Клінічних докази з ешт в якості лікування наступного кроку

Огляди ОМТ з ЕШТ в порівнянні з симуляцією EШT і з медикаментозними втручаннями не були оновлені, оскільки жодних нових досліджень було виявлено. Проте, огляд порівняння двосторонньої EШT з односторонньою EШT, в тому числі субаналізу за дозами, було оновлено. Крім того, був проведений огляд когнітивних порушень, пов'язаних з розміщенням електродів і дозою.

 

Двостороння EШT проти односторонньої EШT

Огляд Geddes і колег (2003b) був використаний в якості основи даного огляду. Величини ефекту, повідомлені в опублікованому документі, були включені в CMA (комплексний мета-аналіз) і були поєднанні з величинами ефекту восьми знайдених нових досліджень (див. таблицю 120 щодо резюме цих досліджень). В цілому SMD розраховані Geddes і колегами (2003b) з 22 досліджень за участю 1137 учасників була -0,322 (випадковий ефект) (від -0,458 до -0,186). З додаванням відповідних нових даних величина ефекту SMD була трохи знижена до -0,23 (випадковий ефект) (-0,37, -0,09) (31²⁰⁸ дослідження, 1693 учасників; I²=39%), підтвердивши тим самим загальний від невеликого до середнього ефекту на користь двосторонньої ЕШТ (див. рис. 10).

 

Двостороня ЕШТ проти односторонньої EШT - вплив дози і розміщення електродів на ефективність

Для оновлення цієї настанови за дозами проводивсяя також суб-аналіз щодо ефективності, пов'язаної з розміщенням електродів. Ця тема була також включена в огляд Geddes і колег (2003b), до якого увійшли сім досліджень, які порівнюють різні дози односторонньої ЕШТ і різні дози двосторонньої EШT, а також п'ять які спеціально порівнювали двосторонню EШT з односторонньою EШT в дозах, пов'язаних із судомним порогом. Ці п'ять досліджень були включені в суб-аналіз (SACKHEIM1993, SACK-HEIM2000; Malitz et al., 1986; Sackeim et al., 1987; Letemendia et al., 1993).

_____________________________________________________________________

²⁰⁸Є 30 дослідженьх, але SACKHEIM2008 включає чотири групи лікування, які були використані в якості двох окремих порівнянь.

 

Доза була класифікована на основі відсотка вище судомного порога (в одному новому дослідженні дози описані як ”високі“ [STOPPE2006]). Дози, описані як ”вище судомного порога“ класифікувалися як 0%. Дози, представлені у дослідженнях,доступні для суб-аналізу, наведені у таблиці 121.

Таблиця 121: Дози (% вище судомного порогу) двосторонньої ЕШТ і односторонньої ЕШТ в наявних дослідженнях

 

	Група 1 з двосторонньою	Група 2 з двосторонньою	Група 1 з одностороннньою	Група 2 з одностороннньою	Група 3 з одностороннньою
ESCHWEILER2007	50%	–	150%	–	–
HEIKMAN2002	0%	–	400%	150%	–
Letemendia et al., 1993*	0%	–	0%	–	–
Malitz et al., 1986*	0%	–	0%	–	–
MCCALL2002		–	800%	–	–
RANJKESH2005	0%	50%	400%	–	–
SACKEIM1993*	0%†	250%†	0%†	250%†	–
SACKEIM2000*	150%	–	50%^†	150%	500%†
SACKEIM 2008	150%	–	50%†	150%	500%†
SIENAERT2009	–	–	–	–	–
STOPPE2006	‘High’	–	‘High’	–	–
TEW2002	150%	–	450%	–	–

0% вказує лише вище судомного порога; *З огляду Geddes et al. (2003); ^†Групи в аналізі ефекту доз Geddes et al. (2003).

 

Низькодозова одностороння EШT визначаласся як дози до 150% вище судомного порога (тобто, низькі і стандартні дози, які використовуються в клініці) і високо дозова одностороння EШТ визначалася як доза понад 150% вище судомної порога. Є недостатньо доказів, щоб показати різницю між низькими дозами двосторонньої EШT і низькодозової односторонньої EШT з наявних досліджень в цій підгрупі, хоча напрямок ефекту був аналогічним ефекту в повно мій групі (див. таблицю 122). З одним показником результату (немає ремісії) високодозова одностороння EШT більш ефективна, ніж низькодозова двостороння EШT, але вона не була клінічно значущою і ніякої диференційної користі щодо інших показників результату не було показано. Докази з важливих результатів і загальна якість доказів представлені в таблиці 122. Повні профілі доказів та пов'язані з ними графіки ”форест плот“ можна знайта в Додатку 16, і Додатку 19с відповідно.

