Физическая реабилитация. Кинезотерапия

Основным ме­тодом восстановительно-компенсаторного лечения являет­ся кинезотерапия, к средствам которой относят­ся ЛГ, лечение положением и массаж. Лг состоит из общеукрепляющего лечебного комплекса, специального и восстановитель­ного.

Общеукрепляющая ЛГ преследует цели:

1. Создание общего функционального двигательного ба­зиса в случаях клинического проявления двигательных нарушений.

2. Общеукрепляющее воздействие на важнейшие систе­мы организма; сердечно-сосудистую, дыхательную и другие, функционально ослабленные в результате вынужденной гипокинезии.

Общеукрепляющие упражнения подбираются индивиду­ально, дифференцированно для каждого больного и прово­дятся по общепринятой методике: пассивные, полупассив­ные, активные движения вначале в мелких дистальных сус­тавах конечностей, затем с постепенным вовлечением бо­лее крупных проксимальных отделов.

Специальная ЛГ при по­вреждении ПНС способству­ет восстановлению нарушенных функций и содействует улучшению кровоснабжения и трофики пораженного сегмен­та.

Компенсаторный лечебный комплекс направлен на то, что­бы с максимальной эффективностью заместить полностью утраченные функции, найти более рациональные пути ис­пользования направленных и спонтанных компенсаций, воз­никших у больного в процессе восстановления. В этот комп­лекс входят все упражнения восстановительного лечебного комплекса; особое внимание уделяется усилению сохранных двигательных функций.

Для решения поставленных задач в остром и раннем пе­риодах ЛГ направлена на профилактику постиммобилизационных осложнений, проявляющихся в виде контрактур суставов и атрофии мышц. Применяются актив­ные упражнения для суставов вне гипсовой повязки, а также для здоровой конечности с отягощением. Гимнастика допол­няет комплекс упражнений изометрическим напряжением мышц, находящихся под гипсом. После прекращения фик­сации на фоне общеукрепляющих упражнений используют­ся пассивные движения в суставах и идеомоторные упражне­ния.

Специальный комплекс упражнений существует для каж­дой группы нервов. Так, при повреждении лучевого нерва целевой установкой является развитие разгибания кисти и пальцев, отведение первого пальца, а для срединного и лок­тевого — сгибание пальцев, противопоставление пер­вого и пятого пальцев. Всему этому способствует примене­ние специальных предметов, упражнений в сопротивлении, коррекции положением, механотерапии и др.

При повреждении нервов нижних конечностей также не­обходимы активные и пассивные движения, упражнения на укрепление мышц (сгибание–разгибание, поднятие пря­мой ноги, круговые движения и написание цифр прямой ногой и т. д.). Все упражнения выполняются пооче­редно здоровой и больной ногой в сочетании с движениями в суставах верхних конечностей (по принципу рассеянной нагрузки). Для наибольшего эффекта к нижней конечности можно привязать мешочек с грузом (соль, песок) весом от 0,5 до 2–3 кг, а также использовать надавливание на пру­жинное устройство, движения в сопротивлении (эластичная резина, шнур-эспандер, здоровая нога и т. д.). В восстановительном периоде используются эти средства кинезотерапии, наряду с элементами тру­дотерапии.

Для увеличения волевой активности, снятия отрицатель­ных эмоций, страха, преодоления защитных реакций на боль при движении, а также для того, чтобы научиться активно расслаблять мышцы и мобилизовать двигательные возможности, рекомендуется проведение аутогенной трени­ровки.

Массаж является пассивным методом кинезоте­рапии, используемым совместно с ЛГ в общем комплексе МР.

Основные задачи массажа:

· увеличение проприоцептивной информации от паретических мышц и суставов;.

· нормализация денервированных тонических нарушений;

· улучшение сосудистой и тканевой трофики в пораженных конечностях;

· предупреждение и устранение сухожильно-мышечных контрактур.

Особенности проведения массажа:

· малая интенсивность,

· осторожность при массировании конечности после перене­сенной операции,

· повышение интенсивности массажа по мере удаления от прооперированного участка.

