Особенности лечения артериальной гипертонии у больных отдельных групп

Лечение АГ у лиц пожилого возраста. Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия снижает риск ССЗ и смертности у пожилых больных СДАГ и ИСАГ.

Принципы лечения пожилых больных с АГ такие же, как и в общей популяции. Лечение следует начинать с изменения образа жизни. Ограничение потребления поваренной соли и снижение веса у этой категории больных оказывают существенный антигипертензивный эффект. Целевой уровень САД должен быть < 140 мм рт.ст., и для его достижения часто требуется комбинировать два и более антигипертензивных препарата. Оптимальный уровень ДАД у пожилых больных точно не определен, но по результатам анализа ряда исследований снижение ДАД < 70 мм рт.ст. и, особенно, < 60 мм рт.ст. сочетается с плохим прогнозом.

 

Начальная доза антигипертензивных препаратов у некоторых пожилых пациентов может быть снижена, вместе с тем у большинства больных данной категории требуется назначение стандартных доз препаратов для достижения целевого АД.

Следует обратить внимание на возможность возникновения ортостатической гипотонии и измерять АД в положении стоя.

У большинства пожилых пациентов имеются другие ФР, ПОМ и АКС, что необходимо учитывать при выборе антигипертензивного препарата первого ряда.

В целом, как свидетельствуют результаты недавно завершенных крупномасштабных исследований, при лечении АГ у лиц пожилого возраста можно использовать антигипертензивные препараты разных классов: диуретики, ББ, АК, иАПФ и блокаторы АТ₁.

Лечение АГ у больных с СД. Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания, поскольку оба заболевания служат ФР многих микро- и макрососудистых поражений, включая МИ, ИБС, ХСН, периферические сосудистые заболевания, и способствуют увеличению сердечно-сосудистой смертности.

Важную роль в прогрессировании СД 2 типа играет ожирение, поэтому большое значение приобретают рекомендации по здоровому образу жизни: соблюдение низкокалорийной диеты, ограничение потребления поваренной соли.

Для всех больных СД установлен целевой уровень АД < 130/80 мм рт.ст. Чаще для достижения целевого АД необходима комбинированная терапия. Наилучший ренопротективный эффект достигается при СД 1 типа включением в комбинацию иАПФ, а при диабете 2 типа – блокаторы АТ₁. Агонисты I₂-имидазолиновых рецепторов повышают чувствительность тканей к инсулину, могут назначаться в качестве монотерапии и в сочетании с другими антигипертензивными препаратами, при неэффективности других средств лечения АГ.

У больных АГ и СД 2 типа с высоким нормальным АД возможно достижение целевого уровня с помощью монотерапии. Препаратами выбора являются либо иАПФ, либо блокаторы АТ₁. Наличие МАУ у больных СД 1 и 2 типов является показанием для антигипертензивной терапии, вызывающей блокаду РААС, вне зависимости от уровня АД, т.е. назначения блокаторы АТ₁ или иАПФ.

Лечение АГ у больных с цереброваскулярными заболеваниями. Снижение АД высоко эффективно в первичной профилактике МИ ишемического и геморрагического типов.

У больных, перенесших МИ или с ТИА, антигипертензивная терапия высокоэффективна для вторичной профилактики повторных МИ. По способности снижать риск цереброваскулярных осложнений АК длительного действия могут превосходить другие средства антигипертензивного лечения.

С успехом могут использоваться иАПФ, особенно в сочетании с тиазидными диуретиками (индапамид), антагонисты рецепторов к ангиотензину II, а также ББ, хотя последние менее эффективны у пожилых больных (старше 65 лет).

Снижение АД должно проводиться постепенно с учетом индивидуальной переносимости, избегая эпизодов гипотонии (особый контроль целесообразен в ночные часы).

Не следует применять антигипертензивные препараты, вызывающие ортостатическую гипотонию.

Лечение АГ у больных с ИБС. Контроль АД при ИБС имеет важнейшее значение, поскольку риск развития повторных коронарных событий в значительной мере зависит от уровня АД. При стабильной стенокардии и у больных, перенесших ИМ, препаратами выбора считаются ББ, доказавшие свою эффективность в плане улучшения выживаемости больных. Вместе с тем, недавно завершенное исследование INVEST (International Verapamil SR/Trandolapril Study) показало, что лечение больных АГ и ИБС на фоне назначения изоптина с последующим добавлением трандолаприла также эффективно в плане предупреждения повторных коронарных событий, как и терапия ББ. У больных со стабильной стенокардией могут применяться пролонгированные АК дигидропиридинового ряда. В недавно завершенном исследовании EUROPA (European trial on Reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) показана эффективность иАПФ (периндоприла) у больных со стабильной стенокардией в плане снижения относительного риска ССО.

Доказана также эффективность применения блокатора рецепторов альдостерона для лечения АГ у больных, перенесших ИМ.

При АГ в сочетании с ИБС следует избегать препаратов, вызывающих быстрое снижение АД, особенно если оно сопровождается рефлекторной тахикардией.

Лечение АГ у больных с хронической сердечной недостаточностью. В качестве начальной терапии АГ должны быть рекомендованы иАПФ, ББ, диуретики и антагонисты рецепторов альдостерона. Только в случае недостаточного антигипертензивного эффекта могут быть назначены АК дигидропиридинового ряда. Недигидропиридиновые АК не используются из-за возможности ухудшения сократительной способности миокарда и усиления симптомов СН.

При асимптомном течении заболевания и дисфункции ЛЖ рекомендованы иАПФ и ББ.

Лечение АГ при поражении почек. АГ является решающим фактором прогрессирования ПН любой этиологии; адекватный контроль АД замедляет ее развитие. Особое внимание следует уделить нефропротекции при диабетической нефропатии. Необходимо добиваться жесткого контроля АД < 130/80 мм рт.ст. и уменьшения протеинурии или альбуминурии (микро- или макроальбуминурии) до величин, близких к нормальным.

Для снижения протеинурии препаратами выбора служат иАПФ или блокаторы АТ₁.

Для достижения целевого уровня АД при поражениях почек часто используется комбинированная терапия с добавлением обычно диуретика (при

 

нарушении азотовыделительной функции почек – петлевой диуретик), а также АК.

У больных с поражением почек, особенно при СД с учетом повышенного риска развития ССО, часто показана комплексная терапия – применение антигипертензивных препаратов, статинов, антиагрегантов и др.

АГ и беременность. АГ и связанные с ней осложнения до настоящего времени остаются одной из основных причин заболеваемости и смертности матери, плода и новорожденного. Единого определения АГ при беременности не существует. В настоящее время предпочтительным является определение, основанное на абсолютных уровнях АД: САД ≥ 140 мм рт.ст. и ДАД ≥ 90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышенное АД, как минимум, двумя измерениями. Рекомендуется отмечать 4 и 5 фазы тонов Короткова, основываясь на первой из них.

Цель лечения АГ при беременности заключается в снижении риска для матери, однако назначаемые антигипертензивные препараты должны быть не только эффективными, но и безопасными для плода.

В первые два триместра беременности противопоказаны к применению все антигипертензивные препараты, кроме метилдопы (допегита). В третьем триместре беременности возможно применение кардиоселективных ББ. САД > 170 и ДАД > 119 мм рт.ст. у беременной женщины расцениваются как криз и являются показанием к госпитализации. Для внутривенной терапии следует использовать лабеталол, для пероральной – метилдопу или нифедипин.

Строго противопоказано назначение иАПФ и антагонистов к рецептору ангиотензина II в связи с возможным развитием врожденных уродств и гибели плода.

Лечение АГ у больных с бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких. Часто АГ сочетается с ХОБЛ и БА. В ряде случаев заболевания легких предшествуют развитию АГ. Препаратами выбора у таких пациентов служат АК и блокаторы АТ₁. Возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных ББ – беталок ЗОК, бисопролол, небиволол, бетаксолол, иАПФ, диуретиков. Лекарственные средства, используемые для лечения бронхообструктивного синдрома, часто повышают АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и ингаляционные глюкокортикоиды.

Рефрактерная АГ. Рефрактерной или резистентной к лечению считается АГ, при которой предпринятое лечение – изменение образа жизни и рациональная комбинированная антигипертензивная терапия с назначением адекватных доз не менее трех препаратов, включая диуретики, не приводит к достаточному снижению АД и достижению его целевого уровня. В таких случаях показано детальное обследование ОМ, т.к. при рефрактерной АГ в них часто наблюдаются выраженные изменения. Необходимо исключить вторичные формы АГ, которые могут быть причиной рефрактерности к антигипертензивному лечению. Неадекватные дозы антигипертензивных препаратов и их нерациональные комбинации могут привести к недостаточному снижению АД. Рефрактерность АГ может быть связана с псевдогипертензией, например «гипертонией белого халата» или использованием несоответствующей манжеты.

Основные причины рефрактерной к лечению АГ представлена в таблице 9. Тщательный анализ всех возможных причин рефрактерной АГ способствует рациональному выбору антигипертензивной терапии.

Таблица 9

Основные причины рефрактерной АГ · не выявленные вторичные формы АГ; · отсутствие приверженности лечению; · продолжающийся прием лекарственных средств, повышающих АД; · не соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни: прибавление массы тела, злоупотребление алкоголем, продолжение курения; · Перегрузка объемом, обусловленная следующими причинами: неадекватной терапией диуретиками, прогрессированием почечной недостаточности, избыточным потреблением поваренной соли; Псевдорезистентность: · Изолированная офисная АГ («гипертензия белого халата»); Использование при измерении АД манжеты, несоответствующего размера.

 

Неотложные состояния

Течение ГБ у многих больных (от 20 до 33%) осложняется гипертоническими кризами (ГК). Они могут возникать на всех стадиях заболевания. Известны случаи, когда ГК является единственным проявлением болезни.

 

Таблица 10

Сравнительная характеристика типов гипертонических кризов

Особенности криза	I тип	II тип
Ведущий патогенетический фактор	Адреналин	Норадреналин
Время появления	Ранние стадии ГБ	Поздние стадии ГБ
Течение	Легкое	Более тяжелое
Развитие	Быстрое	Постепенное
Гемодинамические особенности	Преимущественный рост сердечного выброса	Преимущественное повышение периферического сопротивления сосудов
Артериальное давление	Рост систолического давления	Преимущественный рост диастолического давления
Основные клинические проявления	Головная боль, общее возбуждение, дрожь, сердцебиение	Сильная головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения
Продолжительность	Часы, минуты (изредка до суток)	От нескольких часов до нескольких суток
Осложнения	Нехарактерны	Инсульт, динамические нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная астма и отек легких, слепота

 

 

Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД подразделяют на две большие группы.

Состояния, требующие неотложной терапии – снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов.

Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны ОМ: нестабильной стенокардии, ИМ, острой недостаточности ЛЖ, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, МИ, отеку соска зрительного нерва. Незамедлительное снижение АД может потребоваться при травме ЦНС, у послеоперационных больных, при угрозе кровотечения и др.

Существуют следующие парентеральные препараты для лечения АГ:

Вазодилататоры:

- нитропруссид натрия (может повышать внутричерепное давление);

- нитроглицерин (предпочтителен при ишемии миокарда);

- эналаприлат (предпочтителен при наличии ХСН).

Антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому).

Диуретики ( фуросемид)

Ганглиоблокаторы (пентамин).

Нейролептики (дроперидол).

АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 мм рт.ст. в течение последующих 2-6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы избежать ишемии ЦНС, почек и миокарда. При уровне АД > 180/120 мм рт.ст. его следует измерять каждые 15-30 мин.

Состояния, при которых требуется снижение АД в течение нескольких часов. Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием: ББ, АК (нифедипин), клонидин, короткодействующие иАПФ (каптоприл), петлевые диуретики, празозин.

Лечение больного с неосложненным ГК может осуществляться амбулаторно.

К числу состояний, требующих относительно срочного вмешательства, относится злокачественная АГ.

При злокачественной АГ наблюдается крайне высокое АД (обычно ДАД > 120 мм рт.ст.) с развитием выраженных изменений со стороны сосудистой стенки, что приводит к ишемии тканей и нарушению функции органов. В развитии злокачественной АГ принимают участие, в основном, гормональные системы, активация их деятельности приводит к увеличению натрийуреза, гиповолемии, а также повреждению эндотелия и пролиферации гладкомышечных клеток интимы. Все эти изменения сопровождаются дальнейшим выбросом в кровяное русло вазоконстрикторов и еще большим повышением АД. Переход в злокачественную форму возможно как при ГБ, так и при других формах АГ.

Синдром злокачественной АГ обычно сопровождается прогрессированием ХПН, снижением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до развития ДВС-синдрома, гемолитической анемией.

Пациентам со злокачественной АГ показано лечение комбинацией из трех и более антигипертензивных препаратов.

При лечении тяжелой АГ следует помнить о возможности избыточного выведения из организма натрия, особенно при интенсивном назначении мочегонных, что сопровождается дальнейшей активацией РААС и повышением АД.

Больной со злокачественной АГ должен быть еще раз тщательно обследован на предмет наличия вторичной АГ.

Показания к госпитализации

Показаниями к госпитализации больных АГ служат:

· неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ;

· трудности в подборе медикаментозной терапии – частые кризы, рефрактерная АГ.

 

Показания к экстренной госпитализации:

· ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе;

· ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;

· осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникающие нарушения зрения, отек легких и др.