Раннє прогнозування можливої відповіді 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Раннє прогнозування можливої відповіді



Більшість досліджень показали, що раннє поліпшення в перші 2 тижні (на 20% або більше) є хорошим предиктором відповіді до кінця дослідження (Nierenberg et al., 1995; Nierenberg et al., 2000;. Szegedi et al., 2003; Szegedi et al., 2009). Це узгоджується зі звичайною клінічною практикою.

Результатом, який викликає занепокоєння, є кількість пацієнтів без відповіді, які потім будуть мати відповідь в кінці певного періоду часу, оскільки це забезпечує деяке керівництво щодо необхідних змін в лікуванні, які можуть поліпшити результати. Це можна оцінити за допомогою негативного прогностичного значення (NPV), яке є пропорцією пацієнтів без поліпшення, у яких не очікується досягнення відповіді/ремісії в останній оцінці. Якщо воно низьке, відсутність поліпшення в певний час, не є корисним предиктором результату в кінцевій точці. Питанням для обговорення є: яким є розумне значення NPV, яке повинно викликати зміну лікування? Передбачається, що воно лежить десь між 70 і 80%, іншими словами, якщо пацієнт без покращення все ще має більш ніж 20 - 30% ймовірності відповіді, то ймовірно, розумно продовжити лікування довше перед додаванням до можливих побічних ефектів шляхом збільшення дози, додавання іншого препарату або зміни препарату. Щоб вставити це в контекст, у великому натуралістичному дослідженні STAR*D (Rush et al., 2006), зміни в лікуванні у тих, хто не відповідав на перше лікування, в результаті дали середнє збільшення відповіді лише приблизно на 30%.

Найбільш сильний недавній випадок щодо зміни лікування вже через 2 тижні у пацієнтів без покращення є в Szegedi і колег (2009). Вони об'єднали дані 41 РКВ, в яких міртазапін порівнювався з активними компараторами або плацебо. Більшість досліджень тривали тільки 6 тижнів. Вони виявили, що у від 60 до 76% пацієнтів на антидепресантах і у 52% у групі плацебо було 20% покращення на 2 тижні. За визначенням стабільної відповіді (відповідь на 4 тижні і потім, як правило, через 6 тижнів), загальний показник NPV у пацієнтів без відповіді 20% поліпшення на 2 тижні склало 89%, іншими словами, тільки 11% мають стабільну відповідь за визначенням. Обмеженням є короткий проміжок часу більшості досліджень і вимога відповіді на 4 тижні.

Корисно розглянути інші дослідження щодо тривалості спостереження. 5-тижневе дослідження показало NPV щодо 20% поліпшення відповіді на 5 тижні було від 48 до 54% на 2 тижні, від 74 до 83% на 3 тижнів і від 96 до 99% на 4 тижні (Stassen et al, 1993). 6-тижневе дослідження показало, що NPV визначається однаково, як і від 65 до 72% на 2 тижні, від 77 до 94% на 3 тижнів і від 82 до 94% на 4 тижні (Szegedi et al, 2003). Два 8-тижневі дослідження флуоксетину (визначення поліпшення як 20% зниження в одному і 30% в іншому) (Nierenberg et al, 1995; Nierenberg et al, 2000) і об'єднаний аналіз 14 досліджень есциталопраму (20% покращення) (Baldwin et al,, 2009) виявили NPV від 55 до 64% на 2 тижні, від 80 до 82% на 4 тижні і від 90 до 93% на 6 тижні. Напроти, відкрите 12-тижневе дослідження флуоксетину (Quitkin et al, 2003) з використанням 25% поліпшення для прогнозу ремісії (HAMD <8) знайшло NPV тільки 49% на 4 тижні, від 59 до 69% на 6 тижні і 77% на 8 тижні. Нарешті, натуралістичне дослідженні 795 стаціонарних хворих (Henkel et al,, 2009) з різним періодом спостереження (виписування, в середньому=60 днів), з використанням 20% поліпшення встановило тільки 37% NPV на 2 тижні щодо відповіді і 43% на 4 тижні. NPV щодо ремісії (HAMD <8) були вище при 69% і 72% відповідно.

з цих досліджень можна зробити тільки попередні висновки. Вищі NPV асоціюються з коротшими дослідженнями і РКВ і нижчі NPV з довшими відкритими дослідженнями і, можливо, більш важкими хворими. Середній період оцінки в 8 тижнів і NPV на основі на менш 20% поліпшення, що прогнозує відсутність відповіді на 8 тижні, доцільний розгляду зміни лікування у цих пацієнтів буде від 3 до 4 тижнів. У пацієнтів, які не мали невдале попереднє дослідження лікування, а у більш важких хворих довші за часом випробування може бути виправданими перед внесенням змін.

 

Від доказів до рекомендацій

дослідження антидепресантів, які вивчають настання поліпшення в зв'язку з відповіддю або ремісією в кінці дослідження відрізняються за своїми результатами в залежності від точності використовуваної методології. Включаючи дослідження з оцінки відповіді протягом 8 тижнів, що за думкою ГРН представляє реалістичну клінічну ситуацію, а використовуючи менш ніж 20% поліпшення за балами HAMD, виявляє пацієнтів з відсутністю або з ледь вловимою відповіддю; такі пацієнти на 2-му тижні мали майже 40% вірогідність досягнення відповіді на 8 тижні і мали 20% шанс, якщо вони не змогли поліпшити на 4 тижні. Поліпшення після 6-8 тижнів лікування є повільнішим і лише меншість пацієнтів без відповіді на даному етапі будуть продовжувати мати адекватну відповідь впродовж наступних від 6 до 18 тижнів.

Крім того, ГРН зазначила, що є деякі докази того, що більш висока частота оцінки між 2 і 6 тижнями асоціюється з кращим результатом. Все це призвело до розробки рекомендації, що, якщо немає, або є ледь помітне поліпшення від 2 до 4 тижнів, пацієнти повинні спостерігатися щотижня і повинно розглядатися питання про зміну лікування на 3-4 тижні. Пацієнти, у яких є покращення, повинні спостерігатися щодо свого покращення і при недостатній відповіді на 6 тижні при відсутності постійної траєкторії поліпшення, слід розглянути питання про зміну лікування на цій стадії.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-10; просмотров: 138; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.165.122.173 (0.016 с.)