Медицинская реабилитация при нарушениях мозгового кровообращения

 

Основной целью МР при инсульте является восстановление нарушенных функций и утраченных двигательных навыков больного для его физической (самообслуживание) и социальной (трудовая деятельность) адаптации.

Цели и задачи ВЛ зависят от тяжести и характера повреждения нервных структур, ибо одни очаги находятся в стадии разрушения, дру­гие - в состоянии пониженной активности или торможения (так называемые «спящие нейроны», «ишемическая полу­тень»).

Реабилитационные мероприятия должны быть направлены на восстановление сложных неврологических синдромов: двигательных, чувствительных, речевых, когнитивных, и др.

Нейрофизиологической основой реабилитации является пластичность ЦНС, которая может быть достаточно высокой. Она может реализоваться на:

· молекулярно-генетическом уровне, когда в процессе реабилитационных мероприятий, под влиянием постоянной стимуляции изменяется фенотип нервных клеток.

· функциональном уровне, когда под влиянием внешних раздражителей в процессе Р, происходит функциональная перестройка коры за счет образования новых межнейрональных связей.

Различают три возможных уровня двигательного восстановления (Л.Г. Столярова и Г.Р. Ткачева, 1978):

1. Уровень восстановления, который дости­гается в ранние сроки (первые 3-6 мес) после инсульта за счет восстановления поврежденных нервных структур в области очага повреждения. Это происходит в результате ликвидации отека, воспаления, метаболических нарушений, после чего начинается ремиелинизация, регенерация нервных волокон либо реорганизация межнейрональных связей. Указанные механизмы восстановления происходят у каждого больного.

2. Уровень компенсации с включением в выполнение нарушенных функций тех образований и систем мозга, которые раньше не принимали участия в их выполнении, в том числе и за счет контралатеральной моторной коры и кортико-спинальных систем.

3. Уровень реадаптации, т. е. приспособления к дефекту, если он неустраним. Восстановление в данном случае происходит за счет использования сохранившихся нервных структур, принимающих участие в регуляции движений (подкорковых структур, мозжечка, ствола и спинальных структур). По такому пути самопроизвольно восстанавливается большинство больных инсультом. Однако этот механизм восстановления всегда реализуется с образованием патологических синкинезий, патологических поз и тонических рефлексов.

В целях проведения успешной реабилитации следует, как можно раньше начинать реабилитационные мероприятия, соблюдая этапность, преемственность и непрерывность проведения лечебных мероприятий, использовать комплексность, т.е. применять все средства медицинской и социально-трудовой реабилитации, учитывая в каждом случае реабилитационный потенциал больного.

Программа медицинской реабилитации должна выполняться в условиях стационара, поликлиники, санатория или на дому.

При определении мероприятий и их характера при инсультах следует помнить, что восстановле­ние нарушенных функций после инсульта происходит наиболее интенсивно в течение первых 6-12 мес. после окончания острого периода. Темпы и степень восста­новления определяются характером сосудистого процесса (кровоизлияние, инфаркт), выраженностью поражения различных функций и течением заболевания. Восстановле­ние же функций зависит от своевременного и правильно организованного лечения, которое предусматривает скорейшее восстановление кровоснабжения пораженных отделов мозга, нейропротекторную терапию и недифференцированную терапию, направленную на восстановление жизненно важных функций и поддержание гомеостаза. Поэтому одна из первоочередных задач терапии сводится к воздействию на заторможенные элементы нервных структур и возвращению их к функциональной деятельности.

В течении инсульта выделяют:

Острый период — от нескольких дней до 3–4 недель, пока не проявятся первые признаки обратного развития процесса и не ликвидируется прямая угроза жизни.

Ранний восстановительный период — от момента появления первых признаков восстановления до 3-х месяцев — период, в течение которого происходит наиболее значительное (из возможного) восстановление функций. В этом периоде определяется клинический прогноз и реабилитационный потенциал.

Поздний восстановительный период — от 3-х месяцев до 1 года — в этом периоде происходит дальнейшее, но медленное и небольшое восстановление функций.

Последствия инсульта — через 1 год. В этом периоде происходит адаптация к дефекту. Отдаленные последствия — через 3 года от начала инсульта.