Візуальний огляд гафіків ”форест плот“ показав відсутність ефекту від різних двосторонніх розміщень електродів (біфронтальне або битемпоральне) і послідовного взаємозв'язку між розміщенням електродів і дозами, хоча недостатньо досліджень, які дозволяють систематичному вивченню цих факторів.

 

Когнітивні побічні ефекти, пов'язані з розміщенням електродів і дозами

Geddes і колеги (2003b) повідомили, що пацієнтам, які отримували двосторонню EШT, потрібно більше часу для відновлення орієнтації, ніж пацієнтам з односторонньою EШT (на основі шести випробувань, які про це повідомляли), і що вони показали більше погіршення в ретроградній пам'яті (чотири випробування повідомляли про це) і антероградній пам'яті (сім випробувань повідомляли про це). Geddes і колеги (2003b) також повідомляють, що вони знайшли лише два випробування, як представляють довгостривалу даних, яких було мало і вони були недостатньої сили, і які не встановили довготривалої різниці між дво- і односторонньою ЕШТ щодо когнітивної функції.

В розглянутих дослідженнях ГРН взяла біфронтально-скроневе розміщення як двостороннє скроневе. Поєднуючи нові дослідження з відповідними дослідженнями Geddes і колег (2003b), проведено порівняння між різними дозами двосторонньої скроневої ЕШТ і односторонньої скроневої ЕШТ у 6 дослідженнях, між біфронтальною і односторонньою ЕШТ в 4 дослідженнях і між біфронтальною ешт і двосторонньою скроневою ЕШТ в одному дослідженні (див. табл. 123). В дослідженнях SACKHEIM1993 і SACKEIM2008 приблизно 30% пацієнтів мали біполярні розлади і в дослідженні SIENAERT2008 20% пацієнтів мали біполярні розлади; обидва були включені в цей огляд когнітивного ефекту.

Нові дослідження мали розбіжності при двосторонньому розміщенні електродів (двостороннє скроневе в порівнянні зі стандартним двостороннім скроневим розміщенням) і в тривалістю імпульсу стимулу (ультра короткий імпульс у порівнянні зі стандартним коротким імпульсом). Були варіанти при нижчій/"стандартній дозі" з двосторонньою скроневою EШT з 150% вище судомного пороа часто використовуваними в ключових дослідженнях США у порівнянні з більш низькими дозами у рекомендаціях Королівського коледжу психіатрів Великобританії (від 50 до 100% вище, судомного порогу) (Royal College of Psychiatrists, 2005). При кількісному дослідженні (див. таблицю 123), високих доз (> 400% вище судомного порогу) одностороння ЕШТ виявилася такою ж ефективною, як і низька / стандартна доза (0 до 150% вище судомного порогу) двосторонньої EШT, будь то двостороння скронева або двостороння лобна.

Рис. 10: Двостороння ЕШТ проти Односторонньої ЕШТ: оновлений графік ”форест плот”

 

Таблиця 122: Резюме профілю доказів з ЕШТ в гострій фазі: двостороння ЕШТ проти односторонньої ЕШТ

 

	Низькодозова двостороння проти односторонньої ЕШТ	Низькодозова двостороння проти високодозової односторонньої ЕШТ
Середні бали депресії в кінцевій точці (за оцінкою лікаря)	SMD -0,46 (-1,69 до 0,76)	SMD 0,01 (-0,27 до 0,29)
Якість	Дуже низька	помірна
Кількість досліджень, учасників	K =2; n =91	K =4; n =204
Графік ”форест плот“	Pharm next-step 12.05	Pharm next-step 12.08
Немаж відповіді	ВР 0,65 (0,35 до 1,21) (52% проти 69,7%)	ВР 0,98 (0,74 до 1,29) (35,2% проти 36,1%)
Якість	Дуже низька	Висока
Кількість досліджень, учасників	K =4; n =217	K =7; n =362
Графік ”форест плот“	Pharm next-step 12.04	Pharm next-step 12.06
Немає ремісії	ВР 0,93 (0,77 до 1,14) (64,2% проти 68,7%)	ВР 1,24 (0,97 до 1,6) (52,5% проти 42,9%)
Якість	Висока	помірна
Кількість досліджень, учасників	K =2; n =134	K =5; n =237
Графік ”форест плот“	Pharm next-step 12.05	Pharm next-step 12.07

 

Одне дослідження, яке включало групи низькодозової односторонньої ЕШТ, знайшло її менш ефективною, ніж стандартної дози двосторонньої й високодозової двосторонньої EШT. Інше дослідження показало, що порогова доза односторонньої EШT була менш ефективною, ніж низька/стандартна доза двосторонньої EШT.

оцінки когнітивних побічних ефектів варіювалися в різних дослідженнях і не відповідали загальним балам (MMSE/3MS), але більш відповідали ефекту пам'яті (у тому числі погіршення автобіографічної пам'яті).

Попередні дослідження показали, що біфронтальна EШT може призвести до менших когнітивних ефектів, ніж двостороння скронева EШT, але з однаковою ефективністю (Lawson et al., 1990; Letemendia et al., 1993; Bailine et al., 2000), тому два типи двостороннього EШT були розглянуті окремо.

У п'яти дослідженнях, в яких двостороння низькодозова/стандартна доза EШT порівнювалася з односторонньою високодозовою EШT, два не виявили відмінностей в когнітивних ефектах, два виявили, що двостороння скронева EШT викликала більше загальне зниження, а одне виявило, що двостороння скронева EШT викликала більше погіршення автобіографічної пам'яті, але не інших оцінок ретроградної і антероградної пам'яті. В одному дослідженні спостерігалося загальне зниження когнітивної функції з високодозовою двосторонньою скроневою ЕШТ в порівнянні з високодозовою односторонньою EШT. Дослідження, в яких двостороння скронева EШT погіршила когнітивні функції у порівнянні з односторонньою EШT, яка в основному використовує високі стандартні дози (150% вище судомного порога).

У трьох дослідженнях, в яких біфронтальна низька / стандартна доза EШT порівнювалася з високодозовою односторонньою EШT, в двох дослідженнях не було виявлено відмінностей взагальних когнітивних ефектах і в одному знайдено невелике погіршення. Дослідження, в якому обидві дози були низькими, не знайшло різниці в більшості когнітивних ефектів, крім меншої невербальної антероградної амнезії при біфронтальній EШT. Дослідження малих і стандартних доз двосторонньої скроневої і односторонньої EШT встановило ефект як дози, розміщення електродів, так і їх взаємодії в залежності від використовуваного тесту, який відновився вище базової через 2 місяці після ЕШТ. У двох дослідженнях швидше наставало поліпшення з високою дозою односторонньої EШT.

Ультракороткий імпульсу (0,3 мсек) високодозової ЕШТ не викликав когнітивних порушень у двох дослідженнях і когнітивні порушення були значно меншими, ніж при лікуванні стандартними і короткими імпульсами (1,5 мсек) в одному дослідженні.

Скоро будуть представлені великі дослідження порівняння двосторонньої скроневої (50% вище судомного порогуі), біфронтальної (50% перевищує вище судомного порогуі і правої односторонньої (400% вище судомного порогуі) з тривалістю імпульсу 1 мсек, аналогічні лікувальній практиці у Великобританії, знайшли деякі відмінності в когнітивних ефектах і ефективності між розміщеннями електродів (Charles Kellner, особисте повідомлення, 2009).

ОМТ NICE з EШT (NICE, 2003) дійшла висновку, що когнітивні порушення більші у осіб, у яких електроди застосовувалися двосторонньо, ніж у тих, хто мав їх одностороннє розміщення, і що одностороннє розміщення на домінуючу півкулю викликає більше порушень, ніж розміщення не на домінуючу півкулю. Вони також виявили, що підвищення порогу стимулювання вище судомного порогу окремих пацієнтів збільшує ефективність односторонньої EШT за рахунок збільшення когнітивних порушень. Загальний висновок полягає в тому, що зниження ризику когнітивних порушень відбивається зниженням ефективності.

Нові дослідження не дають достатніх доказів, щоб визначити, чи ефективність і когнітивні побічні ефекти можна відокремити шляхом маніпулювання розміщення електродів і стимулюючих доз або параметрів. Результати з високою дозою ультракороткої односторонньої EШT потребують підтвердження.

 

Вплив етнічного походження

Дані з випробування гострої фази KELLNER2006, які були включені в аналіз вище, також аналізувалися за расовими ознаками, розглядаючи дані чорношкірих і білих учасників окремо (Williams, M. D., et al., 2008). З 515 учасників 483 були білими і 32 чорношкірими. З них 63,4% білих учасників і 71,9% чорношкірих учасників досягли ремісії. Різниця не була статистично значущою, хоча може вказувати на тенденцію, що ЕШТ більш ефективна у чорношкірих учасників. Слід зазначити, що дослідження було проведено в США, де етнічні групи відрізняються від етнічних груп Англії та Уельса, так що результати цього дослідження навряд чи будуть узагальнювати.

 

Таблиця 123 Дослідження з порівняння двосторонньої і односторонньої ЕШТ: виявлена різниця у когнітивній функції і ефективності

Дослідження	Порівняння	Доза вище порогу	MMSE/3MS	Інші когнітивні функціїї	Ефективність
ESCHWEILER2007	BF проти UL	50% проти 150%	Жодних змін при лікуванні (BF =UL)	Час на переорієнтування BF=UL. Невербальна антероградна амнезія (BF =UL)	Однакова (низька відповідь)
HEIKMAN2002	BF проти високих доз UL проти нижчих доз UL	0% versus 400% проти 150%	Немає змін з лікуванням (BF=UL)	–	Висока доза UL швидший початок, тенденція до вищої відповіді
MCCALL2002	BT проти UL	50% проти 700%	–	АМІ, антероградна амнезія з лікуванням, але поліпшення на 4 тижні; все ще на початковому рівні для АМІ (ВТ= UL	Однакова
RANJKESH2005	BT проти BF проти UL	0% проти 50% проти 400%	Знижується з лікуванням (BF< BT= UL)	–	Однакова
SACKEIM1993	ВТ проти ВТ проти UL проти UL	0% проти 150% проти 0% проти 150%	Знижується ВТ проти UL після лікування; поліпується порівняно з початковим після 2 міс (BT= UL)	Пролонгована дезорієнтація ВТ> UL. Ретроградна і антероградна амнезія: ВТ> UL/вища доза>нижчої дози/місце взаємодії х дозу в залежності від використовуваного тесту після лікування. Поліпшення або без змін проти початкового рівня на 2 місз	ВТ≥вищої дози UL>нижчої дози UL
SACKEIM2000/ LISANBY2000	ВТ проти 3 доз UL	150% проти 50% проти 150% проти 500%	Знижується при лікуванні (ВТ>пов’язаної з UL дозоою	антероградна і ретроградна амнезія, AMI до 2 міс (ВТ> пов’язаної з UL дозоою	ВТ= висока доза UL. Обидва > низька доза UL
SACKEIM2008	ВТ проти †ВТ ub Проти UL проти †ULub	150% проти 150% проти 450% проти 450%	Зниження при стандартному лікуванні проти ub (BT= UL)	Час дезорієнтації, антероградна і ретроградна амнезія, AMI менші групах ub (різниця AMI зберігається до 6 місяців). AMI менше у UL групах. † ULub група не мала значних когнітивних ефектів	^† ВТub < інші групи
SIENAERT2008	†BFub проти †ULub	50% проти 500%	Збільшення з лікуванням (BF=UL)	–	UL швидший початок, однакова відповідь
STOPPE2006	BT проти UL	Обидві фіксована доза	Зниження з лікуванням у ВТ проти UL	Тенденція до більшого марення з BT в порівнянні з UL. Ніяких істотних змін у антероградній і ретроградній амнезії, AMI 1 місяць після лікування, деяке поліпшення з UL не BL. Загальні BT = UL	Однакова
TEW2002	* BT проти UL	150% проти 450%	Зниження з лікуванням у ВТ проти UL	-	Однакова

* Двосторонній режим не вказано явно, але розглядати як двосторонню скроневу; † ультра короткий імпульс (0,3 мсек).

Скорочення: AMI, автобіографічні погіршення пам'яті; BF, біфронтальні, BT, двосторонні скроневі, UL, правсторонні; UB, ультра короткий імпульс.