Программа медицинской реабилитации на госпитальном этапе

Госпитальный этап МР начинается с первых суток после операции. В течение 1–2 сут один раз на ночь проводится обезболивание 2%-ым раствором промедола 1–2 мл внутримышечно.

В день операции, после выхода из наркоза, больной самостоятельно поворачивается на правый и левый бок, сгибает и разгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Пациенты молодого и среднего возраста после органосохраняющих и без дренирующих желудок операций встают возле кровати на 1–2 сут. Ходить в пределах палаты и этажа обычно начинают на 3–4 сут. Люди пожилого возраста, а так же лица при дренирующих желудок операций, встают на 3–4 сутки, а ходить начинают на 4–5 сут.

Задачами ЛФК и массажа, дыхательной гимнастики при МР больных после операции на желудке являются: общетонизирующее воздействие, профилактика послеоперационных пневмоний, укрепление мышц брюшного пресса, предупреждение образования спаек, активизация органов дыхания и кровообращения, постепенная подготовка больного к выполнению нагрузок бытового и трудового характера.

Углубленное дыхание с участием диафрагмы резко усиливает боль в области послеоперационной раны. В связи с этим, дыхание в первый день после операции должно быть преимущественно грудным. Каждые 20–40 мин проводится 3–4 дыхательных движений по грудному типу.

Дыхательная гимнастика выполняется каждое утро под руководством методистов ЛФК; кроме того, каждый час больной самостоятельно делает 3–4 глубоких вдоха с продлением выдоха, надувает воздушные шары или резиновую камеру от волейбольного мяча.

На 2–3 день больной выполняет упражнения самостоятельно и чаще. Кроме того, рекомендуется массаж грудной клетки с элементами поглаживания, растирания и легкой вибрации.

На 3–4 день в занятия ЛФК включаются общетонизирующие и специальные упражнения. Больной как можно чаще должен поворачиваться на бок. В этом положении ему 1–2 раза в день делают массаж спины, а в ЛФК при этом включают упражнения для верхних и нижних конечностей, наклоны головы и туловища.

С 9–10 дня в течение 20–25 мин занятия проводятся в зале ЛФК, акцент делается на восстановление диафрагмального дыхания, для чего включают упражнения для мышц брюшного пресса и формирования подвижного послеоперационного рубца, коррекции дефектов осанки. В комплекс упражнений для самостоятельных занятий включают ходьбу по коридору и лестнице, причем подъем по лестнице делают на выдохе. Необходим индивидуальный подход к больному и назначение процедур ЛФК и массажа с учетом преобладания астенического, болевого, диспепсического синдромов, а так же сопутствующих колитов с кишечным спазмом и сопутствующих заболеваний.

С целью профилактики послеоперационной пневмонии проводится массаж грудной клетки, верхних и нижних конечностей лицам пожилого возраста и страдающим заболеваниями сердечно-сосудистой системы. С момента вставания массаж прекращают.

Важным моментом является контроль за эвакуаторной функцией желудка. В течение первых 2–3 сут после операции осуществляют двукратную аспирацию желудочного содержимого. Если объем его невелик (50–100 мл), аспирацию прекращают и больного начинают кормить. У больных, оперированных по поводу выраженной степени стеноза, аспирацию желудочного содержимого проводят в течение 4–5сут.

Лечебное питание является составной частью реабилитационных мероприятий на госпитальном этапе. Кормить начинают после прекращения аспирации желудочного содержимого (объем не должен превышать 100 мл). Обычно это возможно на 3–4 сут после органосохраняющих операциях и на 4–5 сут после операции по поводу выраженных стенозов.

Вначале больные получают 2–3 сырых яйца и 4–6 стаканов некрепкого, теплого, слегка сладкого чая. Особое внимание следует уделить дробному характеру принятия пищи (на один прием не более 150 мл), частота приема в первые два дня после операции 6–8 раз. На следующие 2 сут назначают стол №1 — 6 раз в сут, затем в течение 2 сут ¾ стол №1Б ¾ 6 раз в сут, далее до выписки из стационара ¾ стол №1 ¾ 6 раз в сут. Разрешаются продукты, богатые белком (мясо в виде паровых котлет, суфле, нежирный творог, яйца), мясные и рыбные блюда, овощные и фруктовые пюре, каши, компоты (несладкие), белый хлеб, печенье. С 3–4 дня после операции назначают бутылочные минеральные воды, маломинералозированные: Боржоми, Славянскую, Ессентуки, Арзни, Миргородскую и др.