Массаж является важным лечебным фактором на протя­жении всего периода реабилитации больного. Нервно-реф­лекторный механизм массажа способствует мощному раздра­жению многочисленных нервных рецепторов с общей ответ­ной реакцией организма в виде усиления обменных процес­сов и кожного дыхания, активизации высокоактивных ве­ществ, улучшения кровообращения. Механический фактор массажа устраняет застойные явления за счет растяжения и смещения тканей, передвижения всех жидких сред организ­ма (крови, лимфы, межтканевой жидкости).

При лечении больных с повреждением периферических нервов применяются классические приемы массажа: погла­живание, растирание, разминание, вибрация (удары) и их раз­новидности. В раннем послеоперационном периоде массиру­ются симметричная конечность, сегментарная область и соседние с пораженной областью участки тела. Постепенно (по мере заживления) захватывается вся травмированная конеч­ность параллельно с увеличением интенсивности массажа.

Наряду с ручным массажем возможно использование ап­паратных методов: вибро-, гидровибро-, пневмовибро-, пневмо-, гидро-, баро-, ультразвуко­вой массаж. Под влиянием вибрации повыша­ется поглощение кислорода мышечной тканью, усиливаются окислительно-восстановительные процессы. В значительной степени стимулируется регенерация периферических нервов. Для проведения вибромассажа можно использовать аппа­рат «Волна», с помощью которого осуществляется передача механических колебаний тканям через водяной слой. Ванны могут быть минеральными, хвойными и т. д. Баромассаж про­водится с помощью аппарата Кравченко за счет чередования декомпрессии (1000–3000 м) и компрессии (500–600 м). Чем больше мощность насоса, тем меньше продолжительность воздействия, которая колеблется от 6 до 20 мин. Декомпрес­сия вызывает усиленный приток крови к массируемой обла­сти за счет расширения артериол и капилляров, повышение температуры кожи на 1,5–3°С, улучшение оксигенации тка­ней. Компрессия улучшает венозный отток крови и удаление продуктов метаболизма.

Достаточной эффективностью обладает точечный массаж, являющийся разновидностью метода народной восточной медицины — иглоукалывания (акупунктуры). Он выполняется подушечками пальцев или тыльной поверх­ностью средних фаланг, которые воздействуют на БАТ акупунктуры. Используются три метода точечного массажа: сильный — тормозной вариант, оказываю­щий противоболевое и редактирующее действие (время воздействия на точку 3–5 мин); средний — тормозной вариант, применяется при повышении мышечного тонуса (время воздействия на точку 2–3 мин); слабый — возбуждающий, оказывающий короткое раздражающее действие на точки акупунктуры (время воздействия на точку 0,5–1 мин).

Физиотерапия

Современное применение физических методов лечения способствует более быстрому восстановлению функции периферических нервов при их поражении. Физиотерапевтичес­кое лечение проводится как при консервативных, так и при оперативных методах лечения.

В предоперационном периоде лечение направлено на улуч­шение трофики тканей, размягчение рубцов, устранение тугоподвижности поврежденных конечностей. С этой целью применяют парафино-озокеритовые аппликации (при сохран­ности тактильной чувствительности). Курс подготовительного лечения состоит из 14–20 процедур.

Наряду с этим проводятся электростимуляция поврежден­ных нервов, ослабленных мышц, массаж, электро- и ультрафонофорез стимулирующих и рассасывающих средств. Можно применять лечебные грязи, нафталан, йодобромные, сероводородные, радоновые ванны, комплекс ЛГ.

Учитывая спазмолитическое, гипотензивное действие физических факторов, за 1–2 дня до предполагаемой опера­ции электролечение следует прекратить, чтобы избежать по­вышения кровоточивости в ране. В связи с полипотентным влиянием физиотерапии на организм целесообразно ее на­значение с первых суток послеоперационного периода либо в остром периоде после травмы. Вызывая ускорение реститу­ции, стимуляцию регенерации, усиление компенсации и иммуномодуляцию, физиотерапия является профилактикой воз­можных осложнений: отеков, длительных болевых синдро­мов, замедления процессов регенерации и др.

Однако необходимо учитывать специфичность конкрет­ного физического фактора и преимущество его влияния в зависимости от фазы, глубины патологического процесса, этапа лечения.

