Основные этапы реабилитации ЧМТ

Реабилитация больных ЧМТ должна представлятьсобой непрерывный процесс, интегированный в систему нейротравматологической помощи и состоящий из ряда этапов. С уче­том организации нейротравматологической помощи и перио­дизации ЧМТ можно выделить 5 этапов реабилитации и ме­дико-социальной экспертизы при ЧМТ.

Первый этап — лечебный — осуществляется в стациона­ре (при тяжелых травмах — в отделении или блоке интен­сивной терапии), охватывает острый период травмы Важ­нейшим реабилитационным элементом этого этапа является создание и соблюдение лечебно-охранительного режима, в том числе, при легких ЧМТ: ранняя госпитализация (в хирургические и травматические стационары), строгий постельный режим, по­степенная активизация с учетом вида, тяжести и течения ЧМТ.

Базовой терапией при легких травмах являются седативные средства (растительные, малые транквилизаторы), ноотропные препараты, при показаниях — вегетотропные сред­ства с учетом направленности вегетативных реакций (симпато- или холинолитики, комплексные препараты типа беллатаминала). При более тяжелых травмах назначается интенсив­ная терапия, направленная на коррекцию метаболических и дисциркуляторных нарушений, нормализацию внутричереп­ного давления, поддержание деятельности жизненно важных органов, выведение больного из коматозного состояния. По мере ликвидации угрожающих жизни состояний назначаются мероприятия по ранней реабилитации больных, направлен­ные на улучшение функции дыхания (дыхательная гимнасти­ка, при тяжелых травмах в сочетании с массажем грудной клетки), предупреждение патологической позы конечностей (лечение положением, пассивная ЛФК) и пролежней (противопролежневые матрацы, изменение позы, гигиена кожи и др.), ЛГ, вначале пассивная, затем актив­ная, но в ограниченном объеме.

Второй этап — лечебно-реабилитационный, относится к промежуточному (раннему восстановительному) периоду ЧМТ, охватывает всех больных, среди которых формируются 2 подгруппы.

Первая — больные с благоприятным течением ЧМТ (КРГ-3). Признаками такого течения служит легкость травмы, отсутствие (или слабая выраженность и обратимость) дезадаптирующих синдромов, отягощающих преморбидных фак­торов. РП у этих больных высо­кий, реабилитация направлена на сокращение продолжи­тельности восстановительного периода и сроков ВН. Восста­новление трудоспособности таких больных происходит на данном этапе.

МР включает постепенное расширение физиче­ской активности, ЛФК и другие методы ак­тивной кинезотерапии, групповую психотерапию, терапию за­нятостью, предпрофессиональную трудотерапию. Параллель­но проводится кратковременная медикаментозная активиру­ющая терапия с использованием малых доз ноотропных средств, адаптогенов, комплекса витаминов с аминокислота­ми, назначаются растительные седативные препараты в по­степенно снижающихся дозировках.

Лечебно-реабилитационный этап больных этой подгруппы начинается в стационаре и завершается амбулаторно. В це­лях предупреждения осложнений промежуточного и отдален­ного периода ЧМТ важным является постепенная адаптация больных к нагрузкам вначале в стационаре, затем в домаш­них условиях и соблюдение оптимальных сроков ВН.

У больных с благоприятным течением ЧМТ на лечебно-реабилитационном этапе происходит восстановление общей трудоспособности; профессиональная трудоспособность вос­станавливается у лиц, работающих в комфортных и благо­приятных условиях труда (I–II категории тяжести). Рабо­тающим в более тяжелых условиях, несмотря на компенса­цию состояния, показана социально-трудовая реабилитация.

Вторая подгруппа лиц лечебно-реабилитационного этапа включает больных с разной тяжестью травмы и разными дезадаптирующими синдромами (КРГ-1 и КРГ-2), которые нужда­ются в более продолжительной МР. Тактика ведения больных должна быть дифференцированной в зависимости от типа дезадаптирующего синдрома и его вы­раженности, тяжести травмы, ее течения, эффективности реа­билитации.

Базовой медикаментозной реабилитации при всех дефицитарных синдромах является назначение средств восстано­вительного лечения: антихолинэстеразных препаратов, ноотропных (церебролизин, ноотропил, аминалон, энцефабол) и других энергизирующих средств (АТФ, фосфаден, милдронат, кокарбоксилаза), витаминов группы В, антигипоксантов (витамин Е, эмоксипин, глутаминовая кислота и др.), средств, улучшающих кровоснабжение, позднее — рассасывающих препаратов. При наличии парезов конечностей продолжается «лечение положением», противодействующим патологической установке паретичных конечностей. С этой же целью и для предупреждения патологических синкинезий применяется вначале пассивная, а затем и активная ЛФК, избирательный и точечный массаж, ИРТ. Большое значение имеет освоение наиболее важных для повседневной деятельности двигательных актов: повороты в постели, сидение, стояние, ходьба с посторонней помощью или вспомогатель­ными средствами, по возможности рано назначаются разные виды механотерапии.

