Медицинская реабилитация больных при инфаркте миокарда



Мы поможем в написании ваших работ!


Мы поможем в написании ваших работ!



Мы поможем в написании ваших работ!


ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Медицинская реабилитация больных при инфаркте миокарда



ИМ остается одним из наиболее распространенных заболеваний в промышленно развитых странах. В США ежегодно около 1,5 млн человек заболевают ИМ, из них более 600 тыс погибают. За последние 20 лет смертность в связи с ИМ у мужчин в возрасте 35–44 года возросла на 60%. В стационарах Республики Беларусь летальность при ИМ в среднем составляет 11–12%. В абсолютном большинстве случаев (95%) острый ИМ возникает в результате тромбоза коронарных артерий в области атеросклеротической бляшки.

Согласно рекомендациям ВОЗ, диагноз ИМ ставится при наличии как минимум двух из трех следующих критериев:

· болевой синдром;

· изменения ЭКГ;

· характерная динамика сывороточных маркеров.

МР больных с острыми нарушениями коронарного кровообращения по общепринятым представлениям включает три фазы (этапа). Первая — госпитальная, вторая — выздоровления и третья — поддерживающая фаза.

Если целью первого этапа является устранение вредных влияний иммобилизации без увеличения нагрузки на сердце и формирование основ здоровой психологической адаптации, то цель второго этапа — повышение физической работоспособности до такого уровня, чтобы больной мог вернуться к работе или, если это невозможно, к такой деятельности, на которую он способен. Третий этап МР предполагает поддержание физического состояния больных на постоянном максимальном уровне, доступном в конце второго этапа. В соответствии с установленными в нашей республике подходами к восстановительному лечению больных ИМ, названные фазы соответствуют стационарному санаторному и поликлиническому этапам.

Больных с ИМ подлежат постоянному контролю, на всех этапах МР.

Методы объективного контроля позволяют определить функциональные возможности больного, дают информацию о реакции больного на расширение режима и интенсификацию нагрузки, характеризуют коронарный резерв и физическую работоспособность больных, отражают динамику их состояния в ходе течения ИБС.

Контроль включает традиционные клинические методы исследования, с помощью которых фиксируют состояние больного, анализируют симптомы и синдромы, которые характеризуют клиническую картину болезни.

Наряду с клиническими, большое значение имеют инструментальные методы оперативного контроля, в частности, ЭКГ, включая мониторное наблюдение и телеэлектрокардиографию, методы оценки физической работоспособности — толерантности к физической нагрузке. Контроль переносимости и эффективности реабилитационных мероприятий — важное условие достижения цели МР.

Наряду с клинико-функциональным, определяющее значение в выборе мероприятий восстановительной терапии имеет синдромно-патогене-тический подход.

На госпитальном этапе МР больного с ИМ начинают с 1-го дня поступления в кардиологическое отделение (палату или блок интенсивной терапии).

Основными задачами этого этапа являются:

· борьба с острыми проявлениями и осложнениями ИМ;

· достижение благоприятной динамики и стабилизации основных клинических проявлений;

· уменьшение последствий гипокинезии;

· формирование адекватной психологической реакции больного на болезнь.

Важным и пока недостаточно используемым резервом повышения выживаемости и качества жизни больных ИМ является своевременное расширение двигательного режима.

Пребывание на длительном постельном режиме чревато таким грозным осложнением, как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), которая возникает у 10–13% всех больных, находящихся на постельном режиме в течение недели. Самый простой и надежный метод ее профилактики — ранняя активизация больных ИМ.

При неосложненном течении заболевания строгий постельный режим достаточно соблюдать в течение 1–2 сут. После перевода из блока интенсивной терапии (обычно через 2–3 сут от начала заболевания) больному разрешается пользоваться туалетом.

У больных ИМ медицинский аспект реабилитации включает в себя раннюю госпитализацию, а также медикаментозную терапию.

Задачи медикаментозной терапии на стационарном этапе лечения следующие:

1. Ограничение размеров зоны некроза за счет воздействия на периинфарктную зону путем влияния на метаболизм неповрежденных отделов миокарда.

2. Ускорение формирования постинфарктного рубца.

3. Предупреждение и ликвидация возможных осложнений ИМ.

