Рекомендації клінічної практики

12.3.16.1 При розгляді медикаментозного лікування людини з депресією, чиї симптоми належним чином не відповіли на початкові медикаментозні втручання:

• необхідно перевірити дотримання і побічні ефекти початкового лікування

• необхідно збільшити частоту візитів з використанням результатів моніторингу з підтвердженими результатами вимірів

• необхідно пам'ятати, що застосування одного антидепресанта, а не комбінації або збільшення дози (див. 12.3.16.9 12.3.16.13), як правило, асоціюється з меншими побічними ефектами

• розглянути повернення попереднього лікування, яке проводилося неадекватно або його не дотримувалися, в тому числі збільшення дози

• розглянути можливість переходу на альтернативний антидепресант.

Докази переваг переходу на інший антидепресант порівняно з продовженням лікування існуючим антидепресантом не є сильними. Крім того, недостатньо надійних доказів про те, на які антидепресанти переходити. При виборі слід керуватися побічними ефектами і можливою взаємодією в період переходу на інший препарат.

12.3.16.2 При переході на інший антидепресант майте на увазі, що докази щодо відносної переваги переходу на інший препарат того ж або іншого класу слабкі. Розгляньте перехід на:

• зовсім інший SSRI або антидепресант нового покоління, який краще переноситься

• згодом антидепресант іншого фармакологічного класу, який може гірше переноситься, наприклад, венлафаксин, TЦA або ІМАО.

12.3.16.3 Не переводьте або не починайте дозулепін, тому що докази, які підтверджують його переносимість у порівнянні з іншими антидепресантами переважуються збільшенням ризику з боку серця і токсичності при передозуванні.

12.3.16.4 При переведенні на інший антидепресант, що зазвичай можна досягти впродовж 1 тижня при переході від препаратів з коротким періодом напіврозпаду, необхідно розглянути потенціал взаємодії при виборі нового препарату, характер і тривалість переходу. Необхідно дотримуватися особливої обережності при переході:

• з флуоксетину на інший антидепресант, оскільки флуоксетин має тривалий період напіввиведення (близько 1 тижня)

• з флуоксетину або пароксетину на TЦA, оскільки обидва ці препарати пригнічують метаболізм ТЦА; необхідна нижня початкова доза TЦА, особливо, якщо переводиться з флуоксетину, через його тривалий період напіврозпаду

• на новий серотонінергічний антидепресант або ІМАО через ризик синдрому серотоніну²⁰¹

• з незворотних ІМАО: потрібна 2-тижнева перерва (в цей період не слід призначати інші антидепресанти).

Після кількох курсів лікування може бути доцільним направити людину з депресією до спеціаліста (наприклад, до спеціаліста з особливим інтересом в лікуванні депресії або до спеціалізованих служб). Перш, ніж прийняти рішення щодо наступного кроку дій, повинна бути проведена ретельна оцінка факторів, які впливають на вибір лікування, в тому числі ризик самогубства і пов'язаних з ним супутніх захворювань. Може бути доцільним знову відновити попереднє лікування, якщо воно проводилося не належним чином або його не дотримувалися.

12.3.16.5 У пацієнта, чия депресія не змогла відповісти на різні стратегії збільшення доз і комбінованого лікування, необхідно розглянути направлення до практикуючого лікаря, який лікує депресію, або до послуг спеціаліста²⁰²

12.3.16.6 оцінка пацієнта з депресією, направленого до спеціалізованої психіатричної медичної служби, повинні включати:

• профіль їх симптомів, ризик самогубства і, при необхідності, попередньої історії лікування

• психосоціальні чинники стресу, особистісні фактори і значні труднощі стосунків, особливо якщо депресія хронічна або рецидивуюча

• пов'язані супутні захворювання, включаючи зловживання алкоголем і психоактивними речовинами і розлади особистості²⁰³.

 

12.3.16.7 У спеціалізованих службах охорони психічного здоров'я після ретельного розгляду попереднього лікування депресії, необхідно розглянути ідею повернення до попереднього лікування, яке проводилося неадекватно або його не дотримувалися²⁰⁴.

12.3.16.8 Лікування в закладі вторинної медичної допомоги служби охорони психічного здоров'я повинно починатися під наглядом консультанта-психіатра.

Враховуючи більший тягар побічних ефектів при застосуванні двох препаратів, ніж одного, комбінована терапія зазвичай не може бути початковим варіантом наступного кроку. Проте, є деякі докази ефективності. Більшість даних, опублікованих з часу попередньої настанови, стосуються посилення антидепресанту антипсихотичним засобом, що дає деяку користь. Проте, антипсихотичні препарати не мають ліцензії на лікування депресії у Великобританії. Все ще обмежені докази з комбінації антидепресантів. Рекомендації в основному залишилися без змін, але одна щодо посилення бензодіазепіном була внесена, оскільки ця стратегія рекомендується в настанові для короткотривалого лікування тривоги.

^{________________________________________________________________________}

²⁰¹Ознаки синдрому серотоніну включають сплутаність свідомості, марення, тремтіння, пітливість, зміни кров'яного тиску і міоклонус.

²⁰²Докази цієї рекомендації не були оновлені з часу попередньої настанови. Зміни у формулювання були внесені лише для уточнення 203 Там же. 204 Там же

 

12.3.16.9 При застосуванні комбінації препаратів (яка повинні зазвичай починатися в первинній ланці охорони здоров'я за погодженням з консультантом-психіатром):

• необхідно вибрати ліки, які, як відомо, безпечні при застосуванні спільно

• потрібно знати про викликання більше побічних ефектів

• необхідно обговорити обгрунтування будь-якої комбінації з людиною з депресією, дотримуватися настанови GMC, якщо препарат призначають не за прямим призначенням, і уважно стежити за побічними ефектами

• необхідно знати первинні докази та розглянути питання про отримання ще однієї думки при застосуванні незвичайних комбінацій, якщо докази ефективності обраної стратегії обмежені або співвідношення ризику і користі неясні

• необхідно задокументувати обгрунтування вибраної комбінації.

12.3.16.10 Якщо людині з депресією повідомляють про збільшення навантаження від побічних ефектів і вона готова терпіти, необхідно розглянути питання про комбінацію або додавання до антидепресанту:

• літію або

• антипсихотичних засобів, таких як арипіпразол, оланзапін, кветіапін або рисперидон²⁰⁵ або

• іншого антидепресанту, такого як міртазапін або міансерін.

________________________________________________________________________________

²⁰⁵Ариіпипразол, оланзапін, кетиапін і рисперидон не мають у Великобританії дозволу призначення на момент публікації. Поінформована згода має бути отримана й задокументована.

²⁰⁶Буспірон, карбамазепін, ламотриджин, вальпроат, піндолол і гормони щитовидної залози не мали у Великобританії дозволу з зазначеного питання на момент публікації. Поінформована згода має бути отримана й задокументована

 

12.3.16.11 При призначенні літію:

• Необхідно контролювати функції нирок і щитовидної залози до початку лікування і кожні 6 місяців у процесі лікування (частіше за наявності ознак ниркової недостатності).

• необхідно проводити моніторинг ЕКГ у людей з депресією, які мають високий ризик серцево-судинних захворювань

• необхідно контролювати рівні літію в сироватці через 1 тиждень після початку і після кожної зміни дози до стабілізації і потім кожні 3 місяці.

12.3.16.12 При призначенні антипсихотичних препаратів контролювати вагу, рівні ліпідів, глюкози в крові і побічних ефектів (наприклад, екстрапірамідальні побічні ефекти і побічних ефектів пролактину, пов'язаних з рисперидоном).

12.3.16.13 наступні стратегії не повинні використовуватися рутинно:

• посилення антидепресанту бензодіазепіном більш ніж на 2 тижні, оскільки є ризик залежності

• посилення антидепресанту буспіроном, карбамазепіном, ламотриджином або вальпроатом, оскільки немає достатніх доказів щодо їх застосування

• посилення антидепресанту піндололом або гормонами щитовидної залози, оскільки є суперечливі докази їх ефективності²⁰⁶.

ЕлектрошоковА терапіЯ

Вступ

Електрошокова терапія (ЕШТ) використовується для лікування депресії з 1930 року. У своїй сучасній формі EШT вважається безпечним і ефективним засобом для лікування важкої депресії, яка не відповіла на інші стандартні методи лікування (Geddes et al., 2003b). Але інші, в тому числі багато груп пацієнтів, вважають її застарілим і потенційно небезпечним методом лікування (Rose et al., 2003). Під час ЕШТ пропускається електричний струм через мозок, через електроди, які кріпляться до голови, щоб викликати генералізовану судомну активність. Пацієнтам, які отримують лікування, вводять загальний наркоз з м'язовою релаксацією, щоб запобігти спазми тіла. Електроди ЕШТ можуть бути розміщені на обох сторонах голови (двостороннє розміщення) або на одній стороні голови (односторонє). Одностороннє розміщення, як правило, не на домінуючу сторону мозку з метою зниження когнітивних побічних ефектів. Стандартним розміщенням є бітемпоральне/біфронтальне, але деякі дослідження використовували біфрональне розміщення в надії на зниження когнітивних побічних ефектів, пов'язаних зі стандартним розміщенням. Кільксть сеансів, проведених в ході ЕШТ зазвичай коливається від шести до дванадцяти, хоча досить невелика кількість пацієнтів відповідали на менше шести сеансів. у Великобританії EШТ, як правило, проводиться два рази на тиждень; рідше вона проводиться один раз на два тижні або раз на місяць, як підтримуюча терапія для запобігання рецидиву симптомів. Вона може надаватися в стаціонарі або в денному стаціонарі.

ЕШТ викликає короткотривалу дезорієнтацію відразу після лікування і може призвести до короткотривалого або довготривалого погіршення пам'яті щодо останніх подій (ретроградна амнезія) і поточних подій (антероградна амнезія). Ці ефекти залежать від дози і розміщення електродів, можливо, від типу електричних стимулів і характеристик пацієнта (Ingram et al., 2008). Проте, стійкість, серйозність і точна характеристика таких порушень є предметом дискусій. Є попередні докази того, що короткотривала дезорієнтації одразу після лікування прогнозує ретроградну амнезію після закінчення курсу лікування (Sobin et al., 1995), але не 2 місяці після закінчення курсу. Когнітивні порушення були виділені як особлива заклопотаність багатьох пацієнтів, особливо ретроградною амнезією щодо автобіографічних подій (Rose et al., 2003). Існує не простий зв'язок між суб'єктивними когнітивними порушеннями і когнітивними тестами, які сприють поляризації уявлень про відносні ризики і користь EШT.

В даний час немає консенсусу щодо оптимального методу оцінки когнітивної функції під час курсу ЕШТ. Користь від використання тільки загальних вимірювань, таких як MMSE в оригінальному або модифікованому вигляді (3MSE) невизначена, враховуючи непослідовності ефекту ЕШТ на ці виміри у випробуваннях. А враховуючи той факт, що здатність до вивчення нових матеріалів (антероградна пам'ять) відновлюється після закінчення лікування ЕШТ, головною турботою є раннє виявлення та мінімізація стійкої втрати ретроградної пам'яті, особливо важливих спогадів автобіографічного характеру. Виявлення когнітивних порушень тільки в кінці лікування не дає можливості лікарю змінити лікування, щоб спробувати звести до мінімуму це, хоча це може призвести до того, що лікар розгляне когнітивну корекцію, проте, немає ніяких доказів, що це ефективною. Сукупність елементів, що складається з формальної шкали настрою (MADRS), 3MSE, задачі автобіографічної пам'яті, завдання вивчити слова, тести і рахування вперед і назад була показана (Porter et al., 2008), але необхідно годину на їх введення.

Відповідно до політики NICE щодо взаємозв'язку оцінки технології з настановами клінічної практики, ця настанова оновлює оцінку технології NICE з ЕШТ (TA59) тільки з депресії у дорослих (TA охоплює застосування ЕШТ в лікуванні манії і шизофренії а також депресії у дітей та підлітків; NICE, 2003).

Ключові моменти, які виходять з оглядів, що лежать в основі ТА NICE з EШT (NICE, 2003), які дійшли висновку, що ЕШТ є ефективним методом лікування, включають:

• реальна EШT мала більшу короткотривалу користь, ніж симуляція ЕШТ

• EШT мала більше користі, ніж застосування деяких антидепресантів

• двостороння EШT виявилася більш ефективною, ніж одностороння

• поєднання ЕШТ з медикаментозною терапією не показало більшу користь, ніж лише EШT

• когнітивні порушення дійсно мають місце, але бувають лише короткотривалими

• порівняно з плацебо, продовження трициклічних антидепресантів і/або літію знижує частоту рецидивів у людей, які відповіли на EШT

• попередні дослідження показують, що ЕШТ більш ефективна, ніж повторювана транскраніальна магнітна стимуляція.