Цель применения вод в этот период ¾ повлиять на общий и минеральный обмен, уменьшить отек слизистой желудка, улучшить функцию печени, поджелудочной железы, моторику желудка. Воды назначают в небольших количествах по 1/2–1/4 стакана 3 раза в день в подогретом виде до температуры 38^о за 30–40 мин до еды. Минеральные воды начинают пить в условиях хирургического стационара и рекомендуют продолжить их прием на следующем этапе ¾ санаторном и поликлиническом.

Медикаментозная терапия включает в себя:

1. препараты, направленные на стимуляцию репаративно-регенера-тивных процессов: неробол (ретаболил) по 1 мл 1 раз в неделю (препараты вводят в первые сутки после операции); метилурацил ¾ 0,5–3 раза в день за 5–6 сут до выписки из стационара; масло облепихи (шиповника) по 1 столовой ложке 3 раза в день за 4–6 сут до выписки из стационара; витамины группы В, С, никотиновая кислота внутримышечно с первых сут после операции в течение 5–6 дней;

2. препараты, улучшающие микроциркуляцию и моторную деятельность желудочно-кишечного тракта: реополиглюкин 450 мл внутривенно капельно с первых сут после операции № 2–3 ежедневно; бензогексоний по 1–2 мл внутримышечно со вторых сут после оперативного вмешательства № 5–6 ежедневно; церукал (реглан) по 1 таблетке 3 раза в день за 10–15 мин до приема пищи;

3. препараты, улучшающие функциональное состояние печени: сирепар 2 мл внутримышечно с первых сут, № 3–4 ежедневно; тавегил (супрастин) по 1 таблетке 3 раза в сут за 3–4 дня до выписки из стационара.

4. инфузионная терапия для возмещения объема циркулирующей крови, восстановления кислотно-щелочного равновесия: полиионные растворы (раствор Рингер-Локка, дисоль, трисоль, лактасоль), 10%-ный раствор хлорида натрия по 100 мл; 1%-ный раствор хлорида калия 100 мл, белковые гидролизаты, переливание плазмы крови, а при массивных кровопотерях ¾ цельной крови в общем объеме 2,5–3,0 л. Такую терапию проводят начиная с первых сут и продолжают в течение 3–4 сут.

5. антибиотикотерапия назначается больным, оперированным по поводу перфоративной язвы с явлениями перитонита, а так же в случае развивающихся осложнений.

Швы обычно снимают на 10–12, а выписывают больных из стационара на 12–14 сут.

Важной частью МР больных после операции на желудке является психотерапия вместе с социальной помощью и трудовой терапией. Она носит характер психотерапевтического влияния, направленного на ободрение больного, поддержания в нем уверенности не только в выздоровлении, но и в восстановлении трудоспособности и социального положения в семье и коллективе. Очень важно на стационарном этапе правильно поместить больного, чтобы в палате не оказалось клинически и психологически несовместимых больных, создать положительный эмоциональный климат.

Аутогенная тренировка в различных модификациях способствует смягчению внутреннего напряжения, являющегося постоянным компонентом неадекватной реакции на боль, уменьшению и в дальнейшем прекращению невротических, стрессовых эмоций, характерных в послеоперационном периоде. Врачу рекомендуется строить беседу в положительном динамическом направлении: о планах на будущее, возможности реализации определенных идей, творческих планов, замыслов, поддерживать уверенность в себе, своих силах, указывать пациенту, что он не одинок в своей болезни, по-прежнему социально значим, что его помнят и поддерживают друзья и родственники и ждут возвращения в активное жизненное русло, верят в него.

Следующий этап психотерапевтической реабилитации заключается уже в полном включении больного в самообслуживание, а в дальнейшем и трудовую терапию. Трудовая терапия представляет систему лечебного воздействия, оказывающего стимулирующее влияние на биологические процессы в организме через высшую нервную и психическую деятельность, способствует отвлечению от болезненных переживаний, содействует укреплению и дальнейшему восстановлению активности интеллектуально-волевой сферы.

Трудовая терапия может быть организована как в госпитальный послеоперационный период, так и в поликлинический и санаторный период реабилитации.