Задачи реабилитации, этапы реабилитации

При повреждении периферических нервов, чаще травматического, метаболического или воспалительного характера, основными задачами медицинской, профессиональной, психологической и социальной реабилитации являются сокращение сроков ВН, возвращение к трудовой дея­тельности, снижение инвалидности. Этого возможно достичь созданием максимально благоприятных условий для течения реституционно-репаративного процесса в остром периоде травмы, направленных на нормализацию нарушенного об­мена веществ в нервном волокне, восстановление проводи­мости, профилактику инфекции; предупреждение развития контрактур и тугоподвижности в суставах, развития рубцово-спаечного процесса; комплексное лечение сочетанных пов­реждений. Выполнение данных задач возможно при методо­логическом подходе к каждому больному с учетом индивиду­альных особенностей.

Реабилитация состоит из полноценного комплексного амбулаторного, стационарного, диспансерного лечения, которое при повреждении нервных ство­лов проводится с учетом особенностей регенеративного про­цесса по периодам.

Острый период (3 недели после травмы) характери­зуется острыми обменными нарушениями, не всегда позво­ляющими установить истинное нарушение функции нервов.

Ранний период (от 3 недель до 2–3 мес после травмы) характеризуется проявлением истинного характера повреждения нервного ствола: восстановление функции нер­ва при его сотрясении, спонтанная регенерация при ушибе нерва, картина полного или частичного перерыва нерва при резаных ранах. В этом периоде проводятся основные меро­приятия по медицинской реабилитации больных.

Промежуточный период (от 2–3 до 6 мес после травмы) — период восстановления функции нерва. МР заключается в реконструктивных вмешательствах, в проведении комплексного рассасывающе­го лечения.

Поздний период (от 6 мес до 3–5 лет) отмеча­ется при замедленной регенерации определенных нервов. Не­обходима коррекция систематически проводимых курсов восстановительного лечения. Оцениваются исходы лечения, про­водится трудовая ориентация больных.

Отдаленный период (3–5 лет после травмы). В этом периоде исчерпаны все регенеративные возможности нервного волокна; проводятся окончательная оценка степени восста­новления функции конечности и основные мероприятия по социально-трудовой реабилитации.

Саногенетические механизмы восстановления при повреж­дении периферических нервов представляют собой своеоб­разный процесс дегенерации-регенерации поврежденного нервного ствола. После свершившегося факта травмы отме­чается процесс продолжающегося разрушения нервного во­локна. В центральном отрезке — ретроградная дегенерация нерва, в периферическом — вторичная валлеровская дегене­рация. С 4–7-го дня начинается санация фагоцитами распа­дающихся волокон и фрагментов миелиновой оболочки, а затем — регенерация поврежденного нерва с ростом прерван­ного аксона в дистальном направлении по брюнгеровским лентам и энергичным продуцированием шванновскими клет­ками многослойной оболочки в дистальном отделе нерва.

На основании клинико-морфологических исследований считают, что скорость регенерации аксонов у взрослого че­ловека достигает от 1 до 3 мм в сутки, а у ребенка — в 2–3 раза больше. Для проведения реабилитации важно опреде­лить на основании клинических показателей степень прора­стания аксонов и включения их в функцию периферических нервных механизмов. Восстановление функции нервов в пе­риод регенерации проходит в три фазы. Бессимптомная фаза начинается с момента восстановления целостности нерва и соответствует началу прорастания его. Афункциональная фа­за — период прорастания аксонов в дистальный отрезок нер­вов и покрытие их миелиновой оболочкой, характеризуется клиническими симптомами: изменением окраски кожи в зоне регенерации аксонов, появлением парестезии и глубокой бо­левой чувствительности в автономной зоне, положительным перкуссионным симптомом Тинеля. Функция нерва не опре­деляется. Функциональная фаза начинается после контакта нерва с нервно-мышечным синапсом. Происходит восстанов­ление болевой, тактильной чувствительности. Восстановле­ние движений начинается с появления спонтанных сокра­щений, затем появляются активные сокращения мышц, бы­стро увеличивающиеся в объеме и по силе.

Стационарный этап реабилитации

Своевременное и качественное оказание первой помощи больным с повреждениями периферических нервов заметно влияет на отдаленные результаты лечения пострадавших. Эта группа больных транспортируется, в зависимости от степени тяжести, в травмпункт или стационар. На данном этапе не­обходимым условием является транспортная иммобилизация шиной не только при переломе или вывихе конечности, но и при наличии паралича нервов.

Больные, поступающие в городские больницы, делятся на две группы:

1. Тяжелые больные, имеющие сочетанные повреждения, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях или квали­фицированном лечении несколькими смежными специали­стами. При лечении данной категории больных важно осуще­ствлять одномоментное восстановление кровообращения, целостности сухожилий, мышц, костной основы, что спо­собствует более успешной регенерации нервов и более пол­ноценному восстановлению утраченной функции конечно­сти. Эта группа больных лечится в стационаре не менее 2-2,5 мес.

2. Больные с изолированными повреждениями нервных стволов и их сплетений. Обычно больные с данной нозологи­ей в остром периоде поступают в городские травматологи­ческие отделения, а также в травматологические отделения межрайонных центральных больниц, где лечение их прово­дится как врачами-травматологами, так и общими хирурга­ми. В неврологический стационар больные обычно попада­ют через 2-3 месяца в стадии частичной регенерации нер­вов. Срок стационарного лечения 1-1,5 мес.

Основные задачи стационарного периода

1. Уточнение степени повреждения нерва после дополни­тельного обследования.

2. Первичная хирургическая обработка ран, декомпрессия и восстановление целостности нервных стволов.

3. Создание максимально благоприятных условий для ре­генерации нервов: покой, иммобилизация конечности в функционально выгодном положении; улучшение трофи­ки тканей и регенерации нервов, применение ЛГ, медикаментозной и физической терапии.

Поликлинический этап реабилитации является определяющим в процессе окончательного восстанов­ления функции конечности и эффективен при проведении диспансеризации больных с повреждением нерва. Обычно осуществляется неврологами поликлиник, к которым больные обращаются первично или направляются нейрохи­рургом, травматологом, выполнившим оперативное вмеша­тельство. Основные сроки диспансерного осмотра: через 1, 3, 6 месяцев, 1, 1,5, 2 и 3 года после первичной выписки из стационара. Во всех сомнительных случаях диспансерный врач консультирует пострадавших у нейрохирурга. Преемствен­ность лечения на начальном этапе осуществляется по квали­фицированным рекомендациям, назначенным лечащим вра­чом при выписке больного из стационара. На данном этапе лечения больных с повреждением нервов врачу необходимо знать достоверные признаки регенерации нерва для опреде­ления правильной тактики ведения больного.

Поликлини­ческий этап реабилитации осуществляется во все периоды регенерации нервов (ранний, промежуточный, поздний, от­даленный).

Основные задачи:

1. Контроль восстановления нервно-мышечной функции конечности.

2. Своевременное направление на госпитализацию в реабилитационные центры для нейроортопедической коррекции.

3. Определение трудоспособности.

4. Проведение поэтапных комплексов восстановительно­го лечения.

5. Профилактика рубцово-спаечного процесса и вторич­ных трофических нарушений.

6. Направление на санаторно-курортное лечение.