На первом этапе реабилитации, составляющем 3–4 неде­ли и охватывающем период иммобилизации, необходимо ликвидировать воспалительные явления в послеоперацион­ной ране. С этой целью применяется электрическое поле УВЧ по продольной или поперечной методике. Доза воздействия без ощу­щения тепла, продолжительность процедуры 10–15 мин, ежедневно, на курс назначают 5–7 процедур. Применяют также ПеМП, режим непрерывный, ин­дукция 20 или 35 мТ, 15–20 мин.

При недостаточной эффективности вышеназванных факторов, выраженном отеке и стойком болевом синдроме ре­комендуется воздействие импульсными токами на шейные, поясничные симпатические узлы или сегменты (в зависимо­сти от повреждения верхней или нижней конечности).

Используют малые локальные электроды, применяется двухтактный непрерывный ток или I PP при частоте тока 100 Гц и глубине модуляции 25%, 3–5 ежедневных процедур про­должительностью 3 мин.

После операции шва или пластики периферических нер­вов импульсные токи необходимо применять с осторожно­стью, так как последние за счет тонизирующего действия могут вызвать нежелательное перерастяжение нерва в послеоперационной области. В данном случае лучше проводить лекарственный элек­трофорез анальгетиков, анестетиков, ганглиоблокирующих смесей или иглорефлексотерапию по второму тормозному методу, как в корпоральные, так и в аурикулярные БАТ.

К исходу первой недели после операции острые явления обычно купируются и в комплекс лечения добавляется нейростимулирующая терапия. С этой целью применяется элек­трофорез прозерина или галантамина по ходу поврежденных нервов. Сила тока 7–10 мА, продолжительность процедуры 20–25 мин, на курс 14–18–25 ежедневных процедур. По­следовательно проводится электростимуляция поврежденных нервов и атрофированных мышц. Практика показала, что в период, когда больные не могут совершать произвольных дви­жений, электростимуляция мышц конечностей улучшает ве­нозный отток и предотвращает застой крови в глубоких ве­нах и тромбообразование. Стимуляция может проводиться непосредственно на мышцу и через ее двигательный нерв. При частичном поражении двигательного нерва или нервных корешков стимулируется нерв; воздействие на его перифе­рический конец предупреждает прогрессирование трофиче­ских расстройств, улучшает кровообращение в зоне повреж­дения, а стимуляция центральных отделов служит профи­лактикой дефицита возбуждения.

Таким образом, на определенное время искусственно со­здается целостность рефлекторной дуги, улучшается функ­циональное состояние нерва. При полном перерыве прово­димости по нерву стимулируют непосредственно мышцу. При этом целесообразно выполнять движения с участием сим­метричной здоровой мышцы. Электростимуляцию можно проводить с помощью СМТ в переменном или выпрямленном режиме, II PP, частота модуля­ций 70 Гц, глубина 75–100%, длительность серий 2–3 с. Про­должительность воздействия 4–11 мин. Сила тока подбира­ется индивидуально (10–15 мА) до появления неболез­ненной вибрации под электродами и видимого сокращения мышц. Возможно проведение электростимуляции от аппара­та «Стимул-1».

Сочетанная нейростимуляция позволяет восстановить имевшиеся до повреждения функциональные взаимоотноше­ния между нервом, иннервируемыми им мышцами, спинальными и супраспинальными центрами. Это создает наиболее благоприятные условия для течения процесса регенерации.

Второй этап реабилитации характеризуется прекращени­ем иммобилизации и продолжается до 3 мес послеопе­рационного периода. Учитывая застойные явления, наруше­ние функции конечности, развитие фиброзной ткани в по­врежденном участке, необходимо применение факторов, нормализующих трофические процессы, улучшающих возбудимость и проводимость по нервам, обладающих рас­сасывающим действием. С этой целью применяются УФО, электромагнитное поле сверхвысокой частоты, дарсонвализация, УЗ. Продолжается нейростимулирующая терапия. Оперативное вмешательство не принесет ожидаемого эффекта, если в области раны образуются грубые спайки. С целью профилактики и лечения данного осложнения уже с первых суток и обычно с 8–10-го дня после травмы или операции можно применять электрофорез лидазы или СМТ-форез трип­сина по ходу нерва; можно подводить лекарственный препа­рат через катетер или дренаж непосредственно в рану одно­временно с гальванизацией (внутритканевой электрофорез).

Ультразвук в малых дозах стимулирует регенеративные и репаративные процессы при травме нервов, способствует повышению их возбудимости; наибольшая его эффективность отмечена при частичном повреждении, как стволов плечево­го сплетения, так и отдельных нервов верхней и нижней конечностей. Сначала воздействие проводится в облас­ти травмы (вокруг послеоперационной раны), в дальнейшем захватываются соответствующие сегменты спинного мозга, паравертебрально, в импульсном режиме при мощности 0,2–0,4 Вт/см², длительности импульса 2 мс, по 2–4–5 мин на каждое поле. На курс назначают 8–15 процедур, ежедневно или через день.

При двигательных, трофических нарушениях в дистальных отделах конечно­стей, контрактурах воздействие ультразвуком можно прово­дить в ванночке с температурой воды 28–35°С. В более поздний период лечение продолжается амбулаторно. Пред­почтение отдается пелоидо-, бальнеотерапии. Широко ис­пользуются различные виды массажа: ручной, аппаратный, сегментарный, точечный. Вибрационное воздействие на мыш­цы, сухожилия, нервы вызывает устойчивый высокочастот­ный разряд мышечных афферентов. Активизируются преиму­щественно толстые нервные волокна. Создается имитация активации окончаний мышечных веретен, которая обычно возникает при изометрическом произвольном сокращении. Вибрационное воздействие вызывает вы­раженные противовоспалительный, обезболивающий, сти­мулирующий, трофический эффекты. Продолжительность курса 3–4 недели, после двухне­дельного перерыва возможен повторный курс.

Вакуум-терапию проводят как с помощью обыч­ных медицинских банок, так и электроприборов. Воздействие выполняют по ходу поврежденного нерва на сегменты, локальные БАТ.

Пелоидотерапия проводится сегментарно и местно (40–45°С) в чередовании с сероводородными ваннами концентрации 100–150 мг/л или радоновыми ваннами с содержанием ра­дона 40–80 нКи/л при температуре воды 36–30°С. Хороший эффект дает использование элек­трофореза грязи и ее экстрактов в чередовании с бальнеоте­рапией.

При недостаточной эффективности стимуляции повреж­денных нервов и мышц изложенными выше способами по­казано назначение ИРТ по первому возбуж­дающему методу с использованием локальных, сегментарных и аурикулярных точек.

При хорошем самочувствии больного, помимо медика­ментозной, физической терапии, ЛФК, рекомендуются ходь­ба, бег, гребля, плавание, воздушные и общие солнечные ванны, зимой — лыжи, закаливание.

Трудотерапия и психотерапия

С целью ранней социально-трудовой реадаптации прово­дится трудотерапия. Она состоит из трех этапов. I и II этапы соответствуют первым 3 месяцам стационарного лечения и заключаются в постепенном и дозированном вовлечении паретичной конечности в трудовой процесс. III этап прово­дится в амбулаторных и домашних условиях, когда больной, используя полученные в стационаре трудовые навыки, ак­тивно переносит их в жизненную практику.

Занятия трудотерапией продолжаются 1,5–2 ч и со­стоят из вводной, основной и заключительной частей, с от­дыхом каждые 10–15 мин. Трудотерапию следует сочетать с суггестивной психотерапией (внушение и самовнушение в бодрствующем состоянии и идеомоторная тренировка). Эф­фективна трудотерапия в зависимости от вида повреждения нервов.

Применяют различные формы психотерапии: рациональ­ная психотерапия (индивидуальная и групповая), внушение и самовнушение в специальном комплексе с трудотерапией, аутогенная тренировка в сочетании с ЛГ и точечным массажем, семейная психотерапия, направлен­ная на выработку разумного отношения к больному в семье, создание семейного «психотерапевтического климата» и осу­ществление преемственности реабилитационных мероприя­тий. Кроме того, важное место в системе реабилитации за­нимает создание психотерапевтической атмосферы окружа­ющей микросоциальной среды, лежащей в основе «малой» психотерапии.