниці на користь SSRIs в порівнянні з плацебо щодо зменшення симптомів депресії за шкалою HRSD, але величина цієї різниці навряд чи має клінічне значення (K=7, N=1369; випадкові ефекти SMD=–0,28, 95% ДІ –0,44 до –0,11).

При помірній депресії в дослідженнях тривалістю 8 тижнів або довше є докази статистично значущої різниці на користь SSRIs в порівнянні з плацебо щодо зменшення симптомів депресії за шкалою HRSD, але величина цієї різниці навряд чи має клінічне значення (K=2, N=386; SMD=–0,28, 95% ДІ –0,48 до –0,08).

При важкій депресії в дослідженнях тривалістю 8 тижнів або довше, є докази клінічно важливої різниці на користь SSRIs в порівнянні з плацебо щодо зменшення симптомів депресії за шкалою HRSD (K=1, N=237; SMD = –0,53, 95% ДІ –0,79 до –0,27).

При дуже важкійї депресії в дослідженнях тривалістю 8 тижнів або довше є докази статистично значущої різниці на користь SSRIs в порівнянні з плацебо щодо зменшення симптомів депресії за шкалою HRSD, але величина цієї різниці навряд має клінічне значення (K=1, N=283; SMD= –0,43, 95% ДІ –0,67 до –0,2).

Прийнятність і переносимість лікування в дослідженнях тривалістю 8 тижнів або довше

У випробуваннях тривалістю 8 тижнів або довше є докази відсутності клінічно значущої різниці між SSRIs і плацебо щодо зменшення ймовірності припинення лікування достроково (K=13, N=3069; Випадкові ефекти ВР=0,95, 95% ДІ від 0,83 до 1,09).

У випробуванях тривалістю 8 тижнів або довше є переконливі докази наявності клінічно значущої різниці на користь плацебо порівняно з SSRIs щодо зменшення ймовірності дострокового припинення лікування через побічні ефекти (K=13, N=3069; випадкові ефекти ВР=1,93, 95% ДI, 1,23 до 3,03).

У випробуваннях тривалістю 8 тижнів або довше є докази статистично значущої різниці на користь плацебо порівняно з SSRIs щодо зниження ймовірності того, що пацієнти повідомлять про побічні ефекти, але величина цієї різниці навряд чи має клінічне значення (K=7, N=1378; ВР=1,09, 95% ДI, 1,03 до 1,16).

 

Клінічне резюме

Є переконливі докази, що SSRIs мають більш високу ефективність у порівнянні з плацебо щодо досягнення 50% зниження балів депресії при помірній і важкій депресії⁸⁵. Існує низка доказів досягнення аналогічного ефекту при легкій депресії⁸⁶. Ефект був аналогічним ефекту в більш тривалих випробуваннях. До цих результатів слід ставитися з обережністю через відхилення у публікаціях (тобто дослідження зі статистично значущими результатами швидше будуть опубліковані, ніж ті, в яких результати незначущі).

через неоднорідність в мета-аналізі існує недостатньо доказів про вплив на ремісію, але спостерігається тенденція до невеликого ефекту. Виявляється, що немає ніякої різниці між SSRIs і плацебо щодо балів седньої або зміни кінцевої точки.

SSRIs мав більше побічних ефектів, ніж плацебо, з великою кількістю людей, які достроково припинили лікування через побічні ефекти. Це також має місце в дослідженнях тривалістю 8 тижнів або довше. **