Методы медицинской реабилитации при вертеброгенной патологии

Фармакотерапия

В реабилитации больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника фармакотерапия была и остается одним из базисных методов воздействия. Лекарственная терапия остеохондроза позвоночника дол­жна быть строго дифференцирована в зависимости от тече­ния и стадии заболевания, ведущих вертеброневрологичес­ких синдромов и механизмов поражения.

При этом лекарственное лечение остеохондроза позвоноч­ника целесообразно разделить на две группы:

· комплексное фармакологическое лечение в период дебюта или обострения заболевания.

· комплексное фармакологическое лечение пациента в период ремиссии заболевания.

При аклинической форме остеохондроза позвоночника (случайная рентгенологическая находка) или в стадии ре­миссии главной задачей лекарственной терапии является профилактика обострения заболевания, а также стимули­рование саногенетических и репаративных процессов в ПДС с целью торможения или приостановки прогрессирования патологического процесса.

Для решения этой задачи, а также терапии уже имею­щихся вертеброгенных заболеваний периферической нерв­ной системы важное место занимает витаминотерапия. Осо­бенно это касается водорастворимых витаминов группы В (В1, B6 и В12), а также аскорбиновой кислоты.

С профилактической целью назначают биостимуляторы как средства, активизирующие обменные и репаративные процессы в пораженных ПДС, стимулирующие развитие саногенетических реакций. Это препараты: гумизоль, румалон, структум, ФиБС, плазмол. Вследствие хронического дискогенного поцесса возможно развитие рубцово-спаечных изменений в субарахноидальном пространстве — эпидурита. В этом случае целесообразно назначение препарата лидаза.

При дебюте или в стадии обострения вертеброневрологических проявлений остеохондроза позвоночника лечение начинается с недифференцированной терапии, которая должна купировать один из ведущих синдромов, каким является боль. Недифференцированная терапия направлена на уменьшение боли или реакции пациента на боль и устранение их вредных последствий на организм.

Главная трудность заключается в том, что при остеохондрозе позвоночника в большинстве случаев не представляется возможным определить как морфологический субстрат, так и этиопатогенетические механизмы боли. Это может быть раздражение синувертебрального нерва, нервных корешков; боль может исходить из диска, фиброзного кольца, межпозвонковых суставов, связочно-мышечного аппарата, нервно-сосудистых образований и др.

Основной фармакологической группой препаратов, используемых для лечения болевого синдрома при вертеброгенных заболеваниях, являются нестероидные противовоспалительные препараты. Очень сильной анальгетической активностью обладают препараты с центральным механизмом действия (трамал, оксадол).

При недостаточном эффекте анальгетиков в комплексную восстановительную терапию целесообразно включать психотропные препараты, которые влияют на лимбико-ретикулярные и корковые структуры психоэмоциональной интеграции боли (антидепрессанты, транквилизаторы).

Дифференцированная терапия остеохондроза позвоночника сопряжена с определенными трудностями. Это связано с отсутствием достаточно четких представлений об этиопатогенетических аспектах его различных клинических проявлений, причин и механизмов развития патологического процесса в каждом конкретном случае.

Основными направлениями комплексной патогенетической терапии остеохондроза являются:

· на пораженный ПДС;

· на вертебральные и экстравертебральные (невральный, мышечно-тонический, нейрососудистый) синдромы;

· на осложнения неадекватного двигательного стереоти­па (дистрофические и компрессионные);

· на основные механизмы этих нарушений;

· на миогенные и другие триггерные точки и области миофасциальных болей;

· на висцеральные очаги поражения;

· на аутоаллергические процессы.

Лекарственная терапия должна способствовать стимуля­ции саногенетических реакций и репаративных процессов. Однако назначение лекарственных препаратов, действую­щих на какое-то конкретное звено патологического процес­са, достаточно условно. Большинство лекарственных средств могут оказывать воздействие на различные синдромы и ме­ханизмы заболевания. Именно эти препараты и нужно ис­пользовать в комплексной терапии клинических проявлений остеохондроза позвоноч­ника в первую очередь.