Наиболее важным физическим методом воздействия на паретичные мышцы конечностей является электростимуля­ция. Если позволяет состояние, она начинается с 10–14 дня от начала травмы. Спустя 3–4 недели назначается электро­форез различных лекарственных средств (рассасывающих— лидаза, лекозим или их аналоги, антихолинэстеразных и др.) по глазозатылочной, трансцеребральной или эндоназальной методике.

При афатических нарушениях необходимо применение ло­гопедических и других речевосстанавливающих методов.

При неврозоподобных синдромах показаны психотерапев­тическое и психокорригирующее воздействия в комплексе с ноотропами, седативной и транквилизирующей терапией, ви­таминотерапией, позднее назначаются адаптогены (элеутерококк, пантокрин, женьшень и др.), психостимуляторы (ацефен, сиднокарб), используются импульсные токи низкой ча­стоты (электросон), ПеМП, рефлексотерапия, водные процедуры, общеукрепляющая ЛФК в тре­нирующем режиме, элементы трудотерапии.

При вестибулярной дисфункции на фоне базисной тера­пии назначаются вестибулостатические средства (цинаризин, кавинтон, торекан, беллатаминал, аэрон) в сочетании с седативными и ноотропными препаратами, ЛФК для трени­ровки вестибулярного аппарата, координаторная гимнастика.

Больным второй подгруппы по окончании лечебно-реабилитационного этапа показано использование третьего этапа реабилитации.

Третий этап реабилитации больных является про­должением второго этапа для лиц, у которых не произошло восстановление трудоспособности и жизнедеятельности в оп­тимальные сроки ВН (около 50% больных). На этом этапе используется медицинская, а при показаниях — бытовая и со­циально-трудовая, а также медико-профессиональная реаби­литация.

МР включает тот же арсенал средств, что и на 2 этапе, но с более широким использова­нием физических методов лечения. Предпочтение отдается активным методам кинезотерапии, выполняемым больными самостоятельно под руководством врача и методиста. При двигательных нарушениях продолжается отработка акта ходьбы, увеличение расстояния и темпа передвижения, широ­ко используется работа на тренажерах, механотерапия, па­раллельно проводится массаж, рефлексотерапия, использует­ся аппаратная физиотерапия, особенно электростимуляция, медикаментозная коррекция.

Важное значение на этом этапе имеет психотерапия, на­правленная на психокоррекцию невротических нарушений и формирование положительной установки на реабилитацию и трудовую деятельность. Специальное внимание уделяется бы­товой реабилитации, включающей при показаниях обучение навыкам одевания, использования бытовых приборов, работу с бытовыми средствами (краны, замки, выключатели), обучение приемам приготовления пищи, овладения бытовыми средствами передвижения и др.

Обязательным элементом этапа реабилитации больного является предпрофессиональная трудотерапия, преследующая несколько целей: психотерапевтическое воздействие, механо­терапию, активацию режима и др. Программа реабилитации на этом этапе должна обеспечить занятость больного в те­чение дня, предусматривать проведение культурных меропри­ятий, игр, направленных на активное участие больного в процессе реабилитации.

Четвертый этап включает проведениеМСЭ с освидетельствованим больных в МРЭК.

Пятый этап — этап реабилитации инвалида предназначен для реализации ИПР инвалида, предусматривает использование всех аспектов реа­билитации: медицинской, социальной (бытовой) и профес­сиональной, гарантированных «Законом о социальной защите инвалидов в Республике Беларусь».

Медицинская реабилитация инвалидов включает весь ар­сенал методов и средств, используемых на 2-м и 3-м этапах реабилитации.

Важное место в процессе реабилитации занимает медико-профессиональная реабилитация, которая проводится и больным, и инвалидам, у которых в результате ЧМТ возникли значительные затруднения в профессиональной деятельности в виде ее утраты или снижения.

На этапе МПР проводятся:

· экспертиза профпригодности;

· профессиональный подбор и профориентация;

· адаптация к выбранной профессии;

· лечебные мероприятия, направленные на компенсацию сниженных профессионально значимых функций посредством тренировки, механотерапии, трудотерапии.

Следует отметить, что в каждом конкретном случае вопрос о профпригодности больного или инвалида решается индивидуально, в зависимости от имеющихся нарушений функции и характера выполняемой работы.

Разработанная система реабилитации больных и инвали­дов, получивших ЧМТ, включает все аспекты реабилитации (медицинской, социально-бытовой и профессиональной) и по­зволяет реализовать основные ее принципы: раннее начало, непрерывность и длительность, этапность, комплексность, ак­тивное участие больного.

Физиотерапия ЧМТ

Что касается реабилитационных мероприятий с приме­нением методов физической терапии, то даже при коматоз­ном состоянии, когда частым осложняющим моментом является развитие пневмонии, с целью ее профилактики рекомендуется ежечасное про­ведение массажа. В этот период применяются специальные (пассивные или активные) дыхательные упражнения (не­сколько раз в сутки) с целью профилактики легочных ос­ложнений, особенно у лиц с парезом и параличом дыхатель­ной мускулатуры, нарушением сознания (ступор, коматоз­ное состояние), кроме больных с признаками сердечной недостаточности. Когда сознание сохранено, больной по команде специалиста увеличивает амплитуду дыхания.

