Медицинская реабилитация больных при артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия (АГ) — синдром стойкого повышения АД, когда систолическое — равно или превышает 140 мм рт.ст., а диастолическое — равно или превышает 90 мм рт.ст.

Около 90% всех случаев приходится на эссенциальную АГ — это заболевание, ведущим признаком которого является повышение АД, не связанное с какой-либо известной причиной, а обусловлено нарушением механизмов, регулирующих гемодинамику. Остальные 10% составляют симптоматические (вторичные) формы, которые обусловлены патологией почек и почечных сосудов, эндокринной системы, коарктацией аорты и другими причинами.

Частота АГ среди неорганизованного населения составляет 10–20%. АГ является одним из основных факторов риска ИБС, атеросклероза различных локализаций, инсульта. У больных, страдающих АГ, при наличии гипертрофии левого желудочка, увеличивается риск нарушений ритма сердца и внезапной смерти.

Лечение больных с АГ, в том числе и восстановительное, требует соблюдения рекомендаций относительно здорового образа жизни: устранение стрессовых ситуаций в быту и на производстве, исключение профессиональных вредностей, нормализация сна, снижение массы тела, физическая активность, прекращение курения и употребления алкоголя, ограничение в пище поваренной соли и жидкости. Необходимо также прекратить прием лекарственных средств, повышающих АД (гормональных контрацептивов, нестероидных противовоспалительных средств, глюко- и минералокортикоидов, антидепрессантов, симпатомиметиков).

Важнейшее место отводится немедикаментозным методам лечения, которые могут и должны применяться в том или ином объеме (в зависимости от индивидуальных особенностей течения АГ, выраженности ее клинических проявлений) на любой стадии заболевания.

К немедикаментозным методам лечения относятся следующие: лечебное питание; нормализация массы тела; ограничение потребления алкоголя и прекращение курения; регулярные динамические физические нагрузки; психорелаксация, рациональная психотерапия; ИРТ; точечный массаж и шиацу-терапия; физиотерапевтическое лечение; гипоксические тренировки; фитотерапия.

При АГ без признаков поражения органов-мишеней немедикаментозные методы лечения полностью нормализуют АД, эффективность которых оценивается через 2–4 мес.

Значительное место в восстановительной терапии АГ имеют физические факторы. Их действие в соответствии с данными о патогенезе АГ должно быть направлено на: улучшение кровообращения, метаболизма и функционального состояния ЦНС, гипоталамических структур и нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса; улучшение гемодинамики, снижение повышенного тонуса сосудов и гиперфункции миокарда; улучшение почечного кровообращения; повышение адаптационной способности кровообращения и организма в целом к внешним воздействиям (Е.И. Сорокина, 1989). Все физические факторы Е.И. Сорокина подразделяет на четыре группы.

1. Действующие на нейрофизиологические и гемодинамические процессы в ЦНС.

2. Стимулирующие периферические вазодепрессорные механизмы.

3. Действующие на почечную гемодинамику.

4. Оказывающие общее действие

К факторам первой группы относят электросон, лекарственный электрофорез, гальванизацию, переменное магнитное поле (ПеМП).

К факторам второй группы относятся воздействия на синокаротидную область диадинамическими токами (ДДТ). Аналогичное действие оказывают синусоидально-модулированные токи (СМТ) на воротниковую область в зоне проекции позвонков C_IV–Тh_II и почек.

К факторам третьей группы, воздействующим на почечную гемодинамику, относят индуктотермию, ультразвук, гальванизацию, СМТ, ПеМП.

В четвертую группу факторов включены, наряду с уже упомянутыми воздействиями, гальванизация по Вермелю и Щербаку, методы бальнео- и гидротерапии, значение которых в лечении АГ особенно велико. Методы водобальнеотерапии применяют на госпитальном и поликлиническом этапах при наличии в соответствующих учреждениях водолечебниц.

Установлено положительное терапевтическое влияние и других физических факторов: бегущего импульсного магнитного поля, низкочастотной импульсной электротерапии синусоидально-модулирован-ными токами по лобной и глазничной методикам, воздействия электромагнитным полем сверхвысокой частоты на воротниковую область. Физиотерапевтическое лечение АГ проводится дифференцированно в зависимости от ее степени.

Амбулаторно-поликлинический этап. Особенностью этого этапа МР является достижение повышения толерантности сердечно-сосудистой системы больного к физическим нагрузкам, восстановление и поддержание трудоспособности, возможности частичного или полного отказа от медикаментозного лечения, борьба с некоторыми факторами риска АГ.

Физическая нагрузка в ходе тренировок должна быть достаточно длительной (порядка 40 мин), средней интенсивности — около 50% от пороговой мощности и не должна вызывать патологических реакций сердечно-сосудистой системы, а систолическое АД не должно превышать 200 мм рт. ст. Последующие нагрузки должны нарастать по продолжительности, а при хорошей переносимости — и по интенсивности.

Следует отметить положительное действие физических тренировок на эмоциональную сферу больных, выработку у них уверенности в собственных силах, снижение психоэмоционального напряжения и нормализацию психического статуса.

Дозирование физических нагрузок проводят с учетом физической работоспособности и ФК. Определение дозирования проводится на велоэргометре, где N – мощность субмаксимальной нагрузки.

I ФК — высокая физическая работоспособность (для мужчин N >1350 кГм/мин, для женщин N > 1200 кГм/мин).

II ФК — удовлетворительная физическая работоспособность (для мужчин 750 < N < 1200 кГм/мин, для женщин 600 < N < 1050 кГм/мин).

III ФК — низкая физическая работоспособность (для мужчин 450 < N < 600 кГм/мин, для женщин N = 450 кГм/мин).

IV ФК — очень низкая физическая работоспособность (для мужчин и женщин N < 300 кГм/мин).

У мужчин среднего возраста показатели на порядок ниже: при ФКI — высокая (N>750 кГм), ФКII — удовлетворительная (N>450 кГм/мин), ФКIII — низкая — 300 кГм/мин.

Одним из лучших вариантов нагрузок для больных с АГ является дозированная ходьба, которая может быть заменена ездой на велосипеде.

При МР после гипертензивных кризов осуществляется программа поэтапного лечения гипотензивными препаратами, диуретиками и другими показанными медикаментами с последующим переходом на непрерывную поддерживающую медикаментозную терапию. Наряду с медикаментами, важное значение имеет лечебное питание с ограничением поваренной соли, холестерина. Рекомендуют диету № 10, которую назначают и на последующих этапах реабилитации.

Физиотерапию используют после ликвидации острой фазы гипертензивного криза и снижения АД до приемлемых цифр. Ее проводят по правилам, рассмотренным выше, при улучшении состояния больных в среднем через 5–10 дней после назначения гипотензивных средств. После купирования гипертензивного криза на госпитальном этапе начинают физическую активизацию. Мощность нагрузки должна составлять 30–50% от пороговой нагрузки, установленной при велоэргометрии. Объем нагрузки не должен вызывать появления симптомов, угрожающих развитием осложнений.

Начинать физическую активизацию можно на уровне 220/120 мм рт. ст. Недостаточность кровообращения и другие тяжелые осложнения являются противопоказаниями к физическим нагрузкам. Возникновение при физической нагрузке таких признаков, как падение АД, достижение предельной частоты пульса, появление признаков ишемии миокарда, нарушение ритма и проводимости, признаков слабости или усталости, церебральных нарушений, также является противопоказанием к дальнейшему проведению физической активизации.

Санаторный этап

Основные задачи санаторного лечения: дальнейшее повышение физической работоспособности больных, стабилизация течения АГ, вторичная профилактика ее обострений.

В санаторий следует направлять пациентов с начальными стадиями заболевания, которым показаны курсы немедикаментозного лечения, а также больных АГ, получающих медикаментозное лечение с уже отработанной поддерживающей дозой гипотензивного препарата, для дополнительного лечения немедикаментозными методами.

Основу МР в санатории составляют преимущественное использование природных лечебных факторов курорта в комплексе с медикаментозной терапией, а также использование преформированных физических факторов, лечебного питания и лечебной физкультуры.

Основными лечебными факторами в санаториях и на курортах, являются: климат, бальнеолечение, физиолечение, ЛФК и физическая тренировка, массаж, фитотерапия, лечебное питание.

Объем и состав комплексного лечения определяются климатодвигательным режимом, назначаемым больному, причем обязательным является выделение периода адаптации с последующим назначением щадящего (первого), а по мере адаптации к климату и нагрузкам переходом — к тонизирующему (второму) режиму. В наиболее благоприятно протекающих случаях рекомендуется и тренирующий (третий) режим.

Климатотерапия включает прежде всего аэротерапию, обеспечивающую максимальное пребывание больного на открытом воздухе.

Гелиотерапия (солнечные ванны) положительно влияет на сосудистый тонус, что обусловлено понижением вязкости крови, поступлением в кровь депрессорных веществ, снижением тонуса симпатической нервной системы. По слабому режиму солнечные ванны показаны с АГ не выше II ст., по умеренному — при I ст., по режиму выраженного воздействия — больным с изолированной систолической гипертензией.

Талассотерапия является средством энергичной тренировки различных функций организма. В этом методе сочетается действие кинезотерапии, гелиотерапии, аэротерапии, бальнеотерапии. Рациональное дозирование купаний обеспечивает быстрое и стабильное снижение АД. Талассотерапия дозируется по величине холодовой нагрузки.

Для лечения АГ II ст. широко используются методы бальнеолечения (природные или искусственные минеральные воды) и гидротерапии (применение с лечебной целью пресной воды).

Водные процедуры назначают преимущественно больным с АД не более 170/110 мм рт.ст. Используют общие ванны (жемчужные, хвойные, углекислые, сульфидные, азотные, кислородные, радоновые, иодобромные, хлоридные натриевые), влажные укутывания, теплые души (циркулярный, дождевой).

Больным с АД выше 170/110 мм рт.ст. показаны только местные водные процедуры в виде ножных или ручных ванн или ванн по Гауффе, которые способствуют снижению сосудистого тонуса и АД.

Бальнеотерапия в виде различных минеральных и газовых ванн показана всем больным на санаторном этапе.

Радоновые ванны оказывают следующее влияние на ряд патогенетических механизмов при АГ: нормализуют нарушенное кровенаполнение сосудов головного мозга, устраняют ассимметрию кровенаполнения; снижают чувствительность сердца и сосудов к адренергическим влияниям; увеличивают почечный кровоток, диурез, натрийурез.

Наиболее четко гипотензивный эффект радоновых ванн выражен у больных с гиперкинетическим типом гемодинамики. Хорошее седативное и гипотензивное действие оказывают и азотные ванны.

Углекислые ванны вызывают периферическую вазодилатацию, удлиняют диастолу, снижают периферическое сопротивление, улучшают микроциркуляцию во внутренних органах, снижают тонус симпатической нервной системы. Эти ванны назначают больным АГ без выраженных процессов возбуждения и ангиоспастических реакций. Ванны с концентрацией углекислоты 1,2 г/л оказывают лечебный эффект при гиперкинетическом варианте АГ (I, II ст.), при концентрации 2 г/л — при гипокинетическом варианте. Однако необходимо иметь в виду, что у пациентов со склонностью к гиперадренергическим реакциям под влиянием углекислых ванн может отмечаться повышение АД.

Под влиянием сероводорода происходит интенсивное расширение сосудов с гиперемией кожи, снижение периферического сопротивления, увеличение минутного объема сердца. Гипотензивный эффект сероводородных ванн обусловлен снижением общего периферического сопротивления в связи со снижением повышенного тонуса артериол и венул, уменьшением содержания в крови альдостерона, а также увеличением натрийуреза. Сероводородные ванны назначаются при I ст. АГ, а также при сочетании ее с ожирением, деформирующим остеоартрозом, атеросклерозом периферических артерий, так как эти ванны снижают уровень атерогенных липопротеинов в крови. Лучший терапевтический эффект достигается при концентрации сероводорода 100–150 мг/л, длительности пребывания в ванне — 10–12 мин, температуре воды — 35–36^оС. Ванны применяют через день или два дня подряд с последующим днем перерыва, курс лечения состоит из 10–12 ванн. При сопутствующей ИБС концентрация сероводорода должна быть не выше 50–75 мг/л.

Лечебное действие минеральных ванн обусловлено температурным фактором и концентрацией растворенных солей. Хлоридно-натриевую воду с минерализацией от 10 до 30 г/л назначают больным с АГ I, II ст., в том числе и при сопутствующей ИБС со стенокардией I, II ФК. Температура этих ванн составляет 35–36^оС, продолжительность — 10–12 мин, принимаются ванны через день или два дня подряд с последующим днем перерыва, всего 10–12 ванн на курс лечения.

Иодобромные ванны снижают увеличенный сердечный выброс, периферическое сопротивление, оказывают хорошее гипотензивное действие, улучшают капиллярное кровообращение и реологические свойства крови. Иодобромные ванны применяют с минерализацией 20–30 г/л, температура ванны 35–36^оС, продолжительность — 10–15 мин, 4–5 раз в неделю, на курс лечения 12–15 ванн. Эти ванны показаны при сочетании АГ I ст. с начальными явлениями церебрального атеросклероза, остеохондрозом межпозвонковых дисков, деформирующим остеоартрозом.

При лечении больных с АГ на курортах показаны также азотные и кислородные ванны и методы электротерапии, как и на амбулаторно-поликлиническом этапе.

При изучении на санаторном этапе терапевтического действия сухих газовых ванн: углекислых, радоновых, радоново-углекислых выяснилось, что они оказывают выраженное нормализующее влияние на сосудистый тонус, которое существенно превышает таковое при применении водных газовых ванн. Наиболее выраженное терапевтическое действие оказывают ванны углекисло-радоновые. Помимо влияния на гемодинамику, они оказывают действие на тонус вегетативной нервной системы, снижая симпатикотонию, вызывают седативный эффект. Противопоказанием для назначения ванн является ревмокардит, пороки сердца, гипертермический синдром, неврастения.

Возможности ЛФК на санаторном этапе значительно более широки, чем на других этапах. Ее применяют в форме утренней гигиенической гимнастики, лечебной гимнастики групповым методом, ежедневно с музыкальным сопровождением и самоконтролем по подсчету пульса, дозированной ходьбы и терренкура, лечебного плавания, спортивных игр (бадминтон, теннис, городки), катания на коньках, ходьбы на лыжах, гребли, ближнего туризма. Дозировку упражнений, интенсивность их выполнения определяют с учетом индивидуальных клинико-физиологических особенностей пациента, уровня АД, состояния общего и коронарного кровообращения, толерантности к физическим нагрузкам.

Лечебную гимнастику назначают в соответствии с режимом двигательной активности, проводят групповым методом в первой половине дня, но не ранее, чем через 1,5 ч после приема пищи, бальнеотерапии и физиопроцедур общего воздействия. Занятия проводят по общепринятым методикам с включением упражнений общетренирующего характера на расслабление и координацию.

Расстояние и темп дозированной ходьбы устанавливает врач с учетом переносимости и по показателям физического тестирования. Другие формы ЛФК используют во второй половине дня и сугубо индивидуально. Они по нагрузочности не должны превышать 2/3 нагрузки первой половины дня.

Вместе с тем основой тактики предупреждения АГ является разработка методов профилактики, лечения и реабилитации. Выделяют первичную и вторичную профилактику АГ. Ведущее место занимает популяционная стратегия, распространяющаяся на все население, включающая пропаганду здорового образа жизни и поведения членов общества. Это поведенческая терапия за здоровый образ жизни (бег, ходьба, тренировки, физкультура и др.).

Основой МР больных с АГ является организация школы гипертоников, где проводятся групповые занятия с составлением индивидуальной программы в зависимости от степени заболевания.

I этап: I степень АГ. Примерный план занятий:

· дать представление о сущности заболевания;

· определить факторы риска и методы борьбы с ними;

· проводить психотерапию, включая аутогенную тренировку, гипноз;

· предложить основы диетотерапии;

· определить объем ЛФК.

При составлении программы необходимо дать конкретные рекомендации:

· по диете «на всю оставшуюся жизнь»: ограничение соли, жидкости, жиров, экстрактов, увеличение потребления пищи богатой калием (курага, капуста, картофель, лук), магнием (сухофрукты, морская капуста);

· по повышению физической активности: ходьба со скоростью 5,5 км/ч, до 4–5 км в день, с ускорением пульса не более 40% в минуту, регулярная тренировка;

· по выработке психотерапевтической установки на выздоровление (аутотренинг).

II этап: АГ II ст. — продолжение мероприятий при АГ I ст. и систематическая длительная медикаментозная терапия.

Принципы терапии:

I cтупень — монотерапия с учетом АД;

II cтупень — комбинация 2-х препаратов, при этом выделены два варианта: от меньшей дозы к большей или наоборот: ударную дозу снижают до поддерживающей (3-5 дней).

Конечная цель II этапа — предупреждение прогрессирования синдромов и снижение их тяжести.

III этап: реабилитация инвалида. Программа реабилитации составляется МРЭК. При III группе инвалидности проводится базовая реабилитация, назначается умеренная физическая нагрузка, продлевается медикаментозное лечение, осуществляется социально-трудовая и медико-профессиональная реабилитация (переобучение или сохранение профпригодности).

При I, II группе инвалидности проводится преимущественно социально-бытовая реабилитация: предоставление средств передвижения, одиноким — услуг социальной помощи; решение жилищных вопросов; юридическая консультация; денежная, гуманитарная помощь.

Санаторно-курортное лечение больным АГ III ст. противопоказано.