У больных мозговым инсультом имеют место следующие дезадаптирующие синдромы (1-й уровень последствий болезни), которые необходимо учитывать при проведении восстановительного лечения:

1. Двигательные. Особенности двигательных нарушений при гемиплегии сводится к следующему: контралатеральный паралич конечностей, спастический гипертонус мышц-флексоров верхней и экстензоров нижних конечностей, повышение сухожильных рефлексов, отсутствие брюшных рефлексов, появление патологических и защитных рефлексов.

В остром периоде в некоторых случаях может появиться выраженный синдром вялой гемиплегии, в других случаях возникают тонические спазмы, а иногда ранняя контрактура без тонических спазмов, которая остается таковой или же переходит в дальнейшем в гипотонию. При капсулярной гемиплегии нарушения двигательных функций верхних конечностей всегда более отчетливы, чем нижних; паралич дистальных отделов сильнее выражен по сравнению с проксимальными; функция нижних конечностей и проксимальных отделов верхних, выполняющих грубые движения, нарушается слабее и восстанавливается быстрее, чем функция дистальных отделов верхних конечностей, которые осуществляют более тонкие движения.

В остром периоде после наступления параличей обычно наблюдается гипотония пораженных мышц и тенденция к внешней ротации тазобедренного сустава.

В восстановительном периоде гипотония мышц постепенно заменяется спастической гипертонией, неравномерно выраженной в различных мышечных группах, наиболее подчеркнутой во флексорах, аддукторах и пронаторах руки и аддукторах тазобедренного сустава, разгибателях колена и плантарных сгибателях стопы. Обычно гемиплегическая контрактура развивается в результате неравномерного распределения степени парализации: наиболее повреждены мышцы, поднимающие лопатку, абдукторы плеча, разгибатели и сгибатели предплечья, разгибатели кисти и пальцев, абдукторы и флексоры бедра, флексоры колена и дорсальные флексоры ступни.

Ввиду того, что тонус антагонистов указанных мышц превалирует, формируется типичная контрактура Вернике-Манна: свисающее и приведенное плечо, пронированное и согнутое на 90⁰ предплечье, кисти и пальцы, согнутые во всех суставах, бедро, разогнутое и приведенное, выраженная плантарная флексия стопы.

Другое нарушение, имеющее прямое отношение к изменениям двигательной сферы, является нарушение реакции на равновесие и затруднения при сохранении балансирования как в сидячем, так и особенно в стоячем положении.

Следует отметить также, наблюдаемые в периоде восстановления, вместе с появлением активных движений в парализованных областях, синкинезии или содружественные движения. Эти патологические двигательные синергии являются существенным препятствием при восстановлении волевых активных движений.

Тяжело больные с гемиплегией проявляют тенденцию к лежанию на поврежденной стороне, вследствие чего могут развиться пролежни от сдавления, например в области лодыжки, крестца или трохантера.

2. Чувствительные нарушения. Для восстановления движений большое значение имеет степень нарушения чувствительности, которая играет роль проприоцептивного раздражителя, столь необходимого для правильной функции двигательного анализатора.

3. Голосо-речевые нарушения (наблюдаются у 75% больных).

4. Нарушения зрительного восприятия.

5. Нарушения когнитивных функций (наблюдаются у 60% больных).

6. Психопатологические нарушения (наблюдаются у 100% больных).

В настоящее время наиболее физиологичным методом двигательной реабилитации у неврологических больных является метод нейромоторного переобучения (Bobath, 1946).

Метод носит имя своих создателей - супругов из Чехословакии. Физиотерапевт Берта Бобат более 50 лет назад предложила на основе собственного опыта и интуиции совершенно новый подход к реабилитации больных со спастическими поражениями. Началось с удачных попыток выявления позиций, позволяющих затормозить патологические рефлексы. В свою очередь это способствовало снижению мышечного напряжения и приводило к осуществимости управляемого движения. С течением времени опыт обогащался и привел к разработке методики, которую нейрофизиолог доктор Карл Бобат, супруг Берты Бобат, обосновал теоретически. Через некоторое время весть о методике распространилась из Лондона по всему миру. В настоящее время она применяется как нейродинамический метод восстановления. Методика оказалась эффективной при большинстве видов детского церебрального паралича (ДЦП). Находит она также применение при поражении других типов, особенно с нарушениями мышечного напряжения.