На санаторном и поликлиническом (в большей мере) этапах МР медикаментозная терапия применяется в двух аспектах:

· как адаптогенное средство, потенцирующее действие различных физических факторов, а также повышающее переносимость физических и психоэмоциональных нагрузок;

· как патогенетическая терапия ИБС.

В соответствии с перечисленными задачами по прибытии больного в стационар ему назначаются препараты, купирующие болевой синдром (используются методики нейролептаналгезии, атаралгезии и др.), осуществляется тромболитическая терапия, применяются антикоагулянты и дезагреганты, вводятся внутривенно и (или) внутрь нитраты и β-блокаторы, при необходимости — антагонисты кальция, а также ингибиторы АПФ.

Дифференцированное применение лекарственных препаратов при проведении МР лиц с ИБС чаще осуществляется в зависимости от ФК стабильной стенокардии.

В соответствии с задачами медикаментозной терапии на поликлиническом этапе МР больных ИМ и ИБС, наряду с антиангинальной терапией и лечением сопутствующих заболеваний и синдромов, пациентам с данной патологией следует рекомендовать и мероприятия, направленные на вторичную профилактику основного заболевания, в том числе на борьбу с факторами риска.

В свете общепринятой в настоящее время точки зрения о целесообразности ранней активизации больных ИМ физическую реабилитацию на стационарном этапе необходимо начинать сразу же, как только позволит клиническое состояние больного. Мероприятия проводятся при отсутствии:

· симптомов кардиогенного шока (бледность, холодный пот, низкое АД и др.);

· симптомов острой сердечной недостаточности (отек легкого, сердечная астма);

· тяжелых форм аритмий (наджелудочковая и желудочковая тахикардии, полная атриовентрикулярная блокада, групповая экстрасистолия);

· болей стенокардического характера;

· повышения температуры тела выше 38оС.

Если в ходе МР появляется какой-либо из указанных симптомов, проведение мероприятий по физической реабилитации временно прекращается и возобновляется только после купирования осложнений.

Темпы активизации больных и длительность стационарного этапа лечения определяются результатами пробы с физической нагрузкой, которую необходимо осуществлять в среднем через 5–13 сут от начала развития ИМ (сроки определяются классами тяжести в остром периоде заболевания).

Для большинства больных ИМ (с I – III классами тяжести в остром периоде заболевания) рекомендуются два подхода к МР.

Первый подход касается больных ИМ, у которых осуществляется трехэтапная системе МР (стационар, санаторий, диспансер или поликлиника). В указанную группу включаются лица, как правило, трудоспособного возраста с отсутствием противопоказаний к пребыванию в санаторных условиях, которые в стационаре подготовлены таким образом, что в среднем через 10–17 дней (сроки зависят от класса тяжести в остром периоде заболевания) без ущерба для своего здоровья они могут быть выписаны из стационара для продолжения лечения в реабилитационном отделении местного санатория.

Второй подход предусмотрен в отношении больных ИМ, МР которых должна осуществляться согласно двухэтапной системе (минуя санаторный этап) с продолжительностью стационарной фазы 20–27 дней (определяется классом тяжести в остром периоде заболевания). Эту группу составляют лица с противопоказаниями для пребывания в санаторном отделении МР, пациенты, по разным причинам отказавшиеся от прохождения санаторного этапа, а также больные, которые в силу разных обстоятельств не смогли активизироваться таким образом, чтобы без ущерба для здоровья в указанные сроки (10–17 дней) могли бы быть выписаны из стационара для продолжения лечения в специализированных отделениях местных санаториев.

Одним из ведущих принципов построения программы физической реабилитации больных ИМ является постепенное расширение двигательных режимов. На стационарном этапе принято условно различать четыре ступени физической активности больных.

Механизм положительного действия физической тренировки больного с ИМ и вообще с ИБС связан с положительным влиянием на гемодинамику (уменьшение частоты сердечных сокращений — ЧСС, АД, периферического сопротивления; повышение ударного и минутного объема, фракции выброса, сократимости миокарда), на липидный обмен (понижение общих липидов, общего холестерина, β-липопротеидов, триглицеридов крови), а также с улучшением транспорта кислорода на микроциркуляторном уровне, усилением диффузии кислорода и улучшением кислородного обеспечения тканей в условиях гипоксии, повышением толерантности миокарда к ишемии, экономизацией работы сердца.

