Медицинская реабилитация при сосудистой патологии нижних конечностей

Основной поток больных из кабинетов поликлиник и стационаров в реабилитационное отделение составляют лица с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, с последствиями травм верхних и нижних конечностей, а также с поражениями периферических сосудов ног.

Среди хирургической патологии сосудов окклюзионно-стенотические поражения в аортально-подвздошном сегменте встречаются у 4–30% больных с ишемией нижних конечностей. В большинстве случаев (до 90%) синдром диагностируется у мужчин в возрасте 40–65 лет. Наиболее часто отмечается сочетание нарушения прохождения артериальной крови по аорте и подвздошным артериям (98%). У 36–50% больных окклюзионно-стенотический процесс в аорто-подвздошном сегменте сочетается с сужением или закупоркой артерий нижних конечностей.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) является основной причиной возникновения трофических язв и встречается у 2% трудоспособносго населения индустриально развитых стран, а у лиц пожилого возраста частота трофических язв достигает 4–5%.

Хроническая артериальная недостаточность конечностей — это общее заболевание с преимущественным поражением сосудов нижних конечностей. К сужению просвета артерий с последующей их облитерацией и обтурацией приводят облитерирующий тромбангиит или эндартериит и периферический атеросклероз.

Задачи физиотерапии в ранней стадии заболевания: улучшить общее состояние больного и повысить его реактивность, нормализовать нарушенные функции нервной и эндокринной систем, улучшить обмен веществ и кровообращение в тканях конечностей, стимулировать коллатеральное кожное кровообращение, оказать антиспазматическое, обезболивающее и антипарабиотическое действие на ткани пораженных конечностей, уменьшить вязкость крови, предупредить возникновение тромбоза в просвете артерий и прогрессирование заболевания.

Выбор физиотерапевтических средств определяется стадией поражения. В ранней стадии применяют воздействия на сегментарную зону в сочетании с очаговыми, в поздней ¾ преимущественно на сегментарную зону. Рекомендуют:

· диадинамотерапию области поясничных симпатических узлов;

· диадинамотерапию области икроножных мышц;

· СМТ-терапию области мышц бедра и голени, 5–10 мин ¾ при выраженном нарушении кровообращения и 15–20 мин ¾ при начальных проявлениях. На курс лечения 15–20 процедур;

· магнитотерапию области проекции сосудисто-нервных пучков пораженных конечностей продольно (по Кордюкову), доза 20–30 мТл, длительность процедуры с 10 мин постепенно увеличивают до 20 мин, а затем постепенно снижают до исходной. На курс лечения 20–30 процедур. Назначают в любой стадии заболевания, при обострении тромбангиита ¾ не показана (усиливает боль);

· ультразвук на область проекции пораженной артерии, в импульсном режиме, контакт непосредственный, методика подвижная, доза 0,4–0,6 Вт/см², длительность процедуры 5–7 мин, через день, чередуют с воздействиями на сегментарную зону L_I–L_V, доза 0,2–0,4 Вт/см², длительность процедуры 3–5 мин. На курс лечения 8–15 процедур;

· электрическое поле УВЧ (импульсное или непрерывное) на область поясничных симпатических узлов (доза слаботепловая), длительность процедуры 8–10 мин, через день чередуют с воздействием на нижние конечности продольно, с последующим электрофорезом. Повторный курс лечения проводят через 2 недели, третий ¾ через месяц после второго;

· индуктотермию области поясничных симпатических узлов на уровне Т_X -L_IV доза слаботепловая, длительность процедуры 15–20 мин, через день, чередуют с воздействием на нижние конечности кабелем в виде цилиндрической спирали вокруг бедра и голени, или:

· микроволновую терапию области пояснично-крестцового отдела позвоночника. Первый этап: излучатель № 2, зазор 3–5 см, доза нетепловая 20–30 Вт, длительность процедуры 15 мин. Ежедневно. На курс лечения 10 процедур. Второй этап: прямоугольным продольным излучателем воздействуют на область внутренней поверхности бедра в той же дозе. При двустороннем поражении процедуры чередуют через день, по 10 процедур (методика Мазель); целесообразно сочетать в один день с газовыми ваннами (утром ¾ микроволны, а через 4–5 ч ¾ ванна). При выраженных ишемических нарушениях микроволны не показаны;

· пахикарпин-электрофорез на область поясничных симпатических узлов, длительность процедуры 20 мин, через день. Применяют также электрофорез ацетилхолина, мезатона, гистамина или бензогексония в сочетании с электрическим полем УВЧ или индуктотермией, либо:

· магний- или новокаин-электрофорез на область «трусов», длительность процедуры 20 мин, ежедневно или через день (особенно показан при атеросклеротической форме). При употреблении магния сульфата смачивают все три прокладки для введения ионов магния и серы;

· электросон (частота 3–5 Гц), длительность процедуры 20–30 мин, через день, при нарушении сна в сочетании с баротерапией (10–20 мин). На курс лечения 15–20 процедур;

· новокаин- или гепарин-электрофорез на область голени поперечно (на боковые поверхности), длительность процедуры 15–20 мин, ежедневно или через день (при атеросклеротический форме);

· апизартрон-электрофорез на нижние конечности продольно, длительность процедуры 15–20 мин, через день;

· дарсонвализацию внутренних поверхностей нижних конечностей ¾ от паховых складок до пяток, по 7–15 мин на каждую конечность, через день (при атеросклеротической и тромбангической формах);

· парафино-озокеритовые аппликации на область поясницы 20–30 мин, через день либо ежедневно или:

· грязевые аппликации (температура 38–40°С) на пояснично-крестцовую область, затем на бедро и голень или в виде полубрюк, длительность процедуры 15–20 мин, через день, на курс лечения 10–12 процедур. Назначают при облитерирующем атеросклерозе;

· скипидарные ванны из белой эмульсии (концентрация от 15 до 35 мл, температура 37°С), длительность процедуры 10–15 мин, через день. На курс лечения 10–12 ванн (назначают в стадии компенсации и субкомпенсации кровообращения); азотные (концентрация 0,02 г/л, температура 35–36°С), длительность процедуры 12–15 мин; углекислые (концентрация 1–1,3 г/л, температура 36–37°С), длительность процедуры 8–12 мин (назначают в тех случаях, когда противопоказаны сульфидные ванны); кислородные (концентрация 0,04–0,045 г/л, температура 36°С, длительность процедуры 15 мин) или йодобромные (температура 36°С), длительность процедуры 10–15 мин, через день, на курс лечения 12–14 ванн (назначают при атеросклеротической форме). Кислородные, азотные и йодобромные ванны наиболее показаны больным пожилого возраста;

· сульфидные ванны (концентрация 0,05–0,15 г/л, температура 36–37°С), длительность процедуры 8–12 мин, через день, на курс лечения 10–12 ванн. Назначают после стойкого затихания тромбангиита или:

· радоновые ванны (концентрация 2–3 кБк/л, температура 35–36°С), длительность процедуры 5–10 мин, через день (после курса УВЧ-терапии). Повторный курс проводят через 3–6 мес или:

· нафталановые ванны (температура 36–37°С, длительность процедуры 8–12 мин) или шалфейные (температура 35–37°С), длительность процедуры 8–15 мин, через день;

· ножные сульфидные ванны (концентрация 0,075–0,15 г/л, температура 37–38°С), длительность процедуры 10 мин, через день или:

· двухкамерные гидрогальванические сульфидные ванны (температура 36–37°С, для нижних конечностей с катода, длительность процедуры 10 мин, через день) или общая ванна постепенно повышаемой температуры (по Кенцу),через день, на курс лечения 8–12 ванн;

· горчичные ножные (температура 37–38°С, длительность процедуры 15 мин) или контрастные ванны, ежедневно. Сочетают с массажем воротниковой зоны, области поясницы и ягодиц, длительность процедуры 15–20 мин, через день;

· климатолечение: воздушные ванны при температуре воздуха 20–22°С, ежедневно.

Задачи физиотерапии в поздней стадии заболевания (облитерации): оказать противовоспалительное и обезболивающее действие, предупредить гангренозный процесс, ускорить отграничение и отторжение некротических участков, способствовать ликвидации отеков, предупредить повреждения кожи. С этой целью назначают:

· бром-электрофорез на воротниковую зону, длительность процедуры 15 мин или общий бром-электрофорез по Вермелю, длительность процедуры 20 мин, через день;

· электрическое поле УВЧ по Карпову. Электроды №3 располагают с зазорами 3–4 см в паховой области и под ягодичной областью больной ноги, доза нетепловая, длительность процедуры 10 мин, ежедневно или через день;

· УФО вдоль позвоночника, 2–3 биодозы, по 2–3 сеанса на каждое поле или:

· УФО области «трусов». Применяют при наличии противопоказаний к УВЧ-терапии и водолечению;

· парафино-озокеритовые аппликации на поясничную область (температура 45–48°С), длительность процедуры 20–30 мин, через день;

· франклинизацию поясничной области, длительность процедуры 15 мин, ежедневно или через день;

· ванны пресные (температура 35–36°С), длительность процедуры 10 мин, через день;

· массаж сегментарной зоны параветебрально, легкий и средний, длительность процедуры 5–10 мин, через день в сочетании с лечебной гимнастикой.

Кроме указанной физиотерапии, применяют на сегментарную зону электрическое поле УВЧ или микроволны по указанным методикам. При трофических нарушениях в области дистальных отделов конечности через 5–6 воздействий на сегментарную зону назначают парафино-озокеритовые аппликации (температура 52°С) в течение 20 мин, электрическое поле УВЧ на стопы поперечно или умеренную эритемотерапию.

Повторный курс физиотерапии проводят через 7–8 мес.

При послеоперационном тромбозе оперированной артерии (по поводу облитерирующего атеросклероза) с 4–5 дня назначают новокаин или йод-электрофорез, амплипульстерапию, светолечение. После замены резецированного дефекта протезом ванны можно применять не ранее, чем через 2 мес. Наряду с физиотерапией, применяют новокаиновые блокады, тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, антикоагулянты и другие лекарственные препараты. Обязательные условия: прекращение курения и употребления алкогольных напитков, правильное трудоустройство, регулярное и полноценное питание, нормальный сон, ношение теплой и удобной обуви.

Психосоциальная реабилитация заключается во внушении больному необходимости соблюдать строгий режим труда и отдыха с достаточным временем на сон, прогулки на свежем воздухе, дозированной ходьбой и лечебной гимнастикой, рациональным питанием с гипохолестериновой и гипоуглеводистой диетой. Больной должен быть информирован о необходимости строгого соблюдения общих гигиенических мер: ежедневной смене носков, ношения свободной сменной обуви. Это достигается проведением индивидуальных бесед врача с пациентом, лекций и бесед с группами больных. Больного следует нацелить на строгое проведение плановых лечебно-профилактических мероприятий. С другой стороны, следует добиться разумного его отношения к своей болезни, не допускать развития депрессивного состояния и неуверенности в своем жизненном и трудовом потенциале, неадекватного повышенного внимания к болезни. При необходимости должны привлекаться психотерапевтические методы: лекарственные, физиотерапевтические (электросон), гипноз, аутотренинг.

Необходимо проводить работу по воспитанию не только самого пациента, но и членов его семьи, окружающих его в трудовом коллективе и быту людей с целью разумного отношения к заболеванию, определению места пациента в семье, быту, на работе.

Необходимо диспансерное наблюдение за состоянием здоровья больного после операции. Существенное значение в профилактике инвалидности имеет рациональное трудоустройство и трудовая переориентация соответственно функциональным возможностям организма больного.

Медицинская реабилитация больных с хронической венозной недостаточностью представляет собой весьма распространенное патологическое состояние. Частота встречаемости различных клинических форм этого синдрома колеблется в широких пределах, достигая 80% в старших возрастных группах.

В Европе до 40% взрослого населения страдают этим заболеванием, которое лишь в 10–15% протекает с классическим варикозным синдромом. У 5–15% больных преобладают другие симптомы ХВН, а в 1% случаев наблюдается крайняя степень нарушения венозного оттока ¾ трофические язвы.

Улучшение результатов консервативной терапии острого тромбофлебита достигается путем наложения на больную конечность цинк-желатиновой повязки Унны сроком на 1 мес (1 часть желатина, 1 часть цинка оксида, 6 частей глицерина, 2 части воды). Она создает наружный каркас для конечности с умеренной равномерной компрессией, тем самым предотвращая застой крови и лимфы, улучшает отток крови по магистральным венам.

Комплексная реабилитационная программа при тромбозе глубоких вен проводится я целью профилактики рецидива заболевания; компенсации венозного оттока и предотвращение прогрессирования посттромбофлеботического синдрома и социальной адаптации пациента с сохранением им привычного уровня качества жизни.

Пациентам после острого периода рекомендуется постепенное наращивание активного двигательного режима в виде специальной гимнастики в горизонтальном положении с ограничением статического пребывания в вертикальном положении, а также рациональная, постепенно нарастающая динамическая нагрузка, что спосбствует компенсации деятельности сердечно-сосудистой системы и обеспечивает рост концентрации тканевого плазминогена. Наращивание нагрузки должно происходить постепенно. Для начала достаточно ежедневной полуторочасовой прогулки с периодическим отдыхом. Если пораженная конечность не реагирует болевым или судорожным синдромом, продолжительность и кратность прогулок может быть увеличена. Через 2–3 мес физические упражнения расширяют за счет гимнастики, направленной на улучшение венозного оттока от конечности. Это упражнение в положении лежа на спине с приподнятыми ногами («березка», «ножницы», «велосипед»). В дальнейшем присоединяют упражнения на велотренажере, бег. Кроме этого, на всех этапах МР целесообразны занятия лечебным плаванием, которое является оптимальным видом спорта для больных с патологией венозной системы.

Важным фактором, улучшающим флебогемодинамические показатели, является адекватная, постоянная эластическая компрессия.

Хорошо изучены и применяются при хронической венозной недостаточности магнитотерапия, дарсонвализация, гальванизация, электрофорез, УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение, бальнеотерапия, грязелечение. В последние годы особый интерес при лечении представляют магнитолазерная терапия и прерывистая пневматическая компрессия.

Дарсонвализация ¾ достаточно распространенный метод, и суть его заключается в следующем. Воздействие высокочастотными колебаниями в импульсном режиме способствует снижению тонуса гладкой мускулатуры, т.е. оказывает антиспастическое действие. Все это способствует уменьшению болевых ощущений, парестезий и зуда.

Применяют дарсонвализацию местно в стадии компенсации при варикозном расширении вен ног. Воздействие проводят по ходу варикозно расширенных вен, мощность воздействия до средней интенсивности покалывания и тепла, по 10–15 мин, 15–20 процедур, ежедневно.

Гальванизация применяется при варикозном расширении вен в стадии компенсации, остром тромбофлебите поверхностных вен. Используют поперечную методику. Плотность тока составляет 0,03–0,05 мА/см, отрицательно заряженный электрод накладывается на область воспаленной вены на 15–20 мин. Курс лечения включает 7–8 процедур, ежедневно.

Электрофорез обеспечивает специфическое влияние лекарственного вещества на фоне действия гальванического тока как активного биологического раздражителя. Применяется при лечении тромбофлебитов, тромбозов глубоких вен (после стихания острого процесса), длительно незаживающих трофических язвах голени. Плотность тока составляет 0,03–0,05 мА/см, продолжительность 15–20 мин. Курс лечения включает 10–12 процедур.

Для лечения индуративных, индуративно-язвенных форм хронической венозной недостаточности широко применяется электрофорез гепарина, трипсина (и других ферментов), антибиотиков. При тромбозе глубоких вен ноги в фазе реканализации с целью рассасывания паравенозных рубцов и ускорения рассасывания инфильтрата при отсутствии латентной инфекции используют электрофорез йодида калия, лидазы, трипсина, химотрипсина и других ферментов.

Магнитолазерная терапия применяется при варикозной и посттромбофлеботической болезни для улучшения кровоснабжения пораженной конечности. Воздействие проводят на подколенную ямку (64 с), паховую область (128 с), зону проекции печени спереди (128 с). При этом магнитная индукция применяется с частотой 80 Гц, мощность в импульсе ¾ 4–8 Вт. Курс лечения включает 10–12 процедур. Начиная с 5-й процедуры при необходимости добавляют воздействие на трофические нарушения по 64 с. Повторно курс лечения можно назначить не раньше чем через 4 нед.

Весьма благоприятное действие оказывают УФО с длиной волны 297 нм, вызывающие расширение артериол, а затем и капилляров, повышающие фагоцитарную активность лейкоцитов, замедляющие повышенную СОЭ, оказывающие парабиотическое действие на нервно-мышечный аппарат. Эта процедура усиливает общую сопротивляемость организма к неблагоприятным факторам за счет повышения адаптационных возможностей. УФО пораженной ноги проводят 2–3 биодозами, облучение повторяют 2 раза с интервалом 2 дня, увеличивая до 4–6 биодоз.

Прерывистая пневматическая компрессия (ППК) ведет к ускорению венозного оттока, уменьшению венозного давления, ускорению лимфооттока, а также воздействию на процессы фильтрации и реабсорбции, тем самым ликвидируется состояние отека. Суть метода заключается в периодическом сжатии конечности с помощью специальной воздухонепроницаемой манжеты, похожей на сапог, и соединенного с ней воздушного компрессора. ППК начинают с давления 60–70 мм рт. ст., постепенно увеличивая его до 80–90 мм рт. ст., паузы между циклами изменяются от 10 до 25 с, длительность процедуры 40–60 мин, ежедневно или через день. Курс лечения может состоять из 10–15 процедур или продолжаться до 3 мес.

Используются общие минеральные хлоридно-натриевые, общие радоновые, общие сероводородные ванны.

Если общие ванны противопоказаны, можно ограничиться полуваннами. Нецелесообразно назначать ножные ванны, когда больной сидит с опущенными ногами, так как это затрудняет венозый отток, а вызываемый при таком положении приток крови создает большую нагрузку на вены.