Суїцидальність і антидепресанти

Існують докази про невелике, але істотне збільшення кількості суїцидальних думок на ранніх етапах лікування антидепресантами (Jick et al., 2004). Проте це потрібно протиставити останнім даним, які показують, що ризик клінічно значущої суїцидальної поведінки є найвищим за місяць перед початком прийому антидепресантів і потім зменшується (Simon et al., 2006). Найбільш високі показники суїцидальної поведінки були відмічені у пацієнтів, які лікувалися у психіатрів, але такі ж показники були при психологічних методах лікування і в в закладах, які надають первинну медичну допомогу (Simon & Savarino, 2007). За 6 місяців після початку прийому антидепресантів ніякого зв’язку з часом початку антидепресантів і здійсненими самогубствами не було виявлена (Simon et al.,2006). Ніякого збільшення кількості самогубств / суїцидальних думок або спроб не було виявлено при лікуванні SSRIs в порівнянні з іншими антидепресантами (Jick et al., 2004; Simon et al., 2006).

Проте, не зрозуміло, до якої міри суїцидальні думки або поведінка можуть бути пов'язані з прийомом антидепресантів (ефект спостерігався для всіх класів антидепресантів), на відміну від часу звернення за допомогою. Два мета-аналізи РКВ (Fergusson et al., 2005; Gunnell et al., 2005) з 702 і 477 дослідженнями відповідно і велике дослідження випадок-контроль, яке порівнювало нові рекомендації з застосування SSRIs і ТЦА (Martinez et al., 2005), не виявили ніяких доказів збільшення кількості здійснених самогубств на SSRIs, але виявили докази можливої зміни суїцидальної поведінки / самоушкодження на SSRIs в порівнянні з плацебо (NNH 684 та 754 у двох мета-аналізах). Не було загальної різниці між SSRIs і ТЦА (Fergusson et al., 2005; Martinez et al., 2005), але Martinez і колеги (2005) виявили деякі докази збільшення прагнення до самоушкодження на SSRIs в порівнянні з ТЦА у осіб молодше 19 років. У своєму огляді Möller і колеги (2008) зробили висновок, що всі антидепресанти мають невеликий ризик виникнення суїцидальних думок та спроб самогубства у вікових групах до 25 років, при чому ризик в подальшому зменшується у віці від 30 до 40 років.

Може бути затримка в помітному поліпшенні після початку застосування антидепресантів, одразу після початку лікування настрій залишається поганим з почуттями провини і безвиходдя, але енергія та мотивація можуть поліпшуватися, що може бути пов'язано з підвищенням схильності до суїцидальних думок. Аналогічна ситуація може виникнути з пацієнтами, у яких розвивається акатизія або підвищена тривожність у зв'язку з прямим впливом деяких SSRIs і пов'язаних з ними ліків, і було зроблено припущення, що це може збільшити схильність до суїцидальних думок і суїцидальної поведінки (Healey, 2003). Таким чином, показаний ретельний моніторинг, коли починають лікування антидепресантами. Пацієнти повинні оглядатися незалежно від тяжкості їх депресії.

Мета-аналіз обсерваційних досліджень (Barbui et al., 2009) виявив, що в порівнянні з людьми з депресією, які не приймають антидепресанти, підлітки, які отримують SSRIs, мають значно вищий ризик суїцидальних спроб та здійснених самогубств. На відміну від цього, дорослі, особливо літні люди, мали значно нижчий ризик суїцидальних спроб та здійснених самогубств. Дані, пов’язані з оточенням пацієнта, не змогли знайти будь-який зв'язок між застосуванням SSRI і вищими показниками здійснених самогубств (Gibbons et al., 2005; Hall & Lucke, 2006), фактично, було показано, що загальне зниження показників самогубств, може бути частково пов'язане з більш ефективним лікуванням депресії новими антидепресантами. Зокрема, було висловлено думку про те, що значне зменшення випадків самогубств в Швеції, Угорщині, США та Австралії відбулося внаслідок лікування цими препаратами (Isacsson et al., 1997; Hall et al., 2003). Проте, цю тенденцію може пояснити низка інших факторів, в тому числі зміна соціально-економічних умов і демонстрація причинно-наслідкових зв'язків між підвищенням застосування антидепресантів і падінням рівня самогубств не є однозначною, адже зв’язки не були остаточно виявлені (Гунел і Ешбі, 2004).

