Методы психологической диагностики

 

Одна из важнейших задач медицинской психологии в наше время – использование методов психологической диагностики для оценки эффективности лечебных и реабилитационных программ. Ее принято определять как дисциплину о методах классификации и ранжирования людей по психологическим и психофизиологическим признакам.

Основные методы психологических исследований, применяемые для сбора первичных данных: наблюдение, опрос, тесты, эксперимент, моделирование.

Экспериментальные оценки свойств личности могут быть получены в результате беседы и наблюдения за поведением испытуемого в различных условиях. Целью ПТ пациентов, страдающих хроническими соматическими заболеваниями является изменение отношения больного к своей болезни, к самому себе и к своему окружению. В связи с этим объектом психотерапевтического воздействия является личность больного, понимаемая с позиции психологии отношений.

Свойства личности — важный, но далеко не единственный фактор определяющий отношение к болезни. Отношение к ней и ко всему, что с ней связано и на что она оказывает влияние, определяется тремя важнейшими факторами: природой самого соматического заболевания; типом личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношением к данному заболеванию в том значимом для больного окружении, в той микросоциальной среде, к которой он принадлежит. Под влиянием этих факторов вырабатывается отношение к болезни, лечению, врачам, своему будущему, к работе, к своим родным и близким, к окружающим и вырабатываются определенные потребности.

П.В.Симонов предлагает следующую классификацию потребностей:

1) биологические (продуктивные или материальные потребности в пище, жилище, технике, необходимой для создания материальных благ, в средствах защиты от внешних воздействий, обеспечении индивидуального и видового существования);

2) социальные (в узком и собственном смысле слова, поскольку социально детерминированы все побуждения человека. В данном случае речь идет о потребности принадлежать к социальной группе (общности) и занимать в ней определенное место, пользоваться привязанностью и вниманием окружающих, быть объектом их уважения и любви;

3) идеальные (духовные, культурные, познания окружающего мира и своего места в нем, смысла и назначения своего существования на земле).

Для оценки индивидуальных различий в потребностях используются различные опросники: Эдвардса (EPPS), Джексона (PRF), Калифорнийский (CPI) и др.

В целях систематизации и выделения базовых потребностей используется факторный анализ (работы школы R.Cattell).

Теоретические изыскания завершились подготовкой методик для практической психодиагностической работы: «Тест мотивационного анализа» (МАТ) и в дополнение к нему разработан: «Тест исследования профессиональных интересов»(VIM).

Наибольшее распространение и использование в прикладных целях получили опросники E.Strong-Strong Vocational Interest Blank (SVIB) и G.Kuder-Kuder Preperence Record (KPR).

ЛОБИ (личный опросник Бехтеревского института) разработан с целью диагностики типов отношения к болезни и других, связанных с нею личностных отношений у больных хроническими соматическими заболеваниями. С его помощью могут быть диагностированы следующие типы отношений:

1. Гармоничный. 8. Сенситивный.

2. Тревожный. 9. Эгоцентрический.

3. Ипохондрический. 10. Эйфорический.

4. Меланхолический. 11. Анозогнозический.

5. Апатический. 12. Эргопатический.

6. Неврастенический. 13. Паранойяльный.

7. Обсессивно-фобический.

Объективные личностные тесты ориентированы на объективное изучение особенностей поведения испытуемого или его психофизиологических реакций в различных экспериментальных ситуациях без опоры на экспертные суждения или самооценки свойств личности. Тесты сконструированы и предъявляются таким образом, что для испытуемого остается неясным, какие стороны его поведения подвергаются измерению и как оцениваются его результаты. Работа группы R.Cattell завершилась опубликованием руководства, содержащего описание 688 объективных тестов.

Выявление ценностной установки. В свете общефизиологической теории эмоций совершенно иное звучание получили такие психологические понятия как «установка» и «воля к болезни».

Установка — готовность, предрасположенность к определенным действиям или реакциям на конкретные стимулы. Теория установок предложена Д.Н.Узнадзе, напрямую связана с вниманием. Внутренне она выражает собой состояние внимания человека. Этим объясняется, в частности, то, почему в условиях импульсивного поведения, связанного с отсутствием внимания, у субъекта, тем не менее, могут возникать вполне определенные психические состояния, чувства, мысли, образы. «На основе актуальной в каждом данном случае установки в сознании субъекта вырастает ряд психических содержаний, переживаемых им с достаточной степенью ясности и отчетливости для того, чтобы … быть в состоянии ориентироваться в условиях ситуации» (Узнадзе Д.Н., 1976).