Весь период стационарной МР делят на четыре ступени нарастающей физической реабилитации.

Первая ступень двигательной активности включает в себя поворот на бок, движения конечностями, пользование подкладным судном, умывание лежа на боку, периодически — подъем головного конца кровати. Через день — присаживание с помощью медицинской сестры 2–3 раза в день по 5–10 мин, бритье, чистка зубов, умывание, дефекация сидя на прикроватном стульчаке. Проводят комплекс лечебной физкультуры лежа на спине, включающий статические дыхательные упражнения, упражнения для мелких и средних групп мышц, обучение активному повороту на правый бок. На досуге разрешают пользование наушниками, чтение. Продолжительность первой ступени активности для больных I-II ФК тяжести — 2–4 дня, III ФК — 5–6, IV ФК — 6–7 дней.

Вторая ступень двигательной активности допускает более длительное сидение на краю кровати, свесив ноги (по 20 мин 2–3 раза в день), принятие пищи сидя, пересаживание на стул, а затем — ходьбу по палате, прием пищи за столом, мытье ног с помощью постороннего лица. Лечебная и утренняя гигиеническая гимнастика выполняются в положении сидя. На досуге разрешается прием близких родственников (не в палате интенсивной терапии), настольные игры, вышивание, рисование за столом. К выполнению второй ступени больные приступают: I ФК тяжести — на 3–4-й день, II ФК — на 5-6-й, III ФК — на 6–7-й, IV ФК — на 7–8-й день болезни.

Третья ступень двигательной активности добавляет пребывание сидя без ограничений, выход в коридор, пользование общим туалетом, ходьбу по коридору от 50 до 200 м, сначала в 2–3 приема, затем без ограничений, освоение одного пролета, в последующем одного этажа лестницы, полное самообслуживание, прием душа. Проведение досуга — групповые развлечения, пользование общим телефоном, прием посетителей. Начало МР по третьей ступени для больных I ФК тяжести начинается на 6-10-й день болезни, II ФК — на 8-13-й, III ФК — на 9–15-й день, для IV ФК — индивидуально.

Четвертая ступень двигательной активности включает выход на прогулку, ходьбу в темпе 70–80 шагов в минуту на расстояние 500–600 м, а затем на 1–1,5 км в темпе 80–90 шагов в минуту. В последующем прогулки на улице на расстояние 2–3 км в 2–3 приема в темпе 80–100 шагов в минуту при оптимальном для больного темпе. На протяжении данной ступени расширяется интенсивность и плотность лечебной гимнастики в положении сидя и стоя, занятия групповые в стиле сильной группы. Началом МР по четвертой ступени для больных I ФК тяжести — 16–20-ый день, II ФК — 17–20, III ФК — 19–21 и для IV ФК — индивидуально. Продолжительность данной ступени — соответственно до 30 дней — I ФК, до 31–45 — II ФК, до 33–45 — III ФК. У больных IV ФК эти сроки индивидуальны.

Перевод больного от одной ступени активности к другой осуществляется по принципу постепенного расширения режима и регламентируется ФК тяжести состояния. При этом необходимо учитывать реакцию на нагрузку на предшествующей ступени и особенности течения заболевания в данный период.

Если при расширении режима развиваются какие-либо существенные осложнения и состояние больного ухудшается, временно уменьшают объем нагрузки, снижают темп активизации. При правильной активизации больного учащение пульса на высоте нагрузки не превышает 20 ударов в минуту дыхания — не более 6–9, повышение систолического давления на 20–40 мм рт. ст., диастолического на 10–12 мм рт. ст. Возникновение приступа стенокардии, аритмиии, резкой одышки, тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС, падение АД, выраженная слабость, бледность, акроцианоз свидельствуют о неблагоприятной реакции на физическую нагрузку. В этих случаях ее надо прекратить.

Методы физиотерапии на больничном этапе применяют ограниченно, в том числе назначают электросон с частотой импульсного тока 15–60 Гц, продолжительностью 2 ч, электрофорез гепарина для профилактики тромбоэмболических осложнений. Электросон уменьшает болевой синдром. Сообщается об эффективном применении центральной электроаналгезии с частотой импульсов 1–2 кГц, силой тока 1,5–3 мА для снятия болевого синдрома. Начиная с 10–12-го дня целесообразно применять массаж нижних конечностей продолжительностью по 2–5 мин каждой ноги для улучшения периферического кровообращения, профилактики тромбозов и эмболий, подготовки к расширению двигательного режима. Е.И. Сорокина (1989) отмечает выраженный антиангинальный эффект от действия дециметровых электромагнитных полей на 15–20-й день ИМ. Вопрос о применении преформированных физических факторов в остром периоде ИМ разработан еще недостаточно и является проблемой будущего.

Психологическая реабилитация больного ИМ проводится с первого дня, т.к. на стационарном этапе наиболее грозным осложнением являются психозы острого периода заболевания, несущего угрозу жизни и благополучию.

Обычно встречаются два варианта личностных психологических реакций на ИМ: адекватные (нормальные) и патологические (невротические). В устранении патологических реакций больного на ИМ важную роль оказывают не только психолог и психотерапевт, но и лечащий врач вместе медицинским персоналом.

Психологическая реабилитация на больничном этапе включает «малую» психотерапию, аутогенную тренировку и прием психотропных препаратов. Большое значение имеет доверительная беседа лечащего врача. Больному следует разъяснять сущность заболевания в смягченной, оптимистической, доступной форме, противопоставить разумные аргументы неверным и подчас устрашающим сведениям, которые больной получает нередко от родственников и друзей.

Аутогенная тренировка сводится к овладению больным методами самовнушения, повышает способность человека к саморегуляции психического настроя. Обучение методике аутотренинга сопровождается самостоятельными тренировками больных, последовательно осваивающих формулы самовнушения.

В необходимых случаях лечащий врач может назначить малые транк-вилизаторы. Информируя больного о сути заболевания, следует еще в остром периоде разъяснить больному вред курения, алкоголя, внушить сознание необходимости бороться с излишней массой тела, гипокинезией. Большое значение имеют беседы врача с родственниками, чтобы и через них воздействовать на психику больного.

В итоге осуществления всей программы МР стационарного этапа больные должны быть полностью подготовлены к переводу в специализированные отделения реабилитации кардиологического санатория или к выписке домой.

Санаторный и амбулаторно-поликлинический этап реабилитации больных ИМ предусматривает следующие задачи: восстановление физической работоспособности; устранение или уменьшение психопатологических синдромов; корректировка медикаментозной терапии, проведение экспертизы трудоспособности; подготовка больных к профессиональной деятельности; вторичная профилактика обострений ИБС. На данных этапах подразумевается не просто продление жизни больного ИМ, а улучшение ее качества, предупреждение инвалидности.

МР в санатории подлежат больные с ИМ I, II или III класса тяжести в фазе выздоровления со стабильными изменениями ЭКГ при наличии положительной динамики, отражающей формирование рубца. Перевод больных допустим при мелкоочаговом ИМ, протекающем без выраженной коронарной недостаточности не ранее 20 дней от начала заболевания, при осложненном мелкоочаговом или крупноочаговом ИМ — не ранее 30 дней. Больные должны самостоятельно себя обслуживать и совершать ходьбу до 1000 м в 2–3 приема в темпе 80–100 шагов в минуту, подниматься на один-два пролета лестницы, т.е. освоившие IV ступень двигательной активности госпитального этапа.

Медицинские противопоказания для лечения в реабилитационном отделении санатория включают общие противопоказания. К ним относятся: инфаркт миокарда IV класса тяжести; аневризма сердца; аневризма аорты при нарушении кровообращения выше I стадии; АГ III степени; рецидивирующие тромбоэмболии; нарушения мозгового кровообращения; декомпенсированный или тяжелый СД; прочие заболевания с выраженными нарушениями функций органов и систем.

Построение реабилитационной программы в санатории требует уточнения диагноза, установленного при выписке из стационара, а также двигательные возможности больного и ФК, исходя из оценки толерантности к физической нагрузке. При этом нужно иметь в виду, что при перемещении больного из стационара в санаторий возможно ухудшение состояния больного.

На санаторном этапе интенсивность физических нагрузок значительно увеличивается, в связи с чем возрастает и значение контроля как для текущей оценки эффективности, так и для выявления нежелательных реакций. В обоих случаях данные контроля используются для дозирования и коррекции нагрузочности реабилитационных программ.

Основное содержание программы физической реабилитации на санаторном этапе составляют лечебная гимнастика и тренировочная ходьба. В программу могут включаться также тренировки на велотренажерах, дозированный бег, плавание, ходьба на лыжах, спортивные игры. Ведущим ориентиром в выборе тренирующих нагрузок и их дозировке являются максимально допустимые значения ЧСС и продолжительность пиковых нагрузок. ЛФК на санаторном этапе основной, но не единственный метод МР. Обязательным условием на данном этапе, как и на последующих, является гиполипидемическая диета (диета № 10).

Определенную роль при МР больных играют естественные и преформированные физические факторы, значение которых особенно велико на санаторном этапе.

Основными методами климатотерапии являются палатная и верандная аэротерапия, прогулки на воздухе. В теплый период года может быть назначена круглосуточная аэротерапия, сон на воздухе по 1–2 ч. Наряду с этим допустимо проведение воздушных и солнечных ванн рассеянной радиации, назначаемых при благоприятных погодных условиях при температуре в пределах 20–23оС. В холодный период года используют общие ультрафиолетовые облучения (УФО) от 1/2 до 3/4 биодозы.

Рекомендуются углекислые, сероводородные, радоновые, кислородные и йодобромные ванны. У больных с ИМ наиболее изучено влияние углекислых ванн. Углекислый газ действует на центральную и периферическую гемодинамику, оказывает сосудорасширяющее действие на мелкие сосуды артериального русла (периферическая вазодилатация) и повышает тонус венозных сосудов, что приводит к разгрузке сердца благодаря снижению периферического сопротивления. Прием углекислых ванн способствует снижению чувствительности адренорецепторов венечных сосудов к действию адренергических веществ.

Углекислые ванны в виде общих ванн назначают больным I класса тяжести, в виде камерных — II, а в виде «сухих» ванн — III класса тяжести. Во всех случаях температура воды индифферентная (36–37оС), продолжительность процедуры от 8 до 15 мин. Концентрация углекислого газа от 1,2 до 2 г/л.

Сероводородные ванны обладают более выраженным действием на периферическое кровообращение. Их назначают при стенокардии напряжения, начальной стадии сердечной недостаточности, сопутствующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей при отсутствии выраженных нарушений ритма, сопутствующих заболеваний печени, почек, при бронхиальной астме. Концентрация сероводорода от 50–75 до 100–150 мг/л.

Радоновые ванны обладают отчетливым седативным и обезболивающим действием. Они наиболее эффективны при АГ, тахикардии, экстрасистолии, а также при сопутствующих заболеваниях нервной системы.

Йодобромные ванны обладают лучшим эффектом у пожилых больных, особенно при сочетании с астеновегетативным симптомокомплексом. Определенный эффект оказывают кислородные хлоридные натриевые ванны, способствуя повышению миокардиального и коронарного резервов.

В последние годы в санаторную практику входят «сухие» газовые ванны — углекислые и радоновые. Водные ванны, особенно общие, с их нагрузочным гидростатическим давлением увеличивают преднагрузку на сердце. Сухие газовые ванны, сохраняя и даже усиливая действие газов, свободны от гидростатической нагрузки и поэтому находят все более широкое применение в санаторном лечении кардиологических больных.

Электролечение назначают больным I–III класса тяжести как для непосредственного воздействия на патогенетические механизмы основного заболевания, так и для лечения сопутствующей патологии.

Дециметровые волны оказывают действие через вегетативные узлы сегментарной зоны сердца, а также непосредственно на сердце. В первом случае процедура показана больным II класса тяжести и отпускается на область позвоночника на уровне Cv–Thv в олиго- или атермической дозировке. Процедура на проекцию сердца показана больным III класса тяжести и осуществляется прямоугольным излучателем 10х20 см2 при помощи аппарата «Волна-2», мощность 20–40 Вт, по 10–15 мин на 25–40 день после инфаркта, в том числе и трансмурального. Результатом является уменьшение стенокардии, усиление инотропной функции сердца, улучшение адаптации к нагрузкам

Электросон способствует устранению невротического фона, снижению тревоги и напряженности, улучшает вегетативную регуляцию, снижает симпатический тонус, оказывает седативное действие. Рекомендуемая частота импульсов 10–20 Гц, при силе тока 7–8 мА.

Синусоидально-модулированные токи применяют по стандартной методике (III–IV род работы, глубина модуляций 50–75%, частота импульсов 80–100 Гц), через день, чередуя с бальнеотерапией, показаны в основном для лечения сопутствующих болевых синдромов, обусловленных дистрофическими изменениями позвоночника и симпатоганглионитами.

В раннем восстановительном периоде после перенесенного ИМ больным противопоказаны грязе- и теплолечение, души высокого давления (Шарко, веерный, подводный массаж), общие лечебные ванны (исключая больных I класса тяжести), кишечные орошения и другие нагрузочные процедуры.

Комплексное санаторное лечение строится в зависимости от ФК больных. Относительно молодым больным (35–45 лет) без распространенного атеросклероза и нарушения кровообращения, физически активным, без осложнений острой фазы, I–II класса тяжести показаны ЛФК с относительно быстрым расширением двигательного режима, психотерапия, электросон, закаливающая климатотерапия с назначением талассотерапии, воздушных и солнечных ванн, бальнеотерапии в виде общих углекислых ванн, душей.

Больным II класса тяжести менее физически активным, при наличии нарушения кровообращения не выше I стадии, на фоне щадящей и умеренно тонизирующей климатотерапии проводят бальнеотерапию камерными ваннами, дециметроволновую терапию по сегментарной методике, электросон. Применение лекарств — по показаниям.

Больным III класса тяжести рекомендуется щадящий климатодвигательный режим с осторожным и контролируемым расширением активности, сухие углекислые и радоновые ванны, дециметроволновая терапия по сегментарному типу или на область проекции сердца, постоянная лекарственная терапия.

Психологическая реабилитация на санаторном этапе является продолжением мероприятий стационарного этапа. Психологические нарушения, главным образом астенического типа, могут наблюдаться и на санаторном этапе, и в определенной степени связаны с затрудненной адаптацией к новым условиям пребывания. К основным методам психологического воздействия относятся психотерапия, аутогенная тренировка, психофармакотерапия, физиотерапия (электросон). Положительной динамике психологического состояния больных способствуют групповые психотерапевтические беседы, в которых разъясняются сущность заболевания, значение лечебных и реабилитационных мероприятий, основы вторичной профилактики, формируется разумно-оптимистическое восприятие болезни и ее исходов.

Пребывание в санатории само по себе оказывает положительное психологическое воздействие своим отличием от стационара, расширением эмоциональных влияний, контактом с выздоравливающими, развлечениями, длительным пребыванием на открытом воздухе, воздействием климатических факторов.

Контроль эффективности медицинской реабилитации

Для рационального построения санаторной реабилитации большое значение имеет контроль ее эффективности. Текущий контроль осуществляется путем систематического врачебного наблюдения, в ходе которого текущего контроля применяют дополнительные методы в виде периодического контроля ЭКГ, в показанных случаях — постановки велоэргометрической пробы. В последние годы все шире применяют и такие современные технические методы, как холтеровское мониторирование и биотелеметрия.

Заключительный контроль дает возможность оценить эффект МР на санаторном этапе. Методологически он основывается на сопоставлении картины болезни при поступлении в санаторий и при выписке из него. Заключительная оценка лечения в санатории дает возможность построения реабилитационной программы на следующем этапе, обобщение получаемых результатов позволяет совершенствовать всю систему реабилитации в данном санатории. Сопоставлению подлежат клиническая оценка степени коронарной недостаточности, нарушения кровообращения, показателей гемодинамики, толерантности к физической нагрузке. Как «значительное улучшение» трактуется изменение функционального класса больного на более благоприятный (III ФК тяжести на II, II на I), как «улучшение» — повышение толерантности к физической нагрузке и/или снижение двойного произведения при той же нагрузке и при сохранении прежнего ФК. Соответственно снижение этих показателей свидетельствует об «ухудшении», а изменение ФК в неблагоприятную сторону – как «значительное ухудшение».



Последнее изменение этой страницы: 2016-09-20; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.192.253.106 (0.012 с.)