Тактика ведения и лечения больных АГ

Цели терапии. Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до нормального уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР, таких как курение, ДЛП, гипергликемия, ожирение, и лечение сопутствующих заболеваний – СД и т.д.

Целевым уровнем АД при лечении АГ считают уровень менее 140/90 мм рт.ст. у всех больных АГ. При хорошей переносимости назначенной терапии полезно снижение АД до более низких значений. При сочетании АГ с СД или поражением почек рекомендуется снижение АД менее 130/80 мм рт.ст. При антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что особенно трудно достичь снижения САД < 140 мм рт.ст. у пожилых больных. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу падения АД до 110 мм рт.ст. – САД и 70 мм рт.ст. – ДАД.

Общие принципы ведения больных. После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. Одними из важнейших ее аспектов являются решения о целесообразности и выборе медикаментозной терапии. При определении показаний к антигипертензивной терапии следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину АД. Степень сердечно-сосудистого риска служит основным показанием для назначения антигипертензивных препаратов (схемы 1,2,3).

Существуют убедительные доказательства пользы антигипертензивной терапии у лиц с высоким нормальным уровнем АД и высоким риском развития ССО. В первую очередь это больные ИБС или СД, а также перенесшие МИ или ПНМК.

При АГ 1-й и 2-й степени у больных с высоким или очень высоким риском развития ССО антигипертензивные препараты назначают немедленно. Параллельно необходимо корригировать сопутствующие ФР и лечение АКС. При умеренном риске решение о сроках начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо наблюдение за больным с регулярным контролем АД в течение 3 месяцев до принятия решения о начале терапии. Лечение начинают при устойчивом повышении АД > 140/90 мм рт.ст. В группе низкого риска рекомендуется 3-12-месячный период наблюдения и немедикаментозной терапии перед принятием решения о начале медикаментозного лечения. Показанием к нему является устойчивый уровень АД в пределах 140-159/90-99 мм рт.ст.

При подозрении на АГ 3 степени необходимо в течение нескольких дней убедиться в стойком повышении АД до высоких значений, после чего немедленно начать антигипертензивную терапию.

 

Схема 1

Тактика ведения лиц с высоким нормальным АД – 130-139/85-89 мм рт.ст. при повторных измерениях
Определить наличие других ФР, ПОМ (особенно почек) и АКС ▼
Начать мероприятия по изменению образа жизни и коррекции других ФР или заболеваний ▼
Оценить степень сердечно-сосудистого риска ▼
Очень высокий риск ▼	Высокий риск ▼	Умеренный риск ▼	Низкий риск ▼
Начать лекарственную терапию	Начать лекарственную терапию	Контроль АД	Ежегодная оценка риска

 

Схема 2

Тактика ведения больных АГ 1 и 2 степени при повторных измерениях АД
Определить наличие других ФР, ПОМ (особенно почек) и АКС ▼
Начать мероприятия по изменению образа жизни и коррекции других ФР или заболеваний ▼
Оценить степень сердечно-сосудистого риска ▼
Очень высокий риск ▼	Высокий риск ▼	Умеренный риск ▼	Низкий риск ▼
Немедленно начать лекарственную терапию	Немедленно начать лекарственную терапию	Измерять АД и наблюдать за другими ФР не менее 3 месяцев   ▼ ▼	Измерять АД и наблюдать за другими ФР в течение 3-12 месяцев ▼ ▼
САД > 140 или ДАД > 90 мм рт.ст. ▼	САД < 140 или ДАД < 90 мм рт.ст. ▼	САД > 140-159 или ДАД > 90-99 мм рт.ст. ▼	САД < 140 или ДАД < 90 мм рт.ст. ▼
начать лекарственную терапию	Продолжить наблюдение	начать лекарственную терапию	Продолжить наблюдение

 

Схема 3

Тактика ведения больных АГ 3 степени – АД >180 или ДАД >110 мм рт.ст. при повторных измерениях в течение нескольких дней

Немедленно начать лекарственную терапию ▼

Определить наличие других ФР, ПОМ (особенно почек) и АКС ▼

Добавить мероприятия по изменению образа жизни и коррекции других ФР или заболеваний

 

Мероприятия по изменению образа жизни. Мероприятия по изменению образа жизни должны осуществляться у всех больных, в том числе у получающих медикаментозную терапию, особенно при наличии ФР. Они позволяют:

- снизить АД;

- уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их эффективность;

- благоприятно повлиять на имеющиеся ФР;

- осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск ССЗ на популяционном уровне.

 

Немедикаментозные методы включают в себя:

- отказ от курения;

- нормализацию МТ (ИМТ < 25 кг/м²);

- снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и 20 г/сут у женщин;

- увеличение ФН – регулярные аэробные (динамические) ФН по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю;

- снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;

- изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, уменьшение потребления растительных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах;

 

Тактика медикаментозной терапии. У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Количество препаратов зависит от исходного АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1 степени и отсутствии осложнений достижение целевого значения АД возможно примерно у 50% больных при назначении монотерапии. При АГ 2 и 3 степени и наличии осложнений или ассоциированных заболеваний, например, СД, диабетическая нефропатия, в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов. В настоящее время можно придерживаться 2-х стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии (схема 4). Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата и переходе на комбинированную терапию только в случае отсутствия эффекта последнего. Низкодозовая комбинированная терапия уже на старте лечения направлена на подбор эффективной комбинации препаратов с различным механизмом действия.

Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество низкодозовой монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора препарата, больной не будет принимать лишний препарат. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного препарата с частой сменой препаратов и их дозировки, что лишает уверенности в успехе врача и больного и, в конечном итоге, ведет к низкой приверженности лечению. Это особенно актуально для больных мягкой и умеренной АГ, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы к лечению.

Недостатком комбинированной терапии служит то, что больным приходится принимать препарат, в котором нет необходимости. Однако, в большинстве случаев использование препаратов с различным механизмом действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой – минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Пациентам с уровнем АД > 160 /100 мм рт.ст. при наличии СД, протеинурии, почечной недостаточности полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения.

Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных терапии.

Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущество таких препаратов состоит в обеспечении большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильного контроля АД. В перспективе такой подход к терапии АГ должен более эффективно снижать риск развития ССО и предупреждать развитие ПОМ.

 

Cхема 4

Выбор антигипертензивного препарата. В настоящее время для терапии АГ рекомендованы семь классов антигипертензивных препаратов: 1) диуретики; 2) ББ; 3) АК; 4) иАПФ; 5) блокаторы АТ₁; 6) агонисты I₁ –имидазолиновых рецепторов; 7) α-адреноблокаторы. Показания и противопоказания для назначения антигипертензивных препаратов изложены в таблице 8.

На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются:

- наличие ФР у больного;

- наличие ПОМ;

- АКС, поражения почек, СД

- сопутствующие заболевания, которые могут требовать назначения или ограничения применения антигипертензивного препарата того или иного класса;

- индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;

- вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациент принимает по другим поводам;

- социально-экономический фактор, включая стоимость лечения.

Основываясь на результатах многоцентровых рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из первых пяти классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества друг перед другом в плане снижения АД и предупреждения развития ССО: МИ и ИМ. Результаты недавно завершенных крупномасштабных исследований расширили границы применения для отдельных классов антигипертензивных средств. АК благоприятно влияют на толщину интима-медиа сонных артерий. Пульс-урежающие АК недигидропиридинового ряда, дилтиазем и изоптин, целесообразно использовать у пациентов с суправентрикулярной тахикардией. Доказано, что блокаторы АТ₁ замедляют прогрессирование ХПН при сочетании АГ с СД, а также обеспечивают обратное развитие ГЛЖ. Блокатор альдостероновых рецепторов (спиронолактон) оказался эффективным у больных с ХСН и пациентов, перенесших ИМ.

Деление классов препаратов на «основные» и «неосновные» неактуально в свете необходимости применения в большинстве случаев комбинированной терапии для досижения целевого АД.

Таблица 8

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ
Класс препаратов	Клинические ситуации в пользу применения	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Тиазидные диуретики	ХСН, ИСАГ, АГ у пожилых	подагра	Беременность, ДЛП
Петлевые диуретики	Почечная недостаточность, ХСН
Блокаторы альдостероновых рецепторов	ХСН, после перенесенного ИМ	Гиперкалиемия Почечная недостаточность
ББ	Стенокардия, после перенесенного ИМ, ХСН (начиная с малых доз), беременность, Тахиаритмии	АВ блокада II-III ст.	Атеросклероз Периферических Артерий, НТГ, ХОБЛ *** Бронхиальная астма, Спортсмены и лица, Физически активные
АК Дигидропиридиновые *	ИСАГ, АГ у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность.		Тахиаритмии, ХСН
АК недигидропиридиновые	Стенокардия, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахикардия	АВ блокада II-III ст., ХСН
ИАПФ	ХСН, дисфункция ЛЖ, после ИМ, нефропатии**, протеинурия	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий.
Блокаторы АТ1	диабетическая нефропатия при СД 2 типа, диабетическая МАУ, протеинурия, ГЛЖ, кашель, вызванный иАПФ	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
α1 – адреноблокаторы	Доброкачественная гиперплазия простаты, ГЛП	Ортостатическая гипотония	ХСН
Агонисты I1 – имидазолиновых рецепторов	МС СД		Тяжелая СН, АВ блокада II-III ст.

Примечание: * - Пролонгированные дигидропиридиновые АК

** - Диабетическая и гипертоническая нефропатия

*** - Возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных ББ: беталок ЗОК, бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол, бетаксолол

 

Эффективные комбинации препаратов. Помимо монотерапии используются комбинации из двух или трех антигипертензивных препаратов. Среди комбинаций двух антигипертензивных препаратов эффективными и безопасными считаются: диуретик + ББ; диуретик + иАПФ; диуретик + блокаторы АТ₁; АК дигидропиридинового ряда + ББ; АК + иАПФ; АК + диуретик; α-адреноблокатор + ББ; препарат центрального действия + диуретик.

Возможны также комбинации иАПФ, АК и блокаторов АТ1 рецепторов с агонистами I_1- имидазолиновых рецепторов.

Динамическое наблюдение

Достижение и поддержание целевых уровней АД требуют длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению образа жизни и соблюдения режима приема назначенных антигипертензивных средств, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют достижение личного контакта между больным и врачом, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающее приверженность больного лечению.

· При назначении антигипертензивной терапии необходимо запланировать визит больного к врачу в течение следующих 4 недель для оценки переносимости, эффективности и безопасности терапии, а также контроля выполнения полученных рекомендаций.

· При достижении целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты должны планироваться с интервалом 3 месяца для больных с высоким и очень высоким рисками и 6 месяцев для пациентов со средним и низким рисками.

· При недостаточной эффективности антигипертензивной терапии может быть произведена замена ранее назначенного препарата или присоединение к нему еще одного антигипертензивного средства и назначен контрольный визит к врачу через 1 месяц.

· При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-компонентной терапии возможно присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.

· При «резистентной» АГ (АД > 140/90 мм рт.ст. при лечении тремя препаратами в субмаксимальных дозах) следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности: недиагностированная вторичная АГ, несоблюдение режима приема и доз назначенных препаратов, избыточное потребление поваренной соли, прием сопутствующих препаратов, снижающих эффективность антигипертензивной терапии: нестероидные противовоспалительные препараты и иАПФ, диуретик и финлепсин (противоэпилептическое средство) и др., неправильное измерение АД – например, при использовании стандартной манжеты при объеме плеча более 32 см. В случае истиной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование.

· При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и доз антигипертензивных препаратов. При снижении дозы и уменьшении числа используемых препаратов следует увеличить частоту визитов к врачу для того, что бы удостовериться в отсутствии повторных повышений АД.