С понятием установки в теории Узнидзе связано понятие объективизации. Оно трактуется как выделение под влиянием установки определенного образа или впечатления, полученого при восприятии окружающей действительности. Этот образ, или впечатление, становится объектом внимания (отсюда название — объективизация).

Физиологической основой установки (стойкого превалирования определенных потребностей и целевых представлений с крайне односторонней направленностью чувств и мыслей) служит след в памяти. За генерализованной установкой на инвалидизацию или гибели от болезни скрывается патологически измененная матрица, формирующаяся в долговременной памяти вследствие повторных патогенных влияний. Сама установка при этом выступает как физиологически детерминированная готовность организма к определенным видам жизнедеятельности – неосознанная адаптивная перестройка ЦНС и целого ряда функций внутренних органов. Клиническим отражением «воли к болезни» становится психологический шаблон психосоматических переключений: любое тревожное представление у таких пациентов немедленно оборачивается «осязательным фактором».

Установка индивида на выздоровление или болезнь получает чрезвычайное, если не кардинальное значение для развития и течения самых различных заболеваний. Почти неизбежным исходом установки на болезнь становится физиологически обусловленная трансформация еще обратимых, функциональных соматических нарушений (клинического отражения определенного эмоционального состояния, зафиксированного в матрицах долговременной памяти) в необратимые органические изменения внутренних органов.

Чрезвычайное сходство доминанты и условного рефлекса (способность ответить одной и той же реакцией на самые разнообразные, в том числе и новые раздражители) многократно подтверждались нейрофизиологами. Принципиальное их различие (аффективная насыщенность переживаний в первом случае и отсутствие их — во втором) сводится по существу к особенностям разных форм эмоциональной памяти. Основное отличие условного рефлекса от доминанты отражает трансформация «истинной» эмоциональной памяти (способность к воспроизведению определенного чувственного состояния) в абстрагированную (когда первоначальное эмоциональное состояние уже не возрождается, хотя известный аффективный отпечаток сохраняется иногда на всю жизнь). Поскольку в основе образования любого рефлекса лежат фиксация и воспроизведение эмоционально заряженных следов, именно эмоция выступает в качестве важнейшего звена, выключение которого позволяет воздействовать на матрицу долгосрочной памятью в процессе психофармокотерапии и психотерапии.

Своеобразным проявлением способности мозга к автоматизации стереотипных видов деятельности («задалбливанию», по Н.П.Бехтеревой, однотипной деятельностью с общей или сходной схемой реализации) при затянувшихся психовегетативных реакциях становится формирование патологического динамического стереотипа.

Установки — более всего фиксированные в неосозноваемом отношении к себе, другим и к жизни, ожидания, притязания, потребности, выводы из опыта и приобретенных знаний, матрицы эффективных действий. Установки — фиксированные в неосозноваемом переживания, пережитые эмоции. Установочно и то, в каких случаях и как надо поступать.

Установки приобретаются с рождения, и чем раньше, тем они сильнее. Они могут приобретать могущество инстинктов и находиться в непримиримом противоречии с инстинктами, темпераментом, принципами сознания. В этих случаях человек обречен на глубочайший внутренний конфликт с самим собой. При согласии с инстинктами, темпераментом, принципами сознания человек целен и гармоничен.

 

Варианты психотерапевтического воздействия на больного

При всем разнообразии психотерапевтических подходов существует три основных направления в ПТ — психотерапевтическое, поведенческое и «опытное» — соответственно трем основным направлениям психологии (психоанализу, бихтевиоризму и экзистенциально-гуманистической психологии). Каждое из них характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности, личностных нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерапевтических воздействий.

В настоящее время насчитывается более 500 самостоятельных методов ПТ.

Приведем характеристику лишь наиболее часто применяемых.

Психотерапевтическое убеждение способствует установлению контакта врача с больным, создает систему их взаимоотношений, оказывающую воздействие на эмоциональную сторону деятельности, на интеллект и личность больного в целом. Такое воздействие подготавливает больного к переработке всего сказанного врачом, к усвоению его слов.

Врач, пользуясь этим методом воздействует не только на представления и взгляды больного, но и влияет на качество его личности. При этом врач использует и критику поведения больного, его неадекватной оценки ситуации, но критика не должна оскорблять или унижать больного. Он должен всегда чувствовать, что врач понимает его затруднения, сочувствует ему, испытывает к нему уважение, стремится помочь.

Суггестивная психотерапия. Термин объединяет группу методов, в основе которых внушение выступает в качестве ведущего лечебного фактора. Внушение реализуется в состоянии бодрствования, гипноза, наркотического сна.

Внушение — целенаправленное словесное воздействие на психику больного с терапевтической целью. Оно может быть прямым и косвенным. Прямое словесное внушение содержит непосредственное указание, что болезненные симптомы исчезнут после внушения. Косвенное внушение заключается в том, что внушается особое значение какого-то фактора, после воздействия которого наступит улучшение состояния, например, что после определенной процедуры у него исчезнут боли в сердце при невротической кардиалгии, кардиофобии.

Внушение в бодрствующем состоянии использует элемент убеждения, но решающая роль принадлежит именно внушению, иногда даже в виде приказа (особенно при истероидных нарушениях). Успех лечения зависит от повышения внушаемости больного, особенностей его личности, от подготовленности больного, от авторитета врача, веры в него больного. Так, при выписке больного из кардиологического отделения после аортокоронарного шунтирования хирург, опираясь на свой авторитет, должен убедить больного в необходимости дальнейшей реабилитации. Без этого внушения у больного может сформироваться ложное убеждение в том, что успешная операция завершает лечение и даже что дальнейшие физические усилия, которые требуются при проведении ЛФК, могут быть опасными для оперированного сердца (кардиофобия).

Гипнотерапия — словесное внушение в состоянии гипноза, т.е. частичного сна, при котором между врачом и больным сохраняется речевая связь (раппорт), подразумевающая не только словесный контакт, но и реализацию словесных внушений. Гипнотический сон оказывает сам по себе успокаивающее, охранительное действие и повышает внушаемость.

Больному должна быть объяснена сущность гипноза как искусственно вызванного сна, во время которого усиливается восприимчивость больного к словам врача, которые, будучи услышанными в гипнозе, окажут на больного сильное и длительное действие. При этом совершенно не допустимы даже намеки на какую-то магическую, сверхъестественную силу такого воздействия, которой грешат так называемые экстрасенсы.

Аутогенная тренировка (АТ)

Создателем метода АТ считают Иогана Генриха Шульца, ему и принадлежит сам термин. Временем создания метода считается 1932 г., однако корни его рождения уходят в далекое прошлое.

В 1961 г. был создан Интернациональный координационный комитет для клинического применения и обучения аутогенной терапии (USAT), куда вошел и представитель СССР. Особо широкое распространение аутогенная терапия получила в Германии, США, Канаде.

Метод заключается в том, что специальными упражнениями больной обучается внушать себе ощущение тяжести, тепла в руке, сердцебиение или изменение частоты дыхания. Эти упражнения направлены на то, чтобы переключить болезненные симптомы на регулируемые вегетативные функции. Управлять ими больной должен научиться в процессе подготовки.

АТ показана в тех случаях, когда необходимо научить быстро истощающегося больного восстановить работоспособность, уменьшить или снять душевное напряжение, функциональные расстройства внутренних органов, когда надо научить больного владеть собой. АТ — это самовнушение в состоянии релаксации (низшая ступень) или гипнотического транса (высшая ступень).

АТ, предложенная как самостоятельный метод, по своему характеру является методом синтетическим. В его основе лежат находки древнеиндийской системы йогов, опыт исследования ощущений людей, погружаемых в гипноз, практика использования самовнушения нансийской школой психотерапевтов (Куэ, Бодуэн), психофизиологические методы исследования нервно-мышечного компонента эмоций и опыт применения мышечной релаксации (Джекобсон), а также рациональная психотерапия (Дюбуа).

В последние годы все большее распространение получает форма обучения больных, разъяснение им сущности болезни и ее лечения, с главной целью выработки у них мотивации к деятельному участию в реабилитационном процессе и разумно-оптимистическому отношению к болезни и ее лечению. Эта форма ПТ реализуется в виде школы для больных инфарктом миокарда, «астма – клубов» и др. В групповой форме больные получают в ходе занятий необходимую и доступную информацию о сущности их болезни. Ключевым элементом методики, призванной решающим образом повлиять на создание мотивации к активному участию в реабилитации, является групповая дискуссия участников школы, направляемая руководителем занятия. Обсуждение проблем, сопоставление усвоенной информации и индивидуальных позиций участников дискуссии приводят к более адекватному и глубокому пониманию путей решения проблем, способствует выработке правильных установок и активной позиции, что в конечном итоге и создает столь необходимую мотивацию.