Дифференцированное применение лекарственных препаратов в зависимости от функционального класса стабильной стенокардии.

Больные с ФК-I на диспансерно-поликлиническом этапе МР нуждаются в соблюдении основ вторичной профилактики и поддержании физической работоспособности. С этой целью им рекомендуется длительный прием дезагрегантов, выполнение утренней гигиенической гимнастики, проведение физических тренировок, соблюдение мер борьбы с сопутствующими факторами риска.

Для лиц II ФК на фоне приема дезагрегантов показано курсовое лечение антиангинальными средствами. Длительность курса определяется клиническим эффектом: до исчезновения или значительного уменьшения количества приступов стенокардии. Оправдано назначение пролонгированных нитратов (сустак по 6,4 мг два раза в сутки и др.) и бета-блокаторов (атенолол по 25 мг в сутки, анаприлин или обзидан (по 20 мг 3–4 раза в сутки и др.). Особенно предпочтительно назначение последних для лиц с сопутствующей артериальной гипертензией, экстрасистолией и получающих физические тренировки с использованием дозированной ходьбы и тренажеров. Кроме того, как для данной категории лиц, так и больным других ФК, при необходимости могут назначаться седативные и психотропные препараты.

Больные III ФК, перенесшие ИМ, получают те же коронароактивные средства, но в больших дозировках (сустак — 6,4 мг 3–4 раза в сутки, анаприлин — 40–60 мг 3–4 раза в сутки). Для данной категории больных весьма эффективны антагонисты кальция (верапамил и аналоги — по 80 мг 3–4 раза в сутки, нифедипин и аналоги — по 10–20 мг 3–4 раза в сутки). Оправдано комбинированное назначение: дезагреганты, нитраты, бета-блокаторы; дезагреганты, нитраты, антагонисты кальция; дезагреганты, нитраты; кордарон, дезагреганты, нитраты, бета-блокаторы и антагонисты кальция и др. Курс лечения от 4 до 8 мес и более. При комбинированном дифференцированном лечении с использованием физических тренировок и других немедикаментозных лечебных факторов курс медикаментозной терапии сокращается и снижается доза фармакологических средств.

При IV ФК назначается комбинированное лечение из двух, чаще трех антиангинальных препаратов; дозы, кратность приема в течение суток значительно возрастают. Препараты группы нитроглицерина применяются не чаще, чем каждые три часа. Оправдано применение дермальных (нитроглицерин-пластырь по 50 мг) и буккальных (тринитролонг по 3 мг) форм. Дозы бета-блокаторов могут составлять: атенолола — 200 мг в сутки; пропранолола — 240 мг; верапамила — 360 мг; нифедипина — 150 мг; кордарона — 800 мг в сутки.

У больных стабильной стенокардией напряжения III и IV ФК имеются признаки сердечной недостаточности или снижения сократительной функции миокарда, поэтому назначать им антагонисты кальция, особенно группы нифедипина, следует с осторожностью.

У больных, вынужденных постоянно и в больших дозах принимать различные препараты группы нитроглицерина, возможно развитие толерантности к ним, ослабление их действия. Чтобы избежать этого, оправданы перерывы в приеме нитратов в течение суток на 8–12 ч, замена пероральной формы приема на буккальную, комбинированный прием нитратов и молсидомина, нитратов и ингибиторов АПФ. Последнюю комбинацию целесообразно назначать при наличии признаков недостаточности кровообращения.

Основными психотерапевтическими методами в кардиологической клинике являются рациональная психотерапия, аутотренинг, АТ, гипносуггестивная терапия, косвенная, «малая» психотерапия.

Рациональная психотерапия — лечебный метод, проводимый в состоянии бодрствования, когда врач корригирует представления, понятия, суждения и умозаключения больных, измененные вследствие болезни.

Суть АТ состоит в том, что первоначально путем самовнушения достигается расслабление поперечно-полосатых мышц, затем проводится самовнушение, направленное на нормализацию тех или иных функций организма. Заслуживает внимания модификация метода, предложенная В.А. Скуминым для кардиологических больных: 1-е упражнение – «релаксация», 2-е — «тепло», 3-е — «парение, невесомость», 4-е — целевое самовнушение и 5-е упражнение — «активация».

Широкое применение гипнотерапии в кардиологической клинике оправдано прежде всего в силу феномена повышенной внушаемости больных с заболеваниями сердца.

Основные принципы «малой» психотерапии заключаются в четкой организации медицинской помощи, выполнение режима врачебных назначений, способствующие созданию у больных уверенности в том, что лечение проводится правильно; в соблюдении всеми сотрудниками лечебно-профилактического учреждения стиля «стерильности» слова и поведения; во включении элементов косвенной и опосредующей психотерапии во все манипуляции — инъекции, физиотерапию, ЛФК, массаж, терренкур и др.