В ост­ром периоде ЧМТ применяется гипер­барическая оксигенация (в течение 1–3 сут), которая приводит к уменьшению час­тоты осложнений (пролежни, пневмония, менингит и др.). При двигательных нарушениях как можно раньше следует проводить мероприятия по профилактике контрактур, для чего необходимо следить за укладкой больного, рано начи­нать пассивные движения с переходом на активные, а также массаж парализованных конечностей. Лечение положением применяется в различных вариантах. Так, при преобладании спастических гемипарезов с повышением мышечного тонуса в определенных мышечных группах эти мышцы должны быть по возможности растянуты, а точки прикрепления антаго­нистов — сближены. При экстрапирамидных нарушениях с элементами ригидности используют лонгеты на непродол­жительный срок. При травме лицевого нерва применяются корригирующие повязки лейкопластырем.

При уменьшении общемозговых и очаговых неврологи­ческих симптомов в комплекс ЛФК включаются дыхательные упражнения, которые сочетаются с пассивными и ак­тивными движениями рук и ног. Специальная ЛГ, которая сначала применяется больным в положе­нии лежа, направлена на уменьшение параличей и парезов, повышенного мышечного тонуса, синкинезий. Пассивные движения чередуются с массажем расслаб­ляющего характера для спастических мышц и тонизирующе­го — для мышц растянутых, с низким тонусом.

В восстановительном периоде с 3–5-й недели после тя­желой травмы продолжают в большем объеме пассивные и активные движения, наряду с лечением положением; приме­няется массаж парализованных конечностей. При выполне­нии дыхательных упражнений нельзя допускать гипервентиляции, ибо она может служить провоцирующим моментом в развитии эпилептического приступа.

ЛФК направлена на обучение и пере­обучение целенаправленным двигательным актам, лечение параличей и парезов; предупреждение и устранение не­произвольных содружественных движений; лечение атак­сии и вестибулопатии; обучение стоянию и ходьбе.

При двигательных нарушениях большое зна­чение имеют физическая тренировка в виде укрепляющих физических упражнений, ходьбы, упражнений на тренаже­рах, спуска и подъема по лестнице; приобретение трудовых и бытовых навыков.

Физические методы лечения широко назначаются в це­лях реабилитации больных с ЧМТ различных степеней тяжести. Так, при сотрясении или лег­кой степени ушиба мозга через 4–12 дней рекомендуется электрофорез лекарственных веществ по воротниковой ме­тодике воздействия (бром, магний, эуфиллин), а также по глазнично-затылочной или лобно-затылочной (каль­ций, йодид калия) методике.

При сотрясении головного мозга через 2-3 дня после травмы применяется трансцеребрально электрофорез пирацетама (анод располагают на об­ласть глазниц). Через 3–4 недели после нетяжелой травмы и в резидуальном периоде при отсутствии прогредиентного течения рекомендуется общее УФ-облучение позвоночника отдель­ными полями (3 поля). Применяются импульсные токи по методике электросна с частотой 10 Гц при силе тока 2–3 мА.

В лечении больных после сотрясения и легкого ушиба мозга при гипертензионном, вегетативно-сосудистом, астеноневротическом синдромах, благоприятное влияние оказывает иглотерапия.

После тяжелой открытой и закрытой (включая и состоя­ние после удаления интракраниальной гематомы, при дефекте черепа и после закрытия дефекта трансплантатом) ЧМТ с двигательными нарушениями (гемипарезы) легкой, средней тяжести спустя 4 недели после травмы применяют воздействие ЭМП СВЧ (460 МГц) на область очага поражения (выходная мощность 20 Вт). При наличии эпилептических припадков, даже если они от­мечались только в анамнезе, при такой локализации воздей­ствия припадок можно спровоцировать; в этих случаях при­меняется воздействие ЭМП СВЧ на воротниковую область.

Применение СВЧ-терапии основано на проникающей способности энергии (6–8 см) с воздействием на дендриты нервных клеток, короткие и безаксональные нейроны и глию, на подкорковые структуры с усилением катехоламиновой медиации, воздействием на нейроэндокринную сис­тему. Особенно важным свойством является включение под их влиянием в функционирование находившихся в парабиотическом состоянии молчащих нейронов, а также улучшение пластических процессов в нервной системе, улуч­шение кровообращения, а при поражении моторной коры головного мозга — ускорение восстановления двигательной функции.

В комплекс лечебных мероприятий возможно включение бальнеотерапии (общих или мест­ных сероводородных ванн), электростимуляции мышц. Че­рез 2–3 месяца больных можно направлять в местные сана­тории. При поражении глазодвигательного, отводящего нервов можно рекомендовать их электростимуляцию СМТ.

Все методы физической терапии применяются в состоя­нии компенсации и субкомпенсации заболевания, в услови­ях поликлиники (компенсация), больницы, клиники (суб­компенсация) под руководством невролога.