Медицинская реабилитация при детском церебральном параличе

Детский церебральный паралич (ДЦП) является сложным полиэтиологическим заболеванием ЦНС, приводящим в большинстве случаев к инвалидности с детства. Данные отечественных и зарубежных исследователей говорят о высокой распространенности ДЦП (2–5,8 случаев на 1000 детей). По данным Министерства здравоохранения Республики Беларусь около 5,5 тыс детей и подростков в Беларуси страдают этим заболеванием. ДЦП называют совокупность синдромов, возникающих в результате повреждения мозга на ранних этапах его развития. Это непрогрессирующее состояние, связанное со структурными изменениями в веществе головного мозга. В настоящее время интерес к этому вопросу усиливается, поскольку рождается все больше детей, страдающих ДЦП, при этом современные методы нейровизуализации и новые методы лечения дают надежду на улучшение во многих случаях, считавшихся ранее безнадежными.

Задачи педиатра, работающего с детьми, страдающими ДЦП:

1. Постановка диагноза, периодическое переосвидетельствование. Иногда за ДЦП принимаются различные нервно-мышечные, дегенеративные, метаболические заболевания, поэтому необходимо точное установление причины заболевания, так как от этого часто зависит прогноз.

2. Оценка двигательных расстройств, а также нарушений функций других органов. Часто у больных ДЦП наблюдаются нарушения поведения, эпилептические приступы, имеются проблемы со зрением, слухом, самостоятельным приемом пищи и т.д.

3. Информирование родителей больного ребенка должно происходить в тактичной форме. Необходимо несколько раз повторить диагноз, так как родители не сразу понимают всю серьезность положения. Следует сразу обратить их внимание на то, что церебральный паралич не может быть вылечен, но состояние и качество жизни ребенка часто могут быть значительно улучшены. При беседе с семьей больного требуется максимально полно осветить перспективы дальнейшей жизни больного и его близких; дать представление об основных социальных проблемах больных ДЦП; об особенностях школьного (или домашнего) обучения таких детей. Многие родители быстро разочаровываются в проводимой терапии и ищут возможности «чудесных» альтернативных методов лечения. Убедить их в бесполезности подобных поисков практически невозможно, поэтому необходимо хотя бы грамотно объяснить основные принципы ведения больного, чтобы в поисках лучшего метода родители не смогли навредить своему ребенку.

4. Выбор метода лечения зависит от клинических проявлений ДЦП у ребенка. Лечение должно быть комплексным с участием врачей разных специальностей: педиатры, неврологи, психиатры, ортопеды и др.

При прогнозировании возможностей социально-трудовой реабилитации детей с ДЦП, формировании ИПР и абилитации этих больных, врачу-эксперту, врачу-реабилитологу необходимо учитывать не только ряд медико-биологических факторов и клинико-функциональные показатели, но и личностные особенности таких больных, возможности их психической адаптации, так как эффективность социально-трудового устройства во многом определяется именно этими факторами.

Лечение в местных психоневрологических санаториях показано больным ДЦП различной этиологии на фоне задержки психического развития или олигофрении в степени умеренной дебильности, с двигательными расстройствами разной тяжести, не требующими постоянного индивидуального ухода.

В местные санатории для детей с нарушениями функции опорно-двигательного аппарата и на курорты направляют больных ДЦП с двигательными расстройствами легкой и средней тяжести при нормальном интеллекте и отсутствии эпилептических припадков, с контрактурами, тугоподвижностью и другими изменениями опорно-двигательного аппарата, требующими ортопедической коррекции.

Противопоказано направление в санатории при тяжелой обездвиженности, тяжелых расстройствах тонуса, глубоких нарушениях функций тазовых органов, олигофрении. Продолжительность лечения в местных санаториях – 3 мес, на курортах – 60 дней. В местные санатории можно направлять детей в возрасте 1–14 лет, на санаторно-курортное лечение детей 3–14 лет. Повторный курс санаторно-курортного лечения не рекомендуется проводить раньше, чем через год.

Применяются разные методы физиотерапии (УФО, импульсные токи, лекарственный электрофорез, микроволны, ЭП УВЧ, минеральные ванны, озокерито- и парафинолечение и др.).

Противопоказанием для физиотерапии при ДЦП являются выраженная гидроцефалия, эпилептические припадки, глубокая умственная отсталость, общие противопоказания для физиотерапии (тяжелое общее состояние, высокая температура тела, повышенная кровоточивость, активный туберкулез, недостаточность функции почек).

В комплексном лечении детей широко применяются лечебные ванны (пресные, хвойные, соляные, радоновые), благоприятно влияющие на состояние нервной системы, кровообращение, обмен веществ, двигательные функции.

ЛГ в воде (гидрокинезотерапия) проводится при температуре воды 32–34^оС, продолжительность от 10–12 до 25 мин, 12–15 процедур на курс лечения.

Подводный душ-массаж проводится у детей школьного возраста при наличии контрактур (давление не более 1,5–2 ата, продолжительность 5–15 мин, 10–15 процедур на курс лечения).

Тепловые процедуры вызывают согревание тканей, расширение сосудов, увеличивают крово- и лимфообращение, улучшают трофические и регенераторные процессы, снижают мышечный тонус, увеличивают эластичность мышц и связок, уменьшают контрактуры.

Озокерито-парафинолечение и горячие шерстяные укутывания лучше проводить перед ЛГ, упражнениями на растяжение. Одним из эффективных методов курортного лечения является грязелечение по разным методикам. Противопоказания для грязелечения такие же, как и для аппаратной физиотерапии. Дополнительными противопоказаними являются: судорожный синдром, вторичная гидроцефалия в стадии субкомпенсации, выраженная адинамия, глубокая церебростения, психомоторное возбуждение.

Применяется также метод индуктотермии (магнитное поле высокой частоты), ЭП УВЧ, лечение микроволнами. При этих методах лечения усиливается кровообращение, процессы обмена, активизируется деятельность ферментов, уменьшающих явления спазма, болевые ощущения.

С целью улучшения функции ослабленных мышц, повышения тонуса и силы, уменьшения дистрофических изменений, для обучения больных активному сокращению мышц конечностей используется электростимуляция. В целях тренировки мышц и коррекции двигательных нарушений применяется метод функционального биоуправления мышц с помощью аппарата «Сигнал КД».

Диадинамические токи обладают обезболивающим действием.

При МР больных ДЦП используется гальванизация и лекарственный электрофорез.

При лечении контрактур у детей старшего возраста используется ультразвуковая терапия.

Для общеукрепляющего действия, улучшения минерального обмена, терморегуляции, повышения иммунологической резистентности применяется УФО. Для воздействия на ЦНС применяется электросон.

С целью воздействия на БАТ рекомендуется инфракрасное излучение.

Существенную роль в повышении защитных сил организма, улучшении окислительно-восстановительных процессов, физического и психического развития детей играет климатолечение. Противопоказаниями к солнечным ваннам у больных с ДЦП является резко повышенная нервная возбудимость, эпилепсия, гидроцефалия, резкое истощение, общие противопоказания для физиотерапии.

В комплексе восстановительного лечения при ДЦП огромное значение имеет ЛГ.

При лечении ребенка, больного ДЦП, особое значение следует придавать соблюдению правил безопасности, созданию спокойной обстановки. Перед началом лечения ребенку следует объяснить, как нужно вести себя во время процедуры, какие могут быть ощущения, как на них реагировать. Эффективность применения физических факторов зависит не только от поведения ребенка, но и от его активного отношения к лечению. Неблагоприятные внешние условия могут привести к образованию отрицательного отношения к процедуре, ухудшить результаты лечения. В физиотерапевтическом кабинете должна быть соответствующая мебель, моющиеся игрушки, необходимо соблюдать тишину, поддерживать соответствующую температуру, иметь запас чистого белья. После процедуры ребенок должен отдыхать.

Используются препараты для перорального приема. Нужно отметить, что все методы фармакотерапии имеют весьма ограниченные возможности, многие из них обладают выраженными побочными эффектами, поэтому использование этих препаратов в детской практике показано далеко не всегда.

В середине 90-х годов появились первые публикации об использовании препарата Ботокс (Botox) с целью снижения тонуса мышц, участвующих в построении патологического двигательного стереотипа у больных со спастическими формами ДЦП. Названный препарат создан в США на основе токсина ботулизма, который после специальной многоступенчатой обработки в виде фармакологического агента был впервые применен в офтальмологической практике для лечения стробизма и блефароспазма.

Наряду с этим, в Англии разработали аналогичный препарат, получивший название Диспорт (Disporth). При сравнительном анализе было установлено, что 1 единица Диспорта содержит 3–4 единицы Ботокса.

Патогенетическое воздействие рассматриваемых средств заключается в том, что в результате их введения ингибируется выброс ацетилхолина из везикул пресинаптических терминалей периферического мотонейрона. Эта трансмиттерная блокада в свою очередь прерывает синаптическую передачу импульса с нервного волокна на мышцу, уменьшая тем самым ее спазм.

Инъекция Ботокса проводится одновременно и избирательно в те мышцы-агонисты, которые являются ключевыми в формировании патологических мышечных синергий, сопровождающих спастическую диплегию или гемипарез при ДЦП. Применение Ботокса максимально эффективно в возрасте больных от 2 до 6 лет.

Эффект от введения препарата длится в среднем 3–4 мес, после чего явления спастики рецидивируют и требуется повторение инъекции. Это связано с тем, что в зоне упомянутой выше трансмиттерной блокады прорастают новые терминали периферического мотонейрона, ацетилхолин начинает вновь поступать в синаптическую щель, импульсация восстанавливается и уровень мышечного спазма возвращается практически к исходному. Однако по сравнению со всеми применявшимися до Ботокса миорелаксирующими средствами последний обладает максимально пролонгированным действием, и это его отличительное качество успешно используется реабилитологами для преодоления симптомов апраксии и воспитания новых двигательных навыков и умений у больных с рассматриваемой патологией.

Но говорить о широком применении Ботокса у нас в стране пока не приходится: препарат дорог и, несмотря на признание его специалистами и соответствующую сертификацию, рассматривать данное средство как вполне доступное для приобретения в настоящее время не представляется возможным.

В МР больных с различными формами ДЦП все более прочные позиции занимают методы так называемой сенсорной коррекции. Хрестоматийным является тот факт, что сенсорный поток при данном заболевании депривирован, извращен, и это относится прежде всего к проприоцептивной чувствительности, функционированию целого ряда анализаторных систем и высших корковых функций (в первую очередь к перциптивным процессам). С внедрением в реабилитологическую практику комплекса «сенсорная комната», разработанного в Голландии в начале 80-х годов, возможности комбинированного воздействия на афферентные системы как на полиморфную мишень на фоне стимуляции такого важного звена эмоционально-волевой сферы, как мотивация к действию, многократно возросли.

«Сенсорная комната» представляет собой своеобразный тренажерный зал, где коррекция нарушенных двигательных функций эффективно потенцируется синхронной возможностью гашения нередуцированных примитивных тонических рефлексов, коррекцией процессов восприятия, внимания и т.д. «Сенсорная комната» укомплексовывается весьма вариабельно, в зависимости от реабилитационных целей, но для решения названных выше задач в состав ее оборудования обязательно должны входить: «сухой» бассейн; гидроматрац с подогревом: водяные цилиндры высотой от пола до потолка, снабженные особым устройством, обеспечивающим вертикальные пассажи разнокалиберных и разноцветных воздушных пузырей в жидкой среде; стереоскопическое мобильное панно с меняющимися картинками, проецируемыми на стены комнаты; стенд для выработки навыков манипулятивной активности, тонкой моторики и стимуляции тактильной чувствительности, снабженный пучком световодов из оптических волокон, меняющих световую окраску непосредственно в руках у ребенка («русалочий хвост»)

Описанная обстановка «сенсорной комнаты», с одной стороны, отвлекает пациента от осознания того, что он лечится, погружает его в атмосферу игры, побуждая позитивную мотивационную настроенность на активное выполнение той или иной реабилитационной задачи, а с другой стороны, она создает адекватные условия для разрушения существующих порочных функциональных систем и формирования новых, более физиологичных. В рамках данной работы невозможно изложить подробную методологию использования «сенсорной комнаты», но нельзя не отметить, что положительная динамика, характеризующаяся изменениями нейромоторного, речевого и психологического статуса больных, статистически достоверена, коррелирует с результатами дополнительных методов исследования: ЭЭГ, РЭГ, ЭМГ и компьютерной биомеханографии.

К методам сенсорной коррекции относится и так называемый звуковой луч (от английского sound been), особого рода тренажер, воздействующий на пациента по принципу обратной связи. Он состоит из генератора звуковых колебаний и сенсора, который направляет эти колебания в виде «звукового луча» или конуса на больного. 128 видов звуков, производимых генератором, подразделяются на музыкальную и шумовую шкалу. Здесь можно услышать игру различных музыкальных инструментов и целых оркестров, пение птиц, шум дождя, выстрелы из автомата и многое другое. Ребенок сам выбирает наиболее интересный для себя звуковой ряд, после чего начинается процесс собственно тренировки. Порог чувствительности сенсора настолько низок, что любое движение пациента, находящегося в фоне звукового конуса, вызывает изменения звучания: по силе, тембру, высоте, четкости и т.д. Правильно выполненная двигательная задача «извлекает» звук из сенсора, неправильное его выполнение обусловливает полное «молчание» последнего.

Создается игровая ситуация, где ребенок не только «добытчик» того или иного звучания, но еще и «аранжировщик» и «звукорежиссер». Он, как и в предыдущем описании, переключает доминанту сознания со скучных и порой нелегких двигательных упражнений на активный интерес к забавному аттракциону и уже самостоятельно контролирует правильность своих действий с помощью слухового анализатора на основе обратной связи.

Использование «звукового луча» целесообразно проводить по принципу: от простого к сложному, и прежде всего потому, что ребенок с первых занятий должен добиваться успеха как результата собственной активности, что в плане стимуляции мотивационных процессов трудно переоценить.

Противопоказаниями для применения двух последних методик являются сопутствующие основному заболеванию гипертензионно-гидроцефальный синдром, текущий эпилептический процесс, декомпенсированная соматическая патология и интеркуррентные инфекции. В ряду методов, направленных на коррекцию двигательного дефекта, обусловленного ДЦП, особое место занимает лечебная верховая езда, или иппотерапия. По разработанной методике выполнение ребенком комплекса специальных упражнений во время движения лошади по манежу в режиме шага, рыси или галопа, что направлено на укрепление антигравитационной мускулатуры, и прежде всего мышц спины, на преодоление нарушений функции равновесия и вестибулярных расстройств, на уменьшение спазма в приводящих мышцах бедер и эквинирования стоп, воспитание функции хвата и других манипулятивных навыков. Кроме того, общение с животным на открытом воздухе оживляет эмоциональный фон ребенка, расширяет диапазон его знаний и представлений об окружающем мире, возбуждает его самую активную настроенность на преодоление имеющихся двигательных проблем. Верхом на лошади прекрасно держится не только не ходячий, но даже не стоящий ребенок, буквально на глазах формируя отсутствовавшие до того признаки вертикализации и другие стато-моторные навыки.

Наряду с консервативными средствами восстановительного лечения, а также в случаях, когда их потенциал очевидно не достаточен или исчерпан, применяются методы оперативной коррекции двигательных нарушений, обусловленных ДЦП.

В этой связи необходимо отметить, что наряду с использованием традиционных нейроортопедических подходов, характеризующихся работой хирурга непосредственно на спазмированных мышцах, их сухожилиях, деформированных или недоразвитых суставах, в последнее время все шире применяются методы функциональной нейрохирургии.

Перспективным методом является хроническая эпидуральная электростимуляция на уровне поясничного утолщения спинного мозга. Метод основан на представлении о том, что в упомянутой зоне располагаются так называемые «спинальные генераторы локомоции», обеспечивающие координированную мышечную активность при ходьбе. Известно, что при ДЦП нарушается влияние структур головного мозга, ответственных за обеспечение позы и ходьбы, на мотонейроны спинного мозга, что приводит к задержке редукции примитивных тонических рефлексов и патологическому характеру развития произвольной моторики.

Заслуживает внимания и метод хронического интратекального введения препарата Баклофен (Baklofen), который, как известно, представляет из себя производное гаммааминомасляной кислоты (ГАМК). Наиболее важным в механизме его действия является пресинаптическое подавление выброса возбуждающего трансмиттера терминалями первичных афферентных волокон.

Необходимо подчеркнуть, что все перечисленные методики малоэффективны при наличии в статусе больного фиксированных деформаций конечностей и максимально действенны при имеющихся нефиксированных рефлекторных контрактурах, возникающих при ортоградном положении больного и обусловленных гиперспастичностью мышц-синергистов и их силовым дисбалансом.

Среди многообразия современных средств восстановительного лечения и МР больных с ДЦП все более устойчивые позиции занимают высокотехнологичные методы, основанные на изучении патогенеза этого заболевания и на синхронном коррекционном воздействии на многочисленные его звенья.

 

ГЛАВА 14