Метод нашел применение при повреждениях головного мозга и центральных двигательных нейронов, не только при ДЦП, но также при гемиплегиях у взрослых. В основе метода лежат нейрофизиологические механизмы нормально развивающихся детей и патологические механизмы изменений в области двигательной сферы, наблюдаемые при ДЦП под влиянием, прежде всего неподавленных тонических рефлексов ствола головного мозга.

Методики Bobath строится на следующих основных принципах:

1. Постуральной адаптации. Нормальное движение может быть выработано только на основе нормального мышечного тонуса. Для подавления повышенного мышечного тонуса используются специальные рефлекторно-ингибирующие позы. Это положение противоположное тому, которое стремится занять больной по причине имеющейся патологии. В начале в эти позы польной помещается пассивно, затем в процессе тренировок, больной приучается самостоятельно принимать такую позу и поддерживать ее достаточно длительное время.

2. Поэтапное восстановление произвольных движений. Восстановление движений проводят в онтогенетической последовательности.

· движения восстанавливают в кранио-каудальном направлении (сидеть – стоять – ходить; голова – туловище – конечности);

· движения восстанавливают от центра к периферии;

· вначале восстанавливают рефлекторные, автоматические движения, а затем – произвольные;

· сгибание и приведение восстанавливают перед разгибанием и отведением;

· сначала восстанавливают движения в крупных суставах (грубая моторика), затем — в мелких (тонкая моторика);

· избегают движений, которые усиливают патологические синкинезии и спатику;

· многократное повторение элементарных движений приводит к развитию двигательного стереотипа, являющегося физиологической основой локомотроного навыка; для того, чтобы двигательный навык достиг фазы атоматизации, необходимо, чтобы движение было выполнено 4000 – 6000 раз.

3. Восстановление произвольных движений должно сопровождаться нормальным сенсорным восприятием. При создании потока афферентных влияний путем раз­дражения мышечных и кожных рецепторов происходит деблокирование инактивированных нервных клеток мозга, улуч­шается кровообращение, усиливается метаболизм. Необходимо создавать условия и развивать нормальную сенсорно-моторную связь, которая должна исходить от нормальных поз и от нормального движения. В процессе обучения движения необходимо сопровождать постоянной речевой стимуляцией и зрительным воспроизведением. В процессе тренировок больного обучают чувствовать свои конечности и определять их положение в пространстве, обучают чувству верх-низ”, “право-лево”, “вперед-назад”. Тренировка сенсорного восприятия достигается за счет стимуляции разных типов чувствительности: тактильной, речевой, зрительной. Движения должны быть направлены против силы гравитации.

4. Важным условием для выработки нормальных двигательных навыков является обучение поддержанию равновесия, которое лежит в основе переноса веса тела при обучении стоянию и ходьбе.

5. Двигательная реабилитация должна базироваться на том двигательном стереотипе, который был у человека до болезни.

Стадии двигательной реабилитации на основе концепции Bobath:

1. Обучение и восстановление двигательной активности в пределах постели: подъем головы и таза, повороты в больную и здоровую стороны и др.

2. Переход из положения лежа в положение сидя. Обучение способности сидеть.

3. Переход из положения сидя в положение стоя. Обучение способности стоять. Эта функция зависит от опороспособности стопы, стабильности голеностопного сустава.

4. Обучение функционально правильной ходьбе. В процессе обучения большое внимание уделяется реакциям равновесия и изолированным движениям в суставах ноги. Между занятиями больному не разрешается самостоятельно ходить, чтобы не формировался патологический двигательный стереотип, при необходимости его возят в каталке. Чтобы начать обучение ходьбе, больной должен научиться самостоятельно вставать и садиться, контролировать положение головы в пространстве, контролировать центр тяжести, уметь опираться на одну ногу не менее 5 с.

Наиболее перспективно проведение реабилитации больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения (ТИА), которые, по данным Института неврологии АМН СССР, составляют в стационарных условиях 22%, а в амбулаторных — 46,6% среди острых сосудистых расстройств.

Целью реабилитационных мероприятий в данном случае является предотв­ращение развития повторных ТИА и инсульта.

