Послідовне альтернативне лікування для полегшення депресії

Послідовне альтернативне лікування для полегшення депресії [Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D)] (Rush et al, 2003) – це дослідження чотирьох рівнів, яке має на меті оцінку лікування пацієнтів, які не відповіли на попереднє лікування. На кожному рівні пацієнти, які не відповіли на лікування на попередньому рівні, були рандомізовані на отримання різних варіантів лікування. На першому рівні, всі пацієнти отримували циталопрам. Ті, хто не відповів на лікування (QIDS-SR> 5) переходив на рівень 2, де їх рандомізували на отримання іншого антидепресанта (бупропіон, сертралін або венлафаксин-ER) або посилення лікування (бупропіон, буспірон або КПТ). Ті, хто не відповів на лікування на рівні 2, переходив на рівень 3, де їх рандомізували ще раз на перехід на міртазапін або нортриптилін або на отримання додаткового препарату (літію або T3 у тих, хто на бупропіоні, сертраліні або венлафаксині-ER). Крім того, ті, хто не відповів на КПТ на рівні 2, були рандомізовані на отримання бупропіону або венлафаксину-ER, щоб переконатися, що всі на рівні 3 мали невдалі два курси антидепресантів. Ті, хто не відповів на лікування, переходив на рівень 3. Ті, хто не відповів на рівень 3, переходив на рівень 4 і були повторно рандомізовані на отримання транілципроміну або міртазапіну плюс венлафаксину-ER.

Дослідження було розроблено так, щоб відповідати можливостям реальної клінічної практики. Для того щоб досягти цього, пацієнтам було дозволено відмовитися від рандомізації на отримання інших препаратів, посилення лікування, а на рівні 2 КПТ. Вони не мали права відмовитися від рандомізації на отримання конкретного препарату у групі переведення на інший препарат або на збільшення. Крім того, всі лікування були відкритими. Лікування було безкоштовним для учасників випробування, але вони повинні були заплатити за когнітивно-поведінкову терапію (Weissman, 2007). аспект переваги пацієнта у випробуванні означав, що на рівні 2 була можливість 12 перестановок рандомізації, що значно ускладнювало випробування. Наприклад, тільки дані пацієнтів, які прийняли рандомізацію на отримання посилення лікування або переведення на інший засіб, включаючи когнітивно-поведінкову терапію, можуть бути використані в порівнянні з КПТ (як варіант переведення на інший варіант або посилення лікування).

Важко зробити висновки про відповідні варіанти послідовності, оскільки в рамках випробування є багато можливих варіантів лікування. Пацієнти, які досягають рівня 4 (тобто, мали невдале лікування трьома препаратами або трьома препаратами плюс курс КПТ) мають різні маршрути, які є у дослідженні. Вони можуть приймати циталопрам безперервно (доповненого двома окремими засобами) або, можуть спробувати три різні антидепресанти, або переходити з одного на комбінацію препаратів і назад. Відсоток ремісій, досягнутих в кожній стратегії лікування, показано в таблиці 117.

Дані РКВ (див. таблицю 118) показують, що перехід з одного антидепресанта на інший може бути клінічно доречним з підвищенням ремісії близько 20%, але з деякими препаратами досягнуто більш високого рівня ремісії; в межах класу перехід на інший засіб асоціюється ремісія близько 20%. Відкриті дослідження переходу на інші препарати показують більш високий рівень ремісії, коли пацієнти не відповіли на SSRI і переведені на венлафаксин (BALDOMERO2005 [Baldermero et al, 2005]; Rush et al, 2003). Ця перевага має місце в сліпих дослідженнях, але величина користі значно скромніша (Rush et al, 2003).

Таблиця 117: Відсоток ремісій за стратегіями лікування в STAR*D (Rush et al., 2003)

 

STAR*D Рівень 1	% ремісії
Циталопрам	28%
STAR*D Рівень 2	% ремісії
Венлафаксин	25%
Сертралін	18%
Бупропіон	21%
КПТ	25%
Циталопрам +Бупропіон	30%
Циталопрам +Бупропіон	30%
Циталопрам +КПТ	23%
STAR*D Рівень 3
Міртазапін	12%
Нортриптилін	20%
Додавання літію	16%
Додавання літію T3	21%
STAR*D Рівень 4
Транилципромін	7%
Венлафаксин +Міртазапін	14%

 

12.3.13 клінічне резюме лікування "наступного кроку"

Докази з ефективних стратегій у людей, чия депресія не відповіла адекватно на лікування, не сильні. Загальна стратегія першої лінії, збільшення дози, також не підтверджується переконливими доказами ефективності, хоча ця стратегія може бути ефективною у деяких людей, особливо якщо вони переносили препарат в початковій дозі.

Докази з переведення на інший антидепресант сильніші, але докази з переведення між класами антидепресантів не сильні. В цілому, проте, переведення з одного антидепресанта на інший, ймовірно, буде доцільною стратегією, а дані з первинних досліджень прямого порівняння ефективності показують, що венлафаксин і есциталопрам можуть мати граничну користь порівняно з іншими антидепресантами. Додавання літію другим антидепресантом, або антипсихотичним засобом також доцільно, але величина ефекту скромніша клінічно, а тягар побічних ефектів більший. Основним повідомленням з дослідження STAR* D (Rush et al, 2003) є те, що деякі пацієнти досягають ремісії з кожною наступною стратегією лікування, хоча пропорція таких пацієнтів знижується щоразу. Відсутність хороших об'єктивних даних, які б чітко демонстрували вищу ефективність однієї стратегії порівняно з іншою, ймовірно, відображає той факт, що загальна різниця в силі ефекту між стратегіями невелика. Як було відмічено в дослідженні STAR*D (Rush et al, 2003), деякі пацієнти віддають чіткі переваги одному лікуванню над іншим, принаймні частково, щодо прийнятності лікування і щодо ступеня відповіді на поточне лікування.