Косвенная психотерапия основана на усилении истинного или мнимого лечебного и профилактического воздействия с помощью средств психотерапии.

Больным II ФК показано лечение в местных кардиологических санаториях, на бальнеологических и климатических курортах.

Пациентов с невротическим симптомокомплексом гиперсимпатического типа нежелательно направлять на южные курорты в жаркий сезон.

При аритмиях у больных с редкими монофокусными экстрасистолами выбор вида курортного лечения определяется состоянием нервной системы. При тяжелой аритмии, прогностически неблагоприятной, санаторно-курортное лечение противопоказано.

Больные III ФК при недостаточности кровообращения не выше I ст. и без тяжелых нарушений ритма могут направляться в местные санатории.

Больным IV ФК санаторно-курортное лечение противопоказано, как и при всех формах нестабильной стенокардии.

Отбор лиц с ИБС на санаторное лечение осуществляется только после стабилизации течения заболевания. Основными задачами санаторного лечения больных с ИБС являются: повышение и поддержание уровня физической работоспособности, развитие компенсаторных кардиальных и экстракардиальных механизмов; коррекция неправильных установок и взглядов больного на жизнь и профессиональную трудовую деятельность; вторичная профилактика ИБС.

В МР на санаторном этапе основу составляет применение природных и преформированных лечебных факторов.

В лечении больных I и II ФК применяют углекислые, радоновые, сероводородные, йодобромные, хлоридно-натриевые минеральные ванны из природных и искусственно приготовленных их аналогов. Используются общие и камерные (ручные и ножные) водные и общие «сухие» ванны. Дифференцированное применение физических факторов при ИБС отражено в таблице.

Все более широкое применение в клинической практике находит озонотерапия. В последние десятилетия на передний план вышли методы, связанные с парентеральным (внутривенным, внутримышечным, подкожным) введением терапевтических доз озона. Для внутривенного введения используется озон, растворенный в физиологическом растворе или крови пациента.

 

Таблица

Дифференцированное применение физиотерапевтических

процедур при ИБС

Клинические проявления ИБС, сопутствующие заболевания	Используемые методы физиотерапии
Ангинальный синдром	электрофорез бета-блокаторов, новокаина, ацетилсалициловой кислоты транскардиальная гальванизация переменное магнитное поле квантовая гемотерапия гипербарическая оксигенация центральная электроанальгезия
ИБС + АГ	электрофорез бензогексония, брома, бета-блокаторов гальванизация «воротниковой» зоны электросон электромагнитное поле в дециметровом диапазоне волн гипербарическая оксигенация кислородные, углекислые ванны
ИБС + церебральный атеросклероз	электрофорез эуфиллина, папаверина на «воротниковую» зону гальванизация «воротниковой» зоны переменное магнитное поле электромагнитное поле в дециметровом диапазоне волн
ИБС + остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника	электрофорез реопирина, вольтарена, диклофенака гальванизация «воротниковой» зоны переменное магнитное поле хлоридно-натриевые ванны
ИБС + нарушение липидного обмена	гальванизация области печени электрофорез никотиновой кислоты, витамина А и Е, метионина, аскорбиновой кислоты квантовая терапия гемосорбция
ИБС + синдромы психастении, ипохондрии	электросон электрофорез брома гальванизация «воротниковой» зоны центральная электроанальгезия хлоридно-натриевые, йодобромные, азотные ванны

При парентеральном введении озона происходит запуск или активация целого каскада биохимических процессов. Это проявляется в активизации нарушенной при многих патологических состояниях системы антиоксидантной защиты.

Терапевтические дозы озона, введенные парентерально, существенно усиливают микроциркуляци, улучшают трофические процессы в органах и тканях, влияют на реологические свойства крови, обладают выраженным иммуномодулирующим эффектом и способствуют резкой активизации детоксикационной системы защиты организма. Происходит нормализация процессов перекисного окисления и активация антиоксидантной системы. Нарушения кровоснабжения, обусловленные артериосклерозом, с явлениями гипоксии, являются преимущественной областью озонокислородной терапии. При этом существенно усиливается оксигенация тканей, происходит нормализация различных метаболических расстройств.

Основная лечебная методика при ИБС: внутривенное введение озонированного физиологического раствора по 200–400 мл с концентрацией озона 2–5–6 мкг/мл. Курс от 3–4 до 8–10 процедур, назначаемых 1–2–3 раза в неделю. Возможно проведение нескольких курсов озонотерапии с интервалом 4–12 мес.