Застосування антидепресантів в лікуванні депресії також не в останню чергу пов’язане з ризиком через їх токсичність при передозуванні. Антидепресанти були причиною 18% випадків смерті від отруєння ліками в період між 1993 і 2002 роками (Morgan et al., 2004), при чому ТЦА, які є кардіотоксичними при передозуванні (див. Розділ 8.2.9), відповідали за 89% з них. Це еквівалентно 30,1 смертям на один мільйон рецептів. Дотіепін / досулепін самі лише відповідали за 48,5 смертей на один мільйон рецептів (Morgan et al., 2004). Навпаки, за той же період, на SSRIs припадало близько 6% всіх випадків смерті в результаті самогубства, і на інші антидепресанти, в тому числі венлафаксин, близько 3%. Це еквівалентно 1 і 5,2 смертям на мільйон рецептів відповідно (Morgan et al., 2004).

Венлафаксин сам лише відповідальний за 8,5 смертей на мільйон рецептів. Morgan і його колеги (2004) показали загальне зниження смертності за вивчений період часу, з падінням показників, пов'язаних з ТЦА, невеликими змінами для SSRIs, але збільшенням для інших антидепресантів, багато в чому завдяки венлафаксину. Ці дані засновані на аналізі записів судових слідчих Англії та Уельсу і даних про рецептів на препарати в Англії (незалежно від країни походження рецепту). Вони можуть бути пов’язані з похибками, тому що показання не записані у рецептах. Деякі антидепресанти призначаються при певних станах, таких як обсесивно-компульсивний (схильність до повтору) розлад і посттравматичний стрес на додаток до депресії. Крім того, судові слідчі записують дані про антидепресанти добровільно і лише тоді, коли вони вважають, що антидепресанти стали причиною смерті (Morgan et al., 2004). Інтерпретація цих даних ускладнюється можливістю диференціального призначення, тобто пацієнтам з високим ризиком самогубства, можливо, були призначені інші препарати, ніж пацієнтам з низьким ризиком ** MHRA (2006а, б) дійшли висновку, що збільшення показників, яке спостерігалося з венлафаксином, було частково, але не повністю, пов'язане з характеристиками пацієнтів.

 

Від доказів до рекомендацій

Існує невеликий ризик появи суїцидальних думок у молодих людей, що приймають антидепресанти.

Хоча останні дані свідчать про припинення цього після близько 25 років, попередня дані від MHRA стверджують про близько 30 років.

Лікарі-практики повинні прагнути використовувати стратегії щодо зниження ризику, наскільки це можливо, для людей, які піддаються підвищеному ризику самогубства, в тому числі призначати препарати з відносно низькою токсичністю і призначати невеликі кількості ліків. Вони повинні направляти людей з високим ризиком до фахівців галузі психології. Рекомендації в цьому розділі залишилися незмінними у порівнянні з попередньою настановою, але були перефразовані, щоб відповідати поточному стилю NICE і новими рекомендаціями, розробленими для оновленої настанови.

 

Рекомендації

11.10.4.1 Людина з депресією з початку прийому антидепресантів, яка представляє підвищений ризик самогубства або молодше 30 років (через можливе підвищення поширеності суїцидальних думок на ранній стадії лікування антидепресантами для цієї групи) зазвичай повинна оглядатися через тиждень і часто після цього у міру необхідності, поки ризик не перестане бути клінічно значущим 181.

11.10.4.2 Див. рекомендацію 5.2.24.15.

11.10.4.3 Див. рекомендацію 5.2.24.13.

11.10.4.4 Враховуйте токсичність при передозуванні при виборі антидепресанту для людей зі значним ризиком самогубства. Майте на увазі, що:

● у порівнянні з іншими однаково ефективним антидепресантами, які рекомендуються для регулярного застосування при наданні первинної медичної допомоги, венлафаксин пов'язаний з більшим ризиком смерті від передозування

● трициклічні антидепресанти (ТЦА), за винятком лофепраміну, пов'язані з більшим ризиком передозування.

____________________________________________________________________

¹⁸¹ Докази цієї рекомендації не були оновлені з часу попередньої настанови. Будь-які зміни формулювання були внесені лише для уточнення.