ТИА (предвестники инсультов) бывают в 2-4 раза чаще в вертебрально-бизилярной системе, чем в системе сонных артерий. Заболевание протекает в виде очаговых нарушений в оп­ределенном сосудистом бассейне или по типу общемозгово­го криза. В зависимости от продолжительности очаговой неврологической симптоматики ТИА делят на:

· легкие — до 15 мин.

· средней тяжести — 15–60 мин.

· тяжелые — 60 мин–24 ч.

В последнем случае требуется проведение дифференциальной диагностики между ТИА и ишемическим инсультом. Если неврологический дефицит сохраняется в течение 3 недель, то это состояние, по современной классификации, расценивается как малый инсульт.

ТИА могут быть редкими (1-2 раза в год), средней частоты (3-4 раза в год) и частыми (более 4 раз в год).

При лечении ПНМК широко используются медикамен­тозные средства (сосудорасширяющие, гипотензивные, седативные).

За последние годы значительно изменились представления о целесообразности применения методов физической терапии у больных с НМК. Имеющиеся данные литературы свидетельствуют о целесообразности применения различных физических методов в ранние сроки после ПНМК, в зависимости от локализации, тяжести и характера поражения, общего состоя­ния организма и состояния деятельности сердца.

Наиболее полно разработаны методы применения физической терапии после ПНМК в вертебрально-базилярной системе, которые включаются через 2–3 недели после приступа. К ним относятся методы электрофореза различных лекарственных средств с учетом заболеваний, лежащих в основе ПНМК. Применяется электрофорез по назальной, воротниковой, глазнично-затылочной методикам, по методи­ке общего воздействия по Вермелю.

При сочетании ПНМК с наличием клинических проявлений шейного осте­охондроза применяются малые дозы ультразвука, СМТ и ДДТ паравертебрально, а также на область шейных симпатических узлов, синокаротидную зону (при сочетании с АГ). Больным церебральным атеросклерозом через 1–3 недели после ПНМК применяется электрофорез брома и йода; больным АГ — электрофорез магния и эуфиллина. Лечение проводится по мето­дике общего воздействия (по Вермелю).

Через 7–10 дней после ПНМК (легкой и средней степени тяжести) применяется электрофорез магния и эуфиллина по методике воротникового воздействия, при нарушении свертывающей и антисвертывающей систем крови — электрофорез гепарина по этой же методике (10000 ЕД в 30 мл ди­стиллированной воды). Больным после ПНМК рекомендуется назначение электросна при глазнично-сосцевидном расположении электродов, частотой 10 Гц. — по 30 мин №6–8.

Методы электротерапии рекомендуется применять одновременно с массажем и лечебной гимнастикой больным как в ранние сроки после ПНМК, так и в последующие сроки наблюдения (через 2–6 мес).

Через 2–4 недели после ПНМК при сниженном кровенаполнении в одном из бассейнов внутренней сонной артерии применяется СВЧ-терапия (частота 460 МГц) на теменно-височную область. При поражении вертебрально-базилярной системы воздействие проводят на затылочную область при мощности 30 Вт.

Через 4–7 дней после обратимого церебрального криза применяется переменное магнитное поле (ПеМП) от аппарата «Полюс–1». Воздействие ДМВ и ПеМП, по данным реоэнцефалографии, вызывает снижение сосудистого тонуса независимо от его исходного состояния, увеличение кровенаполнения в зоне облучения.

После курса тех или иных процедур больным целесообразно назначать общие йодобромные, азотные, азотно-радоновые ванны, лечебную физкультуру, массаж. Кислородные ванны с концентрацией кислорода 1,2–1,5 ммоль (40–50 мг/л), температурой 35–37 °С, продолжи­тельностью 10–15 мин, в количестве 4–5 ванн в неделю, всего 12–14 ванн, вызывают улучшение клинических пока­зателей и всех звеньев гемостаза.

Наиболее тяжелую группу составляют больные инсультом. Поскольку у больных превалируют двигательные нарушения различной выраженности, то даже в остром периоде заболевания, наряду с медикаментозной терапией, борьбой с нарушениями дыхания и сердечной деятельности, используют лечение положением для профилактики развития контрактур и появления патологических синкинезий.

