Групова когнітивно-поведінкова терапія

Розгляньте групову КПТ у людей зі стійкими симптомами підпорогової депресії або легкою та помірною депресією, які відмовляються від психосоціальних втручань низької інтенсивності (див. 14.4.2.1).

14.4.3.1 Групова КПТ у людей зі стійкими симптомами підпорогової депресії легкою та помірною депресією повинна:

• ґрунтуватися на структурованій моделі, такій як "Боротьба з депресією"

• проводитися двома підготовленими і компетентними лікарями

• складатися з 10-12 зустрічей від 8 до 10 учасників

• зазвичай проходити протягом 12-16 тижнів, включаючи спостереження.

Медикаментозне лікування

14.4.4.1 Не використовуйте антидепресанти повсякденно для лікування стійких симптомів підпорогової депресії або помірної депресії, тому що співвідношення ризику і переваг незадовільне, але розгляньте їх у людей з:

• помірною або важкою депресією у минулому або

• початковим проявом симптомів підпорогової депресії, які були присутні протягом тривалого періоду (зазвичай не менше 2 років) або

• симптомами підпорогової депресії або помірною депресією, які зберігаються після інших втручань.

14.4.4.2 Хоча є свідчення того, що звіробій може бути корисним при легкій або помірній депресії, лікарі:

• не повинні призначати або радити його використання людям з депресією через невпевненість щодо доз, збереження ефекту, зміни в характері приготування і потенційно серйозної взаємодії з іншими препаратами (у тому числі з пероральними контрацептивами, антикоагулянтами і протисудомними препаратами)

• повинні консультувати людей з депресією про різну ефективність препаратів і потенційно серйозні взаємодії звіробою з іншими препаратами.

КРОК 3: Стійкі симптоми підпорогової депресії або легка та помірна депресія з неадекватною відповіддю на початкові втручання; помірна та важка депресії

Варіанти лікування

14.5.1.1 Для людей зі стійкими симптомами підпорогової депресії або легкою та помірною депресією, які не отримали вигоду від психосоціального втручання низької інтенсивності, обговоріть відносні переваги різних втручань і забезпечте:

• антидепресантами (як правило, селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну [SSRIs]) або

• психологічні втручання високої інтенсивності, як правило, один з таких варіантів:

- КПТ

- міжособистісна терапія (МОТ)

- поведінкова активація (але врахуйте, що докази менш надійні, ніж для КПТ або МОТ)

- поведінкова терапія пар для людей, які мають постійного партнера і де відносини можуть сприяти розвитку або підтримці депресії, або там, де залучення партнера може мати потенційну терапевтичну користь.

14.5.1.2 Для людей з помірною або важкою депресією забезпечте поєднання антидепресантів і психологічного втручання високої інтенсивності (КПТ або МОТ).

14.5.1.3 Вибір втручання має залежати від:

• тривалості випадку депресії та напрямку симптомів

• попереднього курсу депресії і відповіді на лікування

• ймовірності прихильності до лікування та будь-яких потенційних побічних ефектів

• вподобання і пріоритетів лікування людини.

14.5.1.4 Для людей, які страждають депресією і які відмовляються від антидепресантів, КПТ, МОП, активації поведінки і поведінкової терапії пар, розгляньте:

• консультування для людей зі стійкими симптомами підпорогової депресії або легкою та помірною депресією

• короткострокову психодинамічну психотерапію для людей з легкою та помірною депресією.

Обговоріть з людиною її невпевненість в ефективності консультування та психодинамічної психотерапії в лікуванні депресії.

Антидепресанти

Вибір антидепресантів²¹⁹

14.5.2.1 Обговоріть з людиною з депресією варіанти лікування антидепресантами, що охоплюють:

• Вибір антидепресанту, включаючи будь-які очікувані побічні ефекти, наприклад, симптоми відміни (див. 14.9.2.1), і потенційні взаємодії з супутньої терапією або фізичними проблемами здоров'я ²²⁰

• їх сприйняття ефективності та переносимості будь-яких антидепресантів, які вони раніше приймали.

14.5.2.2 При призначенні антидепресантів зазвичай призначаються SSRI у формі генерика, тому що SSRIs є настільки ж ефективними, як і інші антидепресанти, і мають сприятливі співвідношення ризику і користі. Також візьміть до уваги наступне:

• SSRIs пов'язані з підвищеним ризиком кровотечі, особливо у літніх людей або у людей, які приймають інші препарати, які можуть пошкодити слизову оболонку шлунково-кишкового тракту або перешкоджати згортанню. Зокрема, розгляньте призначення гастропротекторного препарату у літніх людей, що приймають нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) або аспірин.

• флуоксетин, флувоксамін і пароксетин пов'язані з більш високою схильністю до лікарських взаємодій, ніж інші SSRIs ²²¹.

• пароксетин пов'язаний з більш високою частотою симптомів відміни, ніж інші SSRIs.

²¹⁹ Для отримання додаткових даних щодо використання антидепресантів та інших препаратів (у тому числі оцінки відносних ризиків і вигод) для жінок, які можуть завагітніти, зверніться до БНФ та індивідуальних інструкцій препаратів. Для жінок у допологовий і післяпологовий періоди див. також клінічні рекомендації NICE 45 «Допологове і післяпологове психічне здоров'я».

²²⁰ Зверніться до додатка 1 BNF для отримання інформації про лікарську взаємодію і до настанови «Депресія у дорослих з хронічними соматичними проблеми зі здоров'ям: лікування і медична допомога» (NICE clinical guideline 91).

²²¹ Там же.

14.5.2.3 Візьміть до уваги токсичність при передозуванні при виборі антидепресантів для людини зі значним ризиком самогубства. Майте на увазі, що:

• у порівнянні з іншими настільки ж ефективними антидепресанти, що рекомендуються для повсякденного використання в первинній ланці охорони здоров'я, венлафаксин пов'язаний з великим ризиком смерті від передозування

• трициклічні антидепресанти (ТЦА), за винятком лофепраміну, пов'язані з найбільшим високим ризиком передозування.

14.5.2.4 При призначенні препаратів, відмінних від SSRIs, візьміть до уваги наступне:

• підвищена ймовірність припинення лікування особою через побічні ефекти (і випливаюча з цього необхідність збільшувати дозу поступово) з венлафаксином, дулоксетином і ТЦА.

• конкретні застереження, протипоказання та вимоги для деяких препаратів. Наприклад:

- здатність більш високих доз венлафаксину загострювати серцеву аритмію і необхідність контролювати артеріальний тиск людини

- можливе загострення гіпертонії від венлафаксину та дулоксетину

- можливе постуральна гіпотензія та аритмія з ТЦА

- необхідність гематологічного контролю з міансеріном у літніх людей ²²².

• незворотні інгібітори моноаміноксидази (MAOIs), такі як фенелзин, як правило, призначає тільки спеціаліст з психічного здоров'я.

• досулепін не повинен призначатися.

Запуск і початкова фаза лікування

14.5.2.5 При призначенні антидепресантів дослідіть будь-які проблеми людини з депресією, пов’язані з прийняттям ліків, повністю поясніть причини призначення та надайте інформацію про призначені антидепресанти, в тому числі:

• поступовий розвиток повного антидепресивного ефекту

• важливість прийому ліків як наказано і необхідність продовження лікування після ремісії

• можливі побічні ефекти

• можливість взаємодії з іншими ліками

• ризик і характер симптомів відміни всіх антидепресантів, зокрема, препаратів з коротким періодом напіввиведення (наприклад, пароксетин і венлафаксин), і як ці симптоми можуть бути зведені до мінімуму

• той факт, що наркоманія не виникає від антидепресантів. Запропонуйте письмову інформацію відповідно до потреб людини.

²²² Зверніться до BNF для отримання більш детальної інформації.

14.5.2.6 Як правило, зустрічайтеся з людиною, що почала приймати антидепресанти і яка не має підвищеного ризику самогубства, через 2 тижні. Зустрічайтеся з нею надалі регулярно, наприклад, з інтервалом від 2 до 4 тижнів протягом перших 3 місяців, а потім через великі проміжки часу, якщо відповідь хороша.

14.5.2.7 Людину з депресією, що почала приймати антидепресанти і яка має підвищений ризик самогубства або молодше 30 років (через можливе підвищення поширеності суїцидальних думок на ранній стадії лікування антидепресантами для цієї групи), як правило, слід відвідати через 1 тиждень і часто після цього у міру необхідності, поки ризик вважається клінічно значущими.

14.5.2.8 Якщо у людини з депресією розвиваються побічні ефекти на початку лікування антидепресантами, надайте відповідну інформацію та розгляньте одну з наступних стратегій:

• проводьте постійний моніторинг симптомів, де побічні ефекти слабко виражені і прийнятні для людини або

• припиніть прийом антидепресантів або перейдіть на інший антидепресант, якщо людина воліє або

• обговоривши з людиною, розгляньте короткострокове супутнє лікування бензодіазепіном, якщо тривога, неспокій і / або безсоння є проблематичними (за винятком людей з хронічними симптомами тривоги); це зазвичай має бути не більше 2 тижнів для того, щоб запобігти розвитку залежності.

14.5.2.9 Люди, які починають з низьких доз ТЦА і які мають чіткий клінічний ефект, можуть продовжувати дані дози при ретельному моніторингу.

14.5.2.10 Якщо депресія людина не показує ніяких поліпшень після 2-4 тижнів з початку прийому антидепресантів, переконайтеся, що препарат приймався регулярно і в запропонованій дозі.

14.5.2.11 Якщо відповідь відсутня або мінімальна після 3-4 тижнів лікування терапевтичними дозами антидепресанту, підвищіть рівень підтримки (наприклад, за допомогою щотижневих контактів віч-на-віч по телефону) і розгляньте:

• збільшення дози відповідно до інструкції, якщо немає ніяких істотних побічних ефектів або

• перехід на інший антидепресант, як описано в розділі 14.8, якщо є побічні ефекти або якщо людина воліє.

14.5.2.12 Якщо депресія людина показує деякі поліпшення через 4 тижні, продовжуйте лікування ще протягом 2-4 тижнів. Розгляньте можливість переходу на інший антидепресант, як описано в розділі 14.8, якщо:

• відповідь досі не є адекватною або

• є побічні ефекти або

• людина воліє змінити лікування.

Психологічні втручання

Проведення психологічних втручань високої інтенсивності

14.5.3.1 Для всіх психологічних втручань високої інтенсивності тривалість лікування зазвичай має бути в межах, зазначених у цій настанові. Оскільки метою лікування є отримання значного поліпшення або ремісії, тривалість лікування може бути:

• зменшена, якщо ремісія була досягнута

• збільшена, якщо є прогрес і є згода між лікарем і людиною з депресією, що подальші зустрічі будуть корисні (наприклад, якщо є супутні розлади особистості або значні психосоціальні фактори, які впливають на здатність людини отримувати користь від лікування).

14.5.3.2 Для всіх людей, які страждають депресією і які мають індивідуальні когнітивно-поведінкову терапію, тривалість лікування повинна зазвичай знаходиться в діапазоні від 16 до 20 сеансів протягом 3-4 місяців. Також розгляньте можливість проведення:

• двох сесій на тиждень протягом перших 2-3 тижнів лікування для людей з помірною або важкою депресією

• подальшого спостереження, яке зазвичай складається з 3-4 сесій протягом наступних 3-6 місяців для всіх людей, які страждають депресією.

14.5.3.3 Для всіх людей, які страждають депресією і проходять МОТ, тривалість лікування повинна зазвичай знаходиться в діапазоні від 16 до 20 сеансів протягом від 3-4 місяців. Для людей з важкою депресією розгляньте питання про надання двох сесій на тиждень протягом перших 2-3 тижнів лікування.

14.5.3.4 Для всіх людей, які страждають депресією і проходять активацію поведінки, тривалість лікування повинна зазвичай знаходиться в діапазоні від 16 до 20 сеансів протягом 3-4 місяців. Також розгляньте можливість проведення:

• двох сесій на тиждень протягом перших 3-4 тижнів лікування для людей з помірною або важкою депресією

• подальшого спостереження, яке зазвичай складається з 3-4 сесій протягом наступних 3-6 місяців для всіх людей, які страждають депресією.

14.5.3.5 Поведінкова терапія пар з депресією, як правило, ґрунтується на поведінкових принципах, і адекватний курс терапії повинен складатися з 15-20 сеансів протягом 5-6 місяців.

Надання консультацій

14.5.3.6 Для всіх людей зі стійкими симптомами підпорогової депресії або легкою та помірною депресією, які проходять консультування, тривалість лікування звичайно становить в діапазоні від 6 до 10 сеансів протягом 8-12 тижнів.

Надання короткострокової психодинамічної психотерапії

4.5.3.7 Для всіх людей з легкою та помірною депресією, які проходять короткострокову психодинамічну психотерапію, тривалість лікування повинна зазвичай знаходиться в діапазоні від 16 до 20 сеансів протягом 4-6 місяців.