Диагностика АГ и методы обследования

Диагностика и обследование больных АГ проводится в строгой последовательности, в соответствии со следующим задачам:

1. определение устойчивости и степени повышения уровня АД;

2. исключение симтоматической АГ или идентификация ее формы;

3. оценка общего сердечно-сосудистого риска:

- выявление других ФР ССЗ и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения; определение у больного той или иной группы риска;

- диагностика поражений «органов-мишеней» и оценка их тяжести.

Диагностика АГ и последующее обследование включает следующие этапы:

√ повторные измерения АД;

√ сбор анамнеза;

√ физикальное обследование;

√ лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и более сложные – на втором этапе обследования.

 

Правила измерения артериального давления. Точность измерения АД и соответственно гарантия диагностики АГ и ее степени зависят от соблюдения правил по измерению АД.

Для измерения АД имеют значение следующие условия:

Положение больного –сидя в удобной позе; рука на столе; манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

Обстоятельства:

- исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;

- не курить в течение 30 минут до измерения АД;

- отмена приема симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

- АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха. В случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузки, период отдыха следует увеличивать до 15-30 мин.

Оснащение:

- манжета, размер ее должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности руки. Для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер);

- столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.

Кратность измерения:

- для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений, с интервалом не менее минуты, при разнице 5 и более мм рт.ст. производят 1 дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений;

- для подтверждения повышенного уровня АД должно быть выполнено не менее двух измерений с интервалом между ними не менее недели.

Техника измерения:

- быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт.ст. превышающего САД (по исчезновению пульса);

- АД измеряется с точностью до 2 мм рт.ст.;

- снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду;

- уровень давления, при котором появляется 1-й тон, соответствует САД (1-я фаза тонов Короткова);

- уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова) – ДАД; у детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5-ю фазу, тогда следует попытаться определить 4-ю фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов;

- если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют; не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа;

- при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делают на той руке, где АД выше;

- у больных старше 65 лет, при наличии СД и у получающих антигипертензивную терапию следует также измерить АД через 2 мин пребывания в положении стоя;

- целесообразно также измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 30 лет; измерять АД на ногах желательно с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагается в подколенной ямке.

Измерение АД на дому. Нормальные величины АД и критерии диагностики и классификации АГ разработаны на основании уровня АД, измеренного на приеме у врача. Показатели АД, измеренного в домашних условиях, могут стать ценным дополнением для контроля эффективности лечения, но не могут быть приравнены к получаемым в клинике, и предполагают использование других нормативов. Известно, что АД = 140/90 мм рт.ст., измеренному на приеме у врача, нередко соответствует среднее АД 135/85 мм рт.ст. при измерении дома. Следует с осторожностью трактовать результаты, полученные с помощью имеющихся в настоящее время автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, которые измеряют АД на предплечье и на пальцах кисти, в связи с неточностью получаемых при этом значений АД.

Самоконтроль АД больным или его родственниками может быть чрезвычайно полезным в оценке адекватности лечения АГ и является неотъемлемой частью образовательных программ.

Амбулаторное суточное мониторирование АД. Амбулаторное СМАД помогает получить важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности, определить суточную вариабельность АД, ночные гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов. Результаты СМАД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения. Рекомендуемая программа СМАД предполагает регистрацию АД с интервалами 15 мин в дневные часы и 30 мин в ночные. Ориентировочные нормальные значения АД днем составляют 135/85 мм рт.ст., ночью 120/70 мм рт.ст. со степенью снижения АД в ночные часы 10-20%. Отсутствие ночного снижения АД или чрезмерное его снижение должны привлечь внимание врача, т.к. такие состояния увеличивают риск органных поражений.

 

Ситуации, в которых выполнение СМАД наиболее целесообразно:

- выраженные колебания АД во время одного или нескольких визитов;

- подозрение на «гипертонию белого халата» у больных с низким риском ССЗ;

- симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов;

- АГ, резистентная к медикаментозному лечению.

После выявления стабильной АГ следует обследовать пациента на предмет исключения симптоматических АГ. В дальнейшем определяются степень АГ, степень риска и стадия заболевания.

У многих больных повышения АД не сопровождаются какой-либо клинической симптоматикой. Однако, у других пациентов имеются жалобы на головную боль, головокружение, слабость, снижение работоспособности.

Сбор анамнеза. Тщательно собранный анамнез обеспечивает получение важной информации о сопутствующих ФР, признаках органных поражений и вторичных формах АГ.

В таблице 1 представлены те сведения, которые необходимо получить от пациента при сборе анамнеза.

Таблица 1

Рекомендации по сбору анамнеза у больных с АГ

1. Длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие ГК; 2. Диагностика вторичных форм АГ: - семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек); - наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек); - употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, носовые капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины; - пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома); - мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм); 3. ФР: - наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ГЛП, СД; - наличие в анамнезе ССЗ, ГЛП, СД; - курение; - особенности питания; - ожирение; - физическая активность; - личностные особенности пациента; 4. Данные, свидетельствующие о поражении органов-мишеней: - головной мозг и глаза – головная боль, головокружения, нарушение зрения, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства; - сердце – сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка; - почки – жажда, полиурия, никтурия, гематурия; - периферические артерии – похолодание конечностей, перемежающаяся хромота. 5. Предшествующая антигипертензивная терапия: применяемые антигипертензивные препараты, их эффективность, безопасность и переносимость. 6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.

Физикальное исследование. Физикальное обследование пациента с АГ направлено на выявление дополнительных ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Проводится измерение роста и веса с вычислением ИМТ (вес в кг, деленный на рост в м²). Данные физикального обследования (таблица 2).

 

Таблица 2