В раннем периоде после наступления параличей тяжесть падает на лечение через придание больному соответствующего положения и включение пассивных движений для предохранения от контрактур и поддержания нормальной трофики в пораженных участках, в которых обычно спастичность еще не заменила начальную вялость.

Основные цели, которые преследует лечение положением:

· подавление повышенного тонуса и патологических рефлексов;

· поддержание симметрии за счет поочередной активизации обеих сторон туловища;

· обеспечение достаточной опоры (стабильности), которое создает чувство уверенности и позволяет манипулировать руками;

· обеспечение нормальной проприоцепции;

· побуждение больного к осознанию пораженной стороны как сенсорно, так и психологически;

· облегчение боли и обеспечение комфорта;

· развитие и укрепление основных компонентов движения;

· создание предпосылок для постуральной адаптации;

· выработка зрительно-моторной координации, так как в положении на боку больной видит свои конечности.

Пассивные упражнения следует совершать 2–3 раза в день, акцентируя внимание на движения, противодействующие образованию контрактур в отдельных суставах. Упражнения должны быть медленными, плавными и нерезкими, вдоль физиологической оси движения, в полном объеме и в нисходящем направлении — от проксимальных к дистальным суставам.

В первые дни развития параличей или парезов (при тромбозе — на 3–4-й день, при геморрагиях — на 6–7-й день, при поражении крупного сосуда — через 3 недели) применяют пассивную гимнастику в сочетании с масса­жем. Пассивная гимнастика уменьшает опасность развития контрактуры, способствует улучшению проводимости нервных структур, улучшает кровообращение. В конце второй недели больного постепенно подготавливают к ходьбе. При этом продолжаются медикаментозная терапия, психотерапевтические мероприятия и назначение физических факторов.

Критерием к назначению лечебной гимнастики является улучшение общего состояния, отсутствие аритмий, симптомов право- и левожелудочковой недостаточности. Физическая реабилитация затрудняется при наличии упорной артериальной гипертензии, сахарном диабете, ожирении, значительном снижении слуха и зрения; при расстройстве психики, когда больные не могут участвовать в реабилитации. При частых приступах эпилепсии и тазовых расстройствах она невозможна.

Для предупреждения осложнений со стороны легких применяются дыхательные упражнения, способствующие увеличению подвижности диафрагмы. В остром периоде дыхательные упражнения проводятся без участия движения конечностей и туловища. И только с увеличением двигательной активности больного эти упражнения могут проводиться сочетанно.

При повышенном мышечном тонусе упражнения на­чинают с разработки крупных суставов, переходя к мелким, что предупреждает развитие синкинезий. Активные упраж­нения начинают с тех движений, которые раньше всего по­являются (примерно через неделю).

Таким образом, в раннем восстановительном периоде ле­чебная физкультура проводится в трех направлениях с исполь­зованием лечения положением, пассивных и активных дви­жений. На основе последних строятся ходьба и самообслу­живание. При повышенном мышечном тонусе появляются насильственные движения (синкинезии) в борьбе с которыми, разработан комплекс физических упражнений, рассчитан­ный на расслабление мышц, точечный или сегментарный мас­саж. Активная лечебная физкультура может применяться не­сколько раз в день, при этом необходимо избегать утомле­ния парализованных мышц. Лечебная физкультура должна проводиться постоянно в течение всего восстановительного периода заболевания.

Восстановление двигательной функции более эффектив­но в молодом возрасте, а также у больных, имеющих опыт занятий физическими упражнениями до болезни, при не­отягощенном анамнезе.

Реабилитационные мероприя­тия у больных инсультом должны начинаться как можно рань­ше. Так, при наблюдении за больными, у которых они начинались через 72 ч, и теми, у которых реабилитационные мероприятия начинались через 4–15 дней от начала заболе­вания, в первой группе выявилось вдвое больше лиц, кото­рые не нуждались в посторонней помощи.

На основании представления о значении объема инфор­мации от афферентных систем механорецепторов подошвен­ной поверхности стоп у больных, перенесших инсульт, с 3–7-го дня, наряду с другими методами лечения, использу­ется вибростимулирующая обувь, имитирующая акт ходьбы. Это позволяет активизировать двигательную активность боль­ного. Противопоказаниями к этому являются повышенное или неустойчивое артериальное давление и инфаркт миокарда.