Основы психотерапии и психокоррекции в медицинской реабилитации

В качестве теоретической основы ПТ выступает научная психология, психологические теории и концепции, раскрывающие психологическое содержание понятий «норма» и «патология» и формирующие определенную систему психотерапевтических воздействий.

При предупреждении расстройств психической деятельности, т.е. в комплексе психопрофилактических мер, следует учитывать как факторы окружающей среды, так и этиологические и патогенные факторы, существующие в самом человеке, обусловленные его конституцией и преморбидными личностными особенностями. Здесь следует иметь в виду три аспекта: личностный, характер взаимодействия, ситуационный — в их взаимосвязи. При разработке психопрофилактических мер должны использоваться защитные силы самого организма, сохранные стороны психики, которые следует стимулировать, усиливая сопротивление организма и личности к болезни и компенсируя ее последствия.

Среди множества черт личности лиц, способствующих успешному включению в терапию, обычно выделяют такие, как мотивация, внутренняя установка на лечение и реабилитацию, потребность в эмоциональной поддержке. Важными условиями являются ожидания пациента в отношении личности терапевта, методам его работы, предполагаемых результатов лечения.

Наиболее устойчивое участие больного в предложенных ему мероприятиях реабилитации достигается в тех случаях, когда их содержание соответствует значимым установкам больного. Сюда, в частности, относятся: укрепление личностного престижа и самооценки; приобретение новых знаний и навыков, полезных в практической жизни, в том числе, способствующих возвращению к профессиональной деятельности; облегчение общения в условиях коллективной деятельности.

Многочисленная группа больных с различными соматическими жалобами на фоне незначительных эмоциональных расстройств нуждается не в стационарном лечении, а в простой человеческой поддержке, элементарном успокоении и подбадривании с минимальной при необходимости общеукрепляющей терапией. Части пациентов необходимо скорее соответствующее воспитание, а не лекарства, им следует искать исцеление от своей «ипохондрии» не столько в аптеках, сколько в надлежащей власти над собой.

Обязательное условие — установление достаточно полного контакта с пациентом. Необходимо всегда успокоить больного, преодолеть ощущение безисходности и неизбежное при этом пассивное отношение к лечебным усилиям врача, подать ему надежду на улучшение состояния и, главное, заставить его «веровать и желать», пробудить у него «стремление к здоровью».

С первой же беседы с пациентом врачом открыто декларируется сотрудничество с ним больного, без активной помощи которого невозможен должный эффект от лечения.

По мере улучшения настроения и самочувствия больных все большее значение приобретает «терапия молчанием». Предоставляя больному возможность полностью выговориться при первых беседах, нельзя допускать бесконечного повторения тех же жалоб в дальнейшем. Мягко, но непреклонно больного отвлекают от описания пугающих его ощущений встречными вопросами, существенными для врача; не задают «наводящих» вопросов, способствующих ипохондрической фиксации на тех или иных «симптомах». При необходимости можно даже четко объяснить больному: «Говорить на эту тему мы больше не будем!».

Каждый врач-клиницист использует и такой вид суггестивной терапии, как внушение в бодрствующем состоянии — эмоционально насыщенные, высказываемые в императивном тоне авторитетные утверждения врача, направленные на ослабление или устранение какого-либо болезненного явления (например, кардио- или канцерофобии). Применяют и гипносуггестивную терапию, аутогенную тренировку. Классические формулы самовнушения при аутогенной тренировке могут быть перестроены врачом (в соответствии с особенностями личностных установок и статуса пациента) или самими больными (включающими в них аффективно значимые в каждом конкретном случае приемы борьбы с определенными психогенными расстройствами).

Хорошие результаты дает коллективно-групповая ПТ. Немалое значение имеет работа с родственниками больных, нередко индуцирующими друг друга своими страхами и опасениями, борьба за создание в семье, куда должен вернуться пациент, соответствующей психотерапевтической атмосферы.

Основная задача любого вида ПТ заключается в том, чтобы пробудить в больном волю к выздоровлению, влечение к здоровью, заставить его преодолеть чувство беспросветности и отчаяния, внушить ему надежду и уверенность в реальности улучшения его состояния и осознать свою собственную роль в процессе лечения.

Создание психотерапевтической атмосферы включает в себя и целенаправленный подбор наиболее приемлемых для пациента способов аффективной разрядки и отвлечения (искусство, ЛФК, трудотерапия).

Основные принципы врачебной тактики:

1. Принцип индивидуальной терапии подразумевает дифференцированный подбор основного психотропного средства, определение наиболее адекватного для данного больного (оптимальных по психотерапевтическому эффекту) доз и наиболее целесообразных в каждом конкретном случае путей введения лекарственных веществ.

2. Принцип комбинированной терапии: целенаправленное лечение соматических заболеваний; терапия аффективных нарушений с висцерально-вегетативной симптоматикой, комплексно (одновременно или последовательно) применяя психотропные средства с различной направленностью основного и побочного действия.

3. Обязательное сочетание психофармокотерапии с ПТ. Психотропные препараты открывают реальные пути для мощного лечебного воздействия, расширяют возможности корригирующей ПТ, которая заметно повышает терапевтическую эффективность психотропных средств, позволяя снизить их дозы.

4. Принцип динамической коррекции психического и физического состояния больного распространяется на весь процесс МР и включает в себя четыре последовательных этапа: первый контакт с пациентом; период адаптации к препаратам и наращивания их доз; период терапевтического плато; период отмены препаратов.

Важнейшее условие рационального лечения — постоянный контакт, совместная работа терапевта и психотерапевта или психиатра.

Снятие и коррекция личностной реакции происходят в зависимости от успеха «основного» комплекса мероприятий, направленных на восстановление (реституцию) или компенсацию нарушенных функций. Основой всех реабилитационных мероприятий и методов воздействия является апелляция к личности больного.

Это возможно, если больной получает и усваивает необходимую информацию о болезни, ищет и находит совет и эмоциональную поддержку у специалистов, знакомых и товарищей по несчастью, приобретает навыки самообслуживания в определенные моменты болезни и тем самым избегает излишней зависимости, ставит перед собой новые, связанные с наличием заболевания цели и пытается поэтапно их достигать.

При всей сложности ведения подобных пациентов психотерапевт должен внимательно замечать и поддерживать даже малейшие их попытки самостоятельного решения своих проблем. Это необходимо как для сотрудничества в терапии, так и для предпосылки заново построить семейные, профессиональные отношения, а также по-новому проводить свободное время.

Психотерапевт должен уметь объяснить больному возможные неудачи лечения или прояснить условия жизни, влияющие на течение болезни.

В районах, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС, радиационная доминанта окрашивает другие сферы социума, которые, в свою очередь, воспринимаются населением специфически, через призму радиационного загрязнения и комплекса жертвы. Психологическим содержанием семейно-бытового фактора в этом свете стала проблема «выживания». Очевидным стал рост рентных установок социального (не болезненного происхождения) имеющего основанием получение моральной или материальной выгоды от полученного ущерба. Нередко речь идет о ролевом, установочном поведении и даже о жизненном сценарии. Наблюдаемая диссоциация между внешне кажущимся заболеванием радиационной темы и установочным поведением свидетельствует о своеобразной радиационной стигматизации пострадавшего населения, имеющей прочные социально-псхологические корни. Настоящие особенности отражают его фрустрированность на настоящем этапе послеаварийного периода.

Психообразовательная программа

Психообразовательная программа — это вид лечебно-реабилитационной работы, направленной на обеспечение информацией о психическом расстройстве и психологическую поддержку пациентов и их родственников. Психообразовательная программа позволяет сделать пациента активным участником лечебного процесса, повысить уровень ответственности за свое здоровье, повысить мотивацию к сотрудничеству с медицинским работником. Участие в подобной программе позволяет пациенту научиться управлять течением своего заболевания, отслеживать ранние симптомы обострения и вовремя обращаться за помощью, а также позволяет снизить уровень тревоги, связанный с неизвестностью относительно прогноза заболевания. Все психотерапевты знают одно золотое правило: пока пациент не изменит свои представления и свое поведение, ничего в его жизни не меняется, поэтому мало знать, что и почему произошло, важно еще делать нужные усилия в желательном направлении.