Воздействие на пораженный ПДС призвано устранить или уменьшить патологическую импульсацию из первично­го очага поражения, способствовать развитию саногенетичес­ких и репаративных процессов в измененном сегменте, пре­пятствовать компрессионным явлениям со стороны поражен­ных структур ПДС в отношении корешков и спинного мозга, а также артерий и вен.

У больных остеохондрозом позвоночника с наличием протрузий и проляпсов развивается комплекс саногенетических реакций. Они направлены на ликвидацию снижения высо­ты дисков сужения позвоночного канала и межпозвонко­вых отверстий и т. д. и связаны с возможностью устране­ния сдавления нервных корешков, улучшения циркуляции ликвора в позвоночном канале, рассасывания дистрофичес­ки измененных тканей, устранения метаболических рас­стройств, коррекции явлений нестабильности позвоночни­ка и т. д.

Среди саногенетических реакций, возникающих при на­рушении целостности фиброзного кольца, важную роль иг­рают восстановительно-репаративные иммунологические ре­акции. Их основная цель состоит в закрытии дефекта в фиброзном кольце, стимуляции репаративных процессов и в устранении действия компремирующего фактора. Иммунологические реакции протекают в тесной связи с сосудистыми, направленными на ликвидацию нарушений в кровеносном», лимфатическом и межклеточном звеньяхмикроциркуляторного русла. Чаще всего у лиц с дистрофичес­ки измененным диском наблюдается усиление микроциркуляторных процессов с целью купирования нарушений мета­болизма.

Для стимулирования репаративных процессов в ПДС мо­гут быть показаны препараты биостимулирующего дей­ствия. Есть сведения, что за 8–12 дней покоя трещины фиброзного кольца подвергаются рубцеванию, чему может способствовать назначение препаратов анаболического дей­ствия: рибоксина и оротата калия.

В качестве препаратов, уменьшающих патологическую импульсацию из пораженного очага и компрессионные яв­ления, а также терапии собственно вертебрального синдро­ма, используются анальгетики, психотропные препараты, анестетики, рассасывающие средства и некоторые другие группы лекарственных препаратов.

При остеохондрозе позвоночника в патологический про­цесс на уровне пораженного сегмента обычно включаются и межпозвонковые суставы (спондилоартроз) с развитием спондилопериартроза и вторичным сдавлением нервно-со­судистых структур. Кроме аппликаций при этом можно при­менять инфильтрацию зон данных суставов раствором новокаина в сочетании с суспензией гидрокортизона (10-25 мг).

В области пораженного сегмента нередко возникают ве­нозный стаз, отек, усиливающие компрессионные механиз­мы развития патологического процесса. В связи с этим в ряде случаев оправдано назначение препаратов дегидратационного действия, а также венотонизирующих средств.

 

Важную роль в комплексной фармакологической терапии различных проявлений остеохондроза позвоночника играют вазоактивные препараты, улучшающие кровообращение и микроциркуляцию. Их назначение особенно оправдано при дисциркуляторном механизме развития вертеброневрального синдрома. В зтом плане наибольший интерес представляют препараты никотиновой кислоты.

В комплексном фармакологическом лечении невральных синдромов остеохондроза позвоночника, а также вторичных компрессионных осложнений неадекватного двигательного стереотипа в виде плексопатий и нейропатий с симптомами «выпадения» важное место занимают препараты, активирующие процессы синаптической передачи в холинэргических нервных окончаниях — ингибиторы холинэстеразы (прозерин, галантамина гидробромид, пиридостигмина бромид, оксазил).

Нарушенный сон у пациентов вертеброневрологического профиля является одним из ведущих клинических синдромов. Современная фармакотерапия располагает широким спектром препаратов, регулирующих сон. Наиболее эффективными и отвечающими современным требованиям, предъявляемым к снотворным препаратам, являются золпидем (ивадал) и зопиклон (имован).

Лечебные медикаментозные блокады в реабилитации больных с вертеброгенной патологией занимают важное место в комплексном лечении. Под лечебной медика­ментозной блокадой понимают введение в ткани организма ряда лекарственных веществ, которые вызывают временную «фармакологическую невротомию» в пределах определенной рефлекторной дуги, прерывающую связь периферии с цент­ром. Разрывая порочный круг рефлексов, блокады способствуют ликвидации боли, мышечно-тонических, микроциркуляторных и других нару­шений.

Общими противопоказаниями к проведению блокад являются: лекарственная непереносимость; выраженные невротические и психопатические реак­ции больного на блокаду; сопутствующая патология, ограничивающая примене­ние определенных лекарственных средств.

Специальные противопоказания включают: гнойные заболевания кожи и воспалительные изме­нения тканей в месте инъекции; невозможность технического выполнения конкретной блокады из-за аномалий развития, деформаций опор­но-двигательного аппарата.

Тракционная терапия

В настоящее время тракционная терапия является патогенетически обоснованным методом лечения НПОП. Установление связи большинства неврологических расстройств рефлекторного или корешкового характера с патологическими изменениями в межпозвонковом диске дало возможность проследить процессы, происходящие в пораженном ПДС при проведении вытяжения, что очень важно при обосновании тактики лечения и понимании сути метода тракционной терапии.

Тракционная терапия показана в основном при компрессионно-механичес­ком варианте развития вертеброгенных синдромов (т. е. в 25–30% случаев). При дисфиксационном механизме необходимо помнить, что паравертебральная мускулатура в течение 2 ч после проведения тракции миографически нейтральна, т. е. не защищена и существует большой риск возникновения осложнений, при дизгемическом варианте вытяжение может вызвать перегиб и ишемию межпозвон­ковых артерий (исключая шейный отдел, так как в разных отделах позвоночника они входят в межпозвонковый канал под разными углами), а при асептико-воспалительном — возрастает риск травматизации возвратного нерва образовав­шимися спайками и швартами.

Показаниями к проведению вытяжения (с использовани­ем нагрузки) являются:

· острые и подострые болевые проявления вертебральных синдромов при действии компрессионно-механи­ческого фактора — трещина фиброзного кольца, протрузии межпозвонковых дисков, сопровождающиеся компрессией корешков (особенно в первые дни дебю­та заболевания, при пролябировании грыжи диска латерально и кзади, если она не секвестрирована), ущем­ление капсулы межпозвонкового сустава;

· рефлекторные нейрососудистые, мышечно-тонические цервикокраниалгии, цервикобрахиалгии и люмобоишиалгии. обусловленные действием механически-компрессионного фактора;

· нейротрофические и нейрососудистые нарушения не корешкового генеза;

· компрессионные и дизгемические (шейно-грудной от­дел позвоночника) корешковые синдромы;

· негрубые, медленно развивающиеся радикуломиелоишемические синдромы, обусловленные действием ме­ханически-компрессионных факторов у больных с не­измененным или достаточно широким спинномозго­вым каналом;

· псевдоспондилолистез (при «соскальзывании» выше­лежащего позвонка не более 1/3 величины тела, а в шейном отделе позвоночника — 1/5);

· начальные стадии болезни Бехтерева (и ее латераль­ная, «скандинавская» форма), когда сохранена под­вижность и нет данных за анкилозирование позвон­ков;

· осложненная патогенирующая миофиксация эректо­ров спины.

Вытяжение шейного отдела позвоночника имеет большое значение в лечении вертеброневрологических боль­ных с цервикальной синдроматикой и реализуется следую­щим образом:

Вертикальное вытяжение осуществляется с помо­щью петли Глиссона или аппарата АШВ-6 в положении сидя, при этом тракция должна проводиться с индивидуаль­ным учетом времени и силы растяжения, достаточной для преодоления гравитационной состав­ляющей веса головы и напряжения цервикальных и паравертебральных мышц.

Горизонтальное вытяжение осуществляется при помощи тракционных программируемых аппаратов (типа Fintrak) в положении лежа (с коррекцией гиперлордоза). Преимущество этой укладки в том, что больной не может, при всем желании, экстензировать шейный отдел позвоноч­ника, чем обеспечивается большая безопасность.

Врачам и среднему ме­дицинскому персоналу, занимающемуся тракционной тера­пией, необходимо помнить: проведение всех видов шейного вытяжения требует постоянного присутствия ме­дицинского работника.

Вытяжение поясничного отдела позвоночника — наиболее часто встречающийся вид тракционной терапии, реализуемой в виде:

· аутотракции, проводимой самим больным, используя различные приемы гравитационной мобилизации под воз­действием нижней части тела, одной или двух нижних ко­нечностей и т. д. Учитывая, что масса нижней половины тела человека составляет 55% от его веса, часто даже аутотрак­ции достаточно для купирования болевого синдрома;

· ручного вытяжения, которое выполняется мануальным терапевтом (чаще с ассистентами), иногда с использованием мускульной силы и самого больного;

· сухого вытяжения на наклонной плоскости. Наиболее часто применяющийся в клинической практике (из-за дос­тупности и простоты проведения) вид тракционной терапии. При этом используются как функциональные кровати и ка­талки, так и простые наклонные щиты или кровати с при­поднятым головным или ножным концом.

Аппаратное вытяжение п роводится на специальных столах, имеющих 2–3 подвижные секции, соединенные в единый блок, во время проведения процедуры одна из пане­лей отсоединяется, что позволяет свободно перемещать ее. При этом больной укладывается так, чтобы часть туловища, на уровне заблокированного ПДС, находилась на стыке па­нелей, отсутствие трения на данном участке создает усло­вия, при которых максимальное разрывающее усилие ока­зывается приложенным на пораженном участке позвоноч­ника.

Вертикальное подводное вытяжение в настоящее время является наиболее оптималь­ным и проводится в бассейне на аппа­рате Центрального института травматологии и ортопедии, позволяющем осуществлять раздельную тракцию шейного и поясничного отделов позвоночника. При проведении вытяжения нижнегрудного и поясничного отде­лов позвоночника больной фиксируется головодержателем и подлокотниками, проходящими через подмышечные об­ласти, а грузы крепятся симметрично к специальному тазо­вому поясу. Процедуру начинают обычно с использования нагрузки, создаваемой весом тела самого больного, а затем переходят к постепенному ее наращиванию, вплоть до 25–30% от массы пациента. Необходимо помнить, что при вер­тикальном вытяжении усилия тракции оказываются боль­шими на уровне ПДС, расположенных более краниально, по­этому у больных с распространенным остеохондрозом позвоночника, при лечении боли в поясничном отделе, мож­но спровоцировать обострение цервикальных и торакальных болевых синдромов. Время процедуры в зависимости от ин­дивидуальной переносимости может варьировать от 10 до 20 мин, а курс составлять 10–12 процедур.

Физические факторы в восстановительной терапии больных с вертеброгенной патологией занимают основополагающее место. Выбор лечебной методики прово­дится с учетом выраженности ведущего клинического болевого синд­рома, поскольку степень интенсивности боли определяет остроту процесса, характер его течения и тяжесть функциональных нарушений. Выделение по новой класси­фикации четырех степеней интенсивности боли (резко вы­раженная, выраженная, умеренная, слабая) способствует еди­ному клиническому мышлению и оценке всех нейрофизиологических и психологических расстройств.

В связи с вышеизложенным разработка методов физиоте­рапии больных с острым шейно-плечевым, грудным и по­ясничным болевым синдромом ведется с новых по­зиций и подходов. Среди разнообразных физиобальнеофакторов отдается предпочтение тем, в механизме лечебного дей­ствия которых преобладает болеутоляющий эффект. В про­грамме лечебных воздействий в первую очередь ставится задача снять болевой синдром, на фоне исчезновения или уменьшения которого быстрее наступают релаксация мышц, восстановление двигательных нарушений, регионального кро­вообращения, микроциркуляции и адаптационно-трофиче­ских функций организма.

При назначении физиотерапии больным с острым и подострым болевым синдромом следует руководствоваться общими методическими принци­пами: применять воздей­ствия малой и средней интенсивности, использовать преимущественно щадящие режимы по­дачи энергии, назначать непродолжительное время и воздействовать обязательно на две зоны — сегментарную (область позвоночника) и периферическую (рука, нога). Такой под­ход обеспечивает выбор наиболее адекватного вида воздей­ствия в условиях нарушенной реактивности организма.

Одним из эффективнейших методов борьбы с болью является метод ультразвуковой терапии. При шейно-плечевых и грудных болевых синдромах применяют ультразвук в импульсном режиме (4 мс) на два паравертебральных поля с малой интенсивностью воздействия — 0,2 Вт/см². Одновременно озвучивают перифе­рические зоны (плечо, предплечье, кисть) и используют УЗ средней интенсивности с постепенным повышением ее от 0,4 до 0,8 Вт/см².

При поясничных болевых синдромах его назначают так­же в импульсном режиме паравертебрально на пояснично-крестцовый отдел позвоночника с интенсивностью 0,2–0,4 Вт/см² и одновременно на область ягодицы, бедра или голени с интенсивностью от 0,4 до 0,8 Вт/см² по 5 мин на каждое поле.

Сравнительно большой лечебный эффект отмечается при сочетанном воздействии ультразвука и лекарственного пре­парата — ультрафонофореза. При этом методе можно изби­рательно усилить его анальгезирующий (анальгин, ане­стезин, баралгин), спазмолитический (ганглиоблокаторы, эуфиллин, обзидан, компламин) и противовоспалительный (гидрокортизон) эффект.

Выраженным болеутоляющим эффектом обладают им­пульсные токи — СМТ и ДДТ. При локализации процесса в шейном и грудном отделах назначают наиболее щадящие параметры СМТ с частотой 80–100 Гц, глубиной модуляции 25–50%, III-IV род рабо­ты по 3–5 мин каждый.

Умеренный болеутоляющий эффект можно получить при магнитотерапии. При локализации процессов на шейном и грудном уровнях назначают пульсирующее магнитное поле в непрерывном режиме, при болях в поясничной области — в пульсиру­ющем непрерывном режиме с расположением цилиндриче­ских индукторов паравертебрально на поясничном уровне или продольно на поясничном и ноге. Используется сред­няя и максимальная индукция магнитного поля (до 35 мТ).

Широко в лечебном процессе используется УВЧ-терапия. При локализации процесса в области шеи и грудной клетки конденсаторные пластины средних размеров устанавливают с зазором 2–3 см на шейный отдел позвоноч­ника и переднюю поверхность плечевого сустава. Применя­ют нетепловое и слаботепловое воздействие. Проведение процедур электрическим полем ультравысокой частоты при локализа­ции процесса в поясничной области аналогично, но исполь­зуют конденсаторные пластины больших размеров и продол­жительность процедур увеличивают до 15 мин.

В некоторых случаях, для снятия остро возникших болей применяют УФО. В воротниковой зоне облучают 3 поля: первое — задняя по­верхность шеи, спины, лопатки, второе и третье — над- и подключичные области слева и справа. Доза облучения со­ставляет от 2 до 5 биодоз. При поясничных болевых синдромах проводят облучение пояснично-крестцовой области и ноги по ходу седалищного нерва. Облучают 4–5 полей (от 3 до 7–10 биодоз).

Больным с острыми тяжелыми клиническими проявле­ниями проводят комбинированные методики лечения, когда усиление терапевтического эффекта может быть достигнуто путем сочетания или комбинирования двух физических фак­торов на основе принципа синергизма и усиления очаговой реакции.

Эти методы лечения оказывают хороший терапевтический эффект у больных в период обратного развития клинических нарушений, с умеренной и слабой интенсивностью болевого синдрома.

При локализации процессов на шейном и грудном уровнях ДМВ-терапию проводят в положении больного сидя и лежа. Применяют слаботепло­вую (20–25 Вт) дозу на воротниковую зону и тепловую (30–40 Вт) на область позвоночника.

При поясничных синдромах излучатель располагают в области позвоночника или на ягодице, бедре, голени (доза тепловая). В лечебной практике СВЧ-терапия чаще комбинируется с назначением УЗ, поскольку болеутоляющий эф­фект от СВЧ-терапии недостаточен.

В период регресса болевого синдрома, в стадии неполной и полной ремиссии патологического процесса, когда преоб­ладают симптомы выпадения (гипотрофия мышц, сниже­ние рефлексов и чувствительности), широко используют гальванизацию и лекарственный электрофорез. Лечебное действие проявляется в улучшении проведения импульсов по нерву, усилении репаративных и рассасывающих процессов, улучшении трофических функ­ций.

Для лекарственного электрофореза наиболее часто используют растворы галантамина, ганглерона, гидрокортизона, димедрола, хлорида каль­ция, лидазы, новокаина, никотиновой кислоты, папавери­на, платифиллина, прозерина, эуфиллина и др.

При стойких мышечных атрофиях, утрате рефлексов и чувствительности применяют электродиагностику, затем проводят элек­тростимуляцию. При этом происходит возбуждение мышц и стимулирование их деятельности. Применяют прямо­угольную, треугольную и экспоненциальную форму импуль­сов постоянного тока, силой до 30 мА и частотой до 100 Гц. Используют также СМТ.

Комплексная терапия. Восстановительное лечение больных с тяжелыми клиническими проявлениями требует комплек­сной терапии с включением бальнеопроцедур, грязевых апп­ликаций на сегментарные зоны и пораженную конечность, лечебной гимнастики и массажа. Сразу же после проведе­ния курса лечения преформированными физическими факторами назначают бальнео- или пелоидотерапию.

Наиболее выраженный болеутоляющий эффект наступа­ет при применении радоновых ванн, они легко перено­сятся даже в подострый период болезни, могут быть назна­чены женщинам с бессимптомной миомой матки небольших размеров (до величины 12-недельной беременности) и име­ют наименьшее число противопоказаний по соматическим болезням.

Скипидарные ванны обладают хорошим болеуто­ляющим, релаксирующим и противовоспалительным действи­ем. Особенностью при их назначении является более высокая температура воды в ванне (37–38°С), что технически необ­ходимо для полной растворимости скипидарной белой эмуль­сии или желтого раствора. Поэтому применение этих ванн имеет некоторые ограничения.

Йодобромные ванны оказывают выраженное седативное воздействие, в связи с чем уменьшают болевой синдром. Процедуры назначают с температурой воды 36–37°С продолжительностью 10–15 мин ежедневно. Их можно назначать людям преклонного возраста и женщинам с нали­чием небольших размеров бессимптомной миомы матки и мастопатии.

Радоновые, скипидарные и йодобромные ванны больным с НПОП применяют на втором этапе лечения после аппаратной физиотерапии. Они включаются в комплексное лечение в период регресса симптомов в подострой стадии процесса и стадии неполной ремиссии.

Сероводородные ванны и грязелечение чаще назначаются больным в стадии неполной или полной ремиссии клинических проявлений вертеброгенной патоло­гии. Используют лечебные грязи и пелоидоподобные вещества — парафин, озокерит, глину. Грязевую массу темпе­ратуры 37–42°С накладывают в виде местной аппликации на 10–15 мин.