Кафедра медицинской реабилитации

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра медицинской реабилитации

С курсами рефлексотерапии и нейрохирургии ИДПО

Заведующий кафедрой

д.м.н. Сафин Ш.М.

 

Преподаватель: Галлямов А.Г.

КАРТА ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Этап: стационарный

Клинический диагноз: Сирингомиелия, смешанная форма, с парезом правой ноги

Реабилитационный диагноз:

Функции	Структуры	Активность
B7	S1	D 5, 6.

Куратор-студентка Ѵ курса группы П-503 Б

педиатрического факультета

Галиахметова Гульфина

Время курации с 22.01.2016 по 25.01.2016гг.

Оценка и подпись преподавателя

Уфа-2016г.

КАРТА ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Этап: стационарный

Отделение - неврология

Лечебное учреждение – РКБ им. Куватова

Время и дата поступления 12.11.2015

Дата выписки 25.01.16

Ф.И.О: Каримова Римма Фуатовна

Возраст: 08.06.1958 (56 лет)

Профессия и место работы: пенсионерка

Пол: женский

Семейное положение: замужем

Место жительства: РБ, Белокатайский р-н, д. Новокизганово, ул. Тукая, 8

Диагноз при поступлении: сирингомиелия

Клинический диагноз: Сирингомиелия, смешанная форма, с парезом правой ноги

ЖАЛОБЫ:

При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость в ногах, больше в правой. Трещина на коже рук. Во время сна дергаются ноги. Анемия пальцев левой руки в ночное время (2 года). Задержка мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря – с 2012 года.

 

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi):

Со слов больной, первые признаки заболевания появились в 2012 году. Появились боли в правой голени, ощущение, что «укоротилась нога». Стала прихрамывать. Лечилась в ГКБ №8, по поводу о/х, стало легче.

Характер развития заболевания: подострое медленно прогрессирующее.

 

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (anamnesis vitae):

 

1.Экологический анамнез:

Рельеф местности проживания - равнинный

Температурный режим - умеренный

Влажность воздуха -влажный - 75

Атмосферное давление - стабильное

Изменение геомагнитного поля (магнитные бури редко)

Санитарно-гигиенический анамнез (условия):

Проживает вместе с мужем в благоустроенном доме, в деревне.

Мера освещенности - естественное и искусственное

Комфортность воздушной среды жилья - величина 1 м³ воздуха на 1 человека.

Комфортность температурного и влажностного режи­ма жилья - да

Имеются все условия для выполнения хозяйственных и ги­гиенических функций.

Имеются ли условия для работы, отдыха и сна в данных шумовых условиях (городской, производственный и квартирный шум) - да

Эпидемиологический анамнез:

Вредных привычек не имеет. Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Туберкулез, венерические заболевания и болезнь Боткина отрицает. Гемотрансфузий не было. Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания. Черепно-мозговых травм не было. Перенесенные заболевания: миома матки в 2001г.

Семейно-бытовой анамнез (условия):

Проживает вместе с мужем в благоустроенном доме, в деревне. Имеет двоих детей (сыновья). Абортов не было.

Психолого-экологический анамнез (условия):

Наличие частых или длительных конфликтов, стрессов, психического перенапряжения или истощения (работа, дом, со­циальное окружение)- отрицает.

2. Социально-профессиональный анамнез (социально­экономический, образовательно-профессиональный).

Социально-экономический анамнез (условия):

Материальная обеспеченность - средняя

Профессионально-образовательный анамнез (условия):

В 1981 г. окончил ПТУ. В 1986г. Работала бухгалтером. В данный момент пенсионерка.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status praesens):

 

Общий статус.

Положение больной в момент обследования активное, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Рост – 152 см. Масса - 53 кг. Деформация ушных раковин, «волчья пасть», «заячья губа» не имеются. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 36,6. Кожные покровы естественной окраски. Тургор сохранен. Волосы на голове густые, прямые, темного цвета. Ногти с незначительными трофическими изменениями. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки на животе — 2 см.

Лимфатические узлы: при пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Развитие мышечной системы среднее, мышечный тонус и сила в норме, мышцы безболезненны при пальпации.

 

Голова округлой формы. Прикус правильный, зубы ровные. Соотношение головы и тела — 1/6. Конфигурация позвоночника нормальная. Ноги прямые, плоскостопия нет.

 

Система органов дыхания.

Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань — деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания грудной.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД — 16/мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

 

Органы кровообращения.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб» отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, ширина 2 см.

Границы абсолютной тупости:

- правая: в IV межреберье по правому краю грудины

- левая: в V межреберье по левой среднеключичной линии

- верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

На верхушке и основании сердца выслушиваются 2 тона: I тон — низкий, продолжительный, ясный; II тон — высокий, короткий, ясный. Тоны ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 60 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии эластична. АД — 110/75 мм рт.ст.

Органы пищеварения.

Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен.

Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Нижняя граница печени проходит по краю правой реберной дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Органы мочеотделения.

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Задержка мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

Оволосение по женскому типу. Экзофтальм отсутствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная.

 

Неврологическое и психическое состояние.

Функция черепных нервов.

I пара — n. olfactorius (обонятельный нерв). Запахи различает хорошо, одинаково обеими половинами носа. Обонятельных галлюцинаций нет.

II пара — n. opticus (зрительный нерв). Visus OD = 1; visus OS = 1. Цветоощущение не страдает. Выпадений полей зрения нет. Зрительных галлюцинаций нет.

III,IV,VI пары - n.n. oculomotorius, trochlearis, abducens (глазодвигательный, блоковой, отводящий). Ширина глазных щелей достаточная, D=S. Птоза, косоглазия, диплопии, экзо- и эндофтальма, блефароспазма нет. Зрачки округлой формы, диаметр 3 мм, равномерные (D=S), реакция на свет живая, реакция на аккомодацию и конвергенцию не нарушена.

V пара — n. trigeminus (тройничный)

Болей и парестезий в лице не отмечается. Тригеминальные точки при пальпации безболезненны. Чувствительность лица не нарушена. Корнеальный и нижнечелюстной рефлексы сохранены, не нарушены. Затруднений при жевании не испытывает, признаков атрофии жевательной и височной мышц нет, при открывании рта нижняя челюсть не отклоняется от срединной линии. Сила и напряжение жевательных мышц достаточные, D=S.

VII пара — n. facialis (лицевой)

Лицо в покое симметрично. Носогубные складки одинаковы с обеих сторон, (D=S). Лагофтальм и гиперакузия отсутствуют, симптом Белла отрицательный. Слезоотделительная функция не нарушена. Вкус на передних 2/3 языка не нарушен (сладкое и кислое различает).

VIII пара — n. vestibulocochlearis (преддверно-улитковый)

Слуховая порция.

Шепотную речь различает справа и слева на расстоянии 6 м. Шума, звона в ушах и слуховых галлюцинаций не отмечает.

Вестибулярная порция.

Головокружения, нистагма, атаксии не наблюдается.

IX,X пары - n.n. glossopharingeus et vagus (языкоглоточный и блуждающий)

Голос звучный, глотание свободное, поперхивания нет. Мягкое небо и язычок в покое не провисают, при фонации небная занавеска подтягивается равномерно. Небный и глоточный рефлексы не снижены. Соленое и горькое не задней трети языка различает. Нарушений сердечного ритма и расстройств дыхания не отмечает.

XI пара — n. accessorius (добавочный)

Голова не отклонена от срединной линии. Повороты и наклоны головы, поднятия надплечий, сближение лопаток осуществляет в полном объеме. Сила грудинно-ключично-сосцевидной, а также трапециевидной мышцы оценена в 5 баллов. Атрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют.

XII пара — n. hypoglossus (подъязычный) Язык при высовывании расположен по срединной линии. Атрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не наблюдается.

Двигательная функция.

Атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Объем активных движений в суставах конечностей — полный. При пассивных движениях тонус равномерный на симметричных участках, не изменен. Мышечная сила в руках уменьшена до 3 баллов. Координация движений: пальце-носовая, указательная пяточно-коленная пробы без нарушений. Симптом Ромберга устойчива. Четких чувствительных рефлексов не дает.

Рефлекторная сфера.

Сухожильно-периостальные рефлексы с рук отсутствуют: сгибательно-локтевой D=S, разгибательно-локтевой D=S, лучезапястный D=S.

Сухожильно-периостальные рефлексы с ног оживлены по пирамидному типу: коленный D=S, ахиллов D=S.

Кожные рефлексы: верхний, средний и нижний брюшные — D=S, живые.

Клонусов, патологических рефлексов не выявлено.

Патологические рефлексы: Бабинского, Гордона, Шефера, Оппенгейма, Бехтерева, Менделя-Бехтерева, Россолимо, Жуковского- не наблюдаются.

Сосательный, хоботковый, ладонно-подбородочный рефлексы- положительны.

Чувствительная сфера.

Менингеальные симптомы.

Менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, а также симптомы

Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отсутствуют.

Функция тазовых органов.

Дисфункция тазовых органов. Задержка мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Задержка кала не наблюдается.

Высшие корковые функции.

Речь. Устную речь понимает, способна осмысленно высказываться в

виде активной устной речи. Речевая активность не нарушена.

Чтение. Предложенный текст читает, прочитанное пронимает.

Письмо. Списывает предложенный текст, способность писать под

диктовку не утрачена.

Счет. Счетные операции производит на уровне полученного

образования.

Праксис. Способность выполнять последовательные комплексы движений

и совершать целенаправленные действия по выработанному плану не

нарушена.

Гнозис. Способность узнавать известные больному предметы по

чувствительным восприятиям не нарушена.

Память не нарушена.

 

Психическая сфера.

Ориентируется в пространстве, во времени, собственной личности,

окружающих предметах и лицах. С окружающими хорошо контактирует,

критически оценивает состояние собственного здоровья. Мышление,

память, внимание, интеллект соответствуют возрасту, образованию и

социальному положению. Личность больной сохранена. Поведение

адекватное. Засыпает быстро, сон глубокий и продолжительный. После

пробуждения чувствует себя хорошо.

Данные лабораторных, функциональных и др. обследований:

УЗИ (комплексное)

Печень: переднезадний размер 111мм, контуры четкие, ровные, эхогенность паренхимы средняя, структура неоднородная. В правой доли определяется структура повышенной эхогенности овальной формы 6х8 мм, прилегающий к сосуду (ГЕМАНГИОМА). Сосудистый рисунок печени без особенностей.

Желчный пузырь: размер 68х24 мм, отмечается S-образный перегиб в области тела. Контуры четкие, неровные, толщина стенки до 3 мм, в просвете патологических структур не выявлено. Внутри и внепеченочные желчные протоки не расширены.

Селезенка: размеры 92х36мм, структура не изменена.

Поджелудочная железа: головка 19 мм, тело 12мм, хвост 18 мм, контуры неровные, нечеткие, эхогенность ткани повышена, структура диффузно неоднородная. Проток не расширен.

Почки: размеры справа 109х37мм, слева 116х44мм, расположение обычное. Контуры четкие, ровные, паренхима почек 14-15мм, эхогенность средняя, очаговой патологии не выявлено. Выделительная система не расширена, очаговой патологии не выявлено.

Надпочечники: не увеличены, объемных образований в их проекции не выявлено.

Мочевой пузырь: слабо наполнен. Стенка 5,5 мм, для ослабления малого таза не готова. Объем остаточной мочи 8,5 мг.

ЭКГ

Синусовый ритм 78 ударов в минуту. Нарушение реполяризации передне-боковой стенки.

МРТ

Физиологический кифоз грудного отдела позвоночника сохранен. Позвоночный канал не сужен. Субарахноидальное пространство – проходимо, не сужено. Дегенеративно-дистрофические изменения – невыраженные.

Межпозвоночные диски имеют нормальную высоту, мр-сигнал их не изменен. Выстояния задних контуров дисков всех сегментов исследуемого уровня в просвет позвоночного канала не определяется.

Спинной мозг- с расширенным центральным каналом (1-2 мм в просвете) на всем протяжении грудного отдела.

Заключение: Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Расширение центрального канала спинного мозга. Костной патологии грудных позвонков не определяется.

Анализ крови. Содержание глюкозы.

Глюкоза- 3,5ммоль/л. (3,3-5,55ммоль/л)

ОАМ

Цвет- соломенно-желтый

Прозрачность – прозрачная

Реакция – кислая

Удельный вес – 1012

Белок – отр

Сахар – отр.

Эпителий – 3-2-1

Лейкоциты – 1-2-2

Соли – нет

Слизи – нет

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Клинический диагноз: сирингомиелия, смешанная форма, с парезом правой ноги.

 

Анамнез жизни.

Родилась 08.06.1958 г. первым ребенком у здоровых родителей, доношенным. Росла и развивалась соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. Менструация началась в возрасте 13 лет. Имеет двоих детей (сыновья). Абортов не было.

В 1981 г. окончил ПТУ. В 1986г. Работала бухгалтером. В данный момент пенсионерка.

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания. Вредных привычек не имеет. Проживает вместе с мужем в благоустроенном доме, в деревне. Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Туберкулез, венерические заболевания и болезнь Боткина отрицает. Гемотрансфузий не было. Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания. Черепно-мозговых травм не было. Перенесенные заболевания: миома матки в 2001г.

4. Общий статус.

Положение больной в момент обследования активное, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Рост – 152 см. Масса - 53 кг. Деформация ушных раковин, «волчья пасть», «заячья губа» не имеются. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 36,6. Кожные покровы естественной окраски. Тургор сохранен. Волосы на голове густые, прямые, темного цвета. Ногти с незначительными трофическими изменениями. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки на животе — 2 см.

Лимфатические узлы: при пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Развитие мышечной системы среднее, мышечный тонус и сила в норме, мышцы безболезненны при пальпации.

 

Голова округлой формы. Прикус правильный, зубы ровные. Соотношение головы и тела — 1/6. Конфигурация позвоночника нормальная. Ноги прямые, плоскостопия нет. Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД — 16/мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. На верхушке и основании сердца выслушиваются 2 тона: I тон — низкий, продолжительный, ясный; II тон — высокий, короткий, ясный. Тоны ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 60 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии эластична. АД — 110/75 мм рт.ст.

Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен..

Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет.). Задержка мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Оволосение по женскому типу. Экзофтальм отсутствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная.

 

Рефлекторная сфера.

Сухожильно-периостальные рефлексы с рук отсутствуют: сгибательно-локтевой D=S, разгибательно-локтевой D=S, лучезапястный D=S.

Сухожильно-периостальные рефлексы с ног оживлены по пирамидному типу: коленный D=S, ахиллов D=S.

Кожные рефлексы: верхний, средний и нижний брюшные — D=S, живые.

Клонусов, патологических рефлексов не выявлено.

Патологические рефлексы: Бабинского, Гордона, Шефера, Оппенгейма, Бехтерева, Менделя-Бехтерева, Россолимо, Жуковского- не наблюдаются.

Сосательный, хоботковый, ладонно-подбородочный рефлексы- положительны.

Чувствительная сфера.

Менингеальные симптомы.

Менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, а также симптомы

Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отсутствуют.

Высшие корковые функции.

Речь. Устную речь понимает, способна осмысленно высказываться в

виде активной устной речи. Речевая активность не нарушена.

Чтение. Предложенный текст читает, прочитанное пронимает.

Письмо. Списывает предложенный текст, способность писать под

диктовку не утрачена.

Счет. Счетные операции производит на уровне полученного

образования.

Праксис. Способность выполнять последовательные комплексы движений

и совершать целенаправленные действия по выработанному плану не

нарушена.

Гнозис. Способность узнавать известные больному предметы по

чувствительным восприятиям не нарушена.

Память не нарушена.

 

Психическая сфера.

Ориентируется в пространстве, во времени, собственной личности,

окружающих предметах и лицах. С окружающими хорошо контактирует,

критически оценивает состояние собственного здоровья. Мышление,

память, внимание, интеллект соответствуют возрасту, образованию и

социальному положению. Личность больной сохранена. Поведение

адекватное. Засыпает быстро, сон глубокий и продолжительный. После

пробуждения чувствует себя хорошо.

 

 

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ДИАГНОЗ:

Функции	Структуры	Активность
B7	S1	D 5, 6.

Социальная недостаточность:

а) способность к самообслуживанию:

1 степень – способность к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении объема, с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

б) способность к самостоятельному передвижению:

1 степень – способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

в) способность к общению – способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации- N;

д) способность контролировать свое поведение - способность косознанию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых и морально - этических норм-N;

е ) способность к обучению - способность к восприятию, запоминанию, усвоению и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (профессиональными, социальными, культурными, бытовыми)-N;

ж) способность к трудовой деятельности - способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условием выполнения роботы:

1 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессиипри сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации;

Реабилитационный потенциал:

Низкий реабилитационный потенциал, т.котмечается у больной медленное прогрессирующее течение заболевания.

Реабилитационный прогноз: Относительно благоприятный реабилитационный прогноз

 

ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ:

Цель реабилитации. Частичное восстановление нарушенных категорий жизнедеятельности, уменьшении степени их ограничения или стабилизации, расширении способности к социальной интеграции и переходу от полной к частичной социальной поддержки и материальной помощи.

22.01.2016

Больная жалуется на слабость в ногах, больше в правой. Во время сна дергаются ноги. Анемия пальцев левой руки в ночное время. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. АД 120/80, ЧДЦ 18, пульс 78. Тоны сердца ритмичные. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, аускультативно дыхание везикулярное. Язык влажный, чистый. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул не нарушен, мочеиспускание в норме. Продолжает лечение по плану.

23.01.2016

Больная жалуется на слабость в ногах, больше в правой. Во время сна дергаются ноги. Анемия пальцев левой руки в ночное время. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,6 С. АД 120/80, ЧДЦ 18, пульс 80. Тоны сердца ритмичные. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, аускультативно дыхание везикулярное. Язык влажный, чистый. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул не нарушен, мочеиспускание в норме. Продолжает лечение по плану.

Назначения:

1. 1 Rp.: Sol. Mexidoli 0,05

D.S.: в/в капельно 2 раза в день.

 

2. Rp.:Tab. Neiromidini 0.15

D.S.: внутрь по 1 таб. 3р/д.

 

2. Электрофорез — с новокаином в сочетании с хвойными или соляными ваннами.

3. Индуктотермия (сила анодного тока до 150 мА, по 15—20 мин, через день) на очаг поражения.

4. ЛФК

5. Радоновые ванны с содержанием радона 36,4—109,2—182 нКи/л (100—500 ЕМ), температура воды 36—37 °С, по 5—15 мин, через день, всего 10—15 ванн

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ:

Больная, Каримова Римма Фуатовна 08.06.1958 (56 лет) г.р.. находилась на стационарном лечение в РКБ им. Куватова с 12.11.2015 по 25.01.2016гг. С клиническим диагнозом: сирингомиелия, смешанная форма, с парезом правой ноги.

- уровень достижения цели реабилитации: Частичное восстановление нарушенных категорий жизнедеятельности, уменьшении степени их ограничения или стабилизации, расширении способности к социальной интеграции и переходу от полной к частичной социальной поддержки и материальной помощи.

 

- выполнение программы восстановительного лечения:

План профессиональной реабилитации включает:

