Вибір лікування на основі підтипу депресії і особистих якостей

14.6.1.1 Не змінюйте часто стратегії лікування депресії, описані у цій настанові або через підтип депресії (наприклад, атипова депресія або сезонна депресія), або через особистісні характеристики (наприклад, стать або етнічна приналежність), так як немає переконливих доказів, що підтверджують такі дії.

14.6.1.2 Порадьте людям із зимовою депресією, які бажають спробувати світлову терапію на відміну від антидепресантів або психологічного лікування, що дані про ефективність світлової терапії є невизначеними.

14.6.1.3 При призначенні антидепресантів для літніх людей:

• призначайте дозу відповідно до віку з урахуванням ефекту загального фізичного здоров'я і супутніх препаратів на фармакокінетику і фармакодинаміку

• уважно стежте за побічними ефектами.

14.6.1.4 Для людей з тривалою помірною або важкою депресією, які отримають вигоду від додаткової соціальної чи професійної підтримки, розгляньте:

• дружню підтримку як додаток до фармакологічного або психологічного лікування; дружня підтримка повинна здійснюватися навченими волонтерами і, як правило, з щотижневими контактами протягом 2-6 місяців

• програму реабілітації, якщо депресія людини призвела до втрати роботи або відсторонення від інших соціальних заходів протягом більш тривалого терміну.

Розширений догляд при ДЕПРЕСІЇ

14.7.1.1 Медикаментозне лікування як окреме втручання для людей з депресією не повинне надаватися повсякчасно. Це, ймовірно, буде ефективно тільки тоді, коли надаватиметься як частина більш складного втручання.

14.7.1.2 Для людей з важкою депресією і людей з помірною депресією і складними проблемами, розгляньте наступні питання:

• направлення до фахівця служби охорони психічного здоров'я за програмою скоординованої мультипрофесіональної допомоги

• забезпечення спільної допомоги, якщо депресія в контексті хронічних фізичних проблем зі здоров'ям, пов'язаних з функціональними порушеннями 223.

²²³ Див «Депресія у дорослих з хронічними соматичними проблемами зі здоров'ям: лікування і управління» (клінічні рекомендації NICE 91) стосовно доказової бази з цього питання.

ПОСЛІДОВНІ ПРОЦЕДУРИ Після первинної неадекватної реакції

Медикаментозне лікування

14.8.1.1 При перегляді медикаментозного лікування людини з депресією, симптомами якої належним чином не відреагували на початкові фармакологічні втручання:

• перевірте дотримання і побічні ефекти від первинного лікування

• збільшіть частоту зустрічей та використовуйте моніторинг з вимірюванням підтверджених результатів

• пам'ятайте, що вживання одного антидепресанта, а не комбінації або розширених схем (див. з 14.8.1.5 до 14.8.1.9), як правило, пов'язане з більш низьким тягарем побічних ефектів

• розгляньте ідею повернення до попереднього лікування, яке були неповністю пройдене або неправильно дотримувалося, в тому числі до збільшення дози

• розгляньте можливість переходу на альтернативні антидепресанти.

Зміна антидепресантів

14.8.1.2 При переході на інший антидепресант майте на увазі, що докази щодо переваг переходу всередині класу або між класами є слабкими. Розгляньте перехід до:

• спочатку різних SSRI або антидепресантів нового покоління, що краще переносяться,

• згодом антидепресантів з різних фармакологічних класів, які можуть менш добре переноситися, наприклад, венлафаксин, ТЦА або MAOI.

14.8.1.3 Не переходьте або не починайте досулепін, тому що доказів, які підтверджують його переносимість порівняно з іншими антидепресантами, нівелюється збільшенням ризику серцевих проблем і токсичності при передозуванні.

14.8.1.4 При переході на інший антидепресант, що зазвичай досягається протягом 1 тижня при переході від препаратів з коротким періодом напіввиведення, розгляньте потенціал для взаємодії при виборі нового препарату, характеру і тривалості переходу. Будьте ​​обережні при переході:

• від флуоксетину на інші антидепресанти, тому що флуоксетин має тривалий період напіввиведення (близько 1 тижня)

• від флуоксетину або пароксетину на ТЦА, тому що обидва цих препаратів пригнічують метаболізм ТЦА; нижня початкова доза ТЦА буде необхідною, особливо при переході з флуоксетину через його довгий період напіввиведення

• на новий серотонінергічний антидепресант або MAOI, через ризик синдрому серотоніну ²²⁴

• від незворотних MAOI: необхідний 2-тижневий період вимавання (інші антидепресанти не слід призначати регулярно протягом цього періоду).

²²⁴ Особливості синдрому серотоніну включають сплутаність свідомості, марення, тремтіння, пітливість, зміни кров'яного тиску і міоклонус.

Поєднання і розширення схем препаратів

14.8.1.5 При використанні комбінації препаратів (яка повинна бути призначена лише в установах первинної медичної допомоги в консультації з психіатром):

• оберіть ліки, які, як відомо, безпечні при спільному використанні

• будьте в курсі підвищення побічних ефектів, що, як правило, виникає

• обговоріть обґрунтування для будь-якої комбінації з людиною з депресією, використовуйте настанову GMC, якщо призначаються препарати не за прямим призначенням, і уважно стежте за негативними наслідками

• ознайомтеся з первинними доказами та розгляньте можливість звернення до третіх осіб за порадою при призначенні незвичайних комбінацій, якщо свідчення про ефективність обраної стратегії обмежені або співвідношення ризику і користі неясне,

• задокументуйте обґрунтування для вибраної комбінації.

14.8.1.6 Якщо людина з депресією поінформована про збільшення побічних ефектів і готова їх терпіти, розгляньте питання про поєднання або розширення схеми антидепресантів з:

• літієм або

• антипсихотичними препаратами, такими як арипіпразол*, оланзапін*, кветіапін* або рисперидон* або ²²⁵

• іншими антидепресантами, такими як міртазапін або міансерін.

14.8.1.7 При призначенні літію:

• проводьте моніторинг функцій нирок і щитовидної залози до початку лікування і кожні 6 місяців у процесі лікування (частіше при наявності ознак ниркової недостатності)

• розгляньте моніторинг ЕКГ у людей з депресією, які мають високий ризик серцево-судинних захворювань

• проводьте моніторинг рівня літію в сироватці крові через 1 тиждень після початку і при кожній зміні дози до стабільності і кожні 3 місяці після цього.

14.8.1.8 При призначенні антипсихотичних препаратів контролюйте вагу, рівні ліпідів і глюкози в крові і побічні ефекти (наприклад, екстрапірамідні побічні ефекти і пов’язані з пролактином побічні ефекти від рисперидону).

14.8.1.9 Наступні стратегії не повинні використовуватися регулярно:

• розширення схеми антидепресантів з бензодіазепіном більш ніж на 2 тижні, оскільки є ризик залежності

• розширення схеми антидепресантів з буспіроном*, карбамазепіном*, ламотриджином* або вальпроатом*, оскільки немає достатніх доказів для їх використання

• розширення схеми антидепресантів з піндололом* або гормонами щитовидної залози*, оскільки немає достатніх доказів ефективності ²²⁶.

²²⁵ Назви лікарських препаратів відмічені зірочкою, якщо вони не мають у Великобританії дозволу на призначення на момент публікації. Інформована згода має бути отримана й задокументована.

²²⁶ Там же.

Комбіноване психологічне і медикаментозне лікування

14.8.1.10 Для людини, чия депресія не відповіла на фармакологічне або психологічне втручання, розгляньте питання про об'єднання антидепресантів з КПТ.

Направлення

14.8.1.11 Для людини, чия депресія не відповіла на різні стратегії зі збільшення і поєднання лікування, розгляньте направлення до спеціаліста з лікування депресії або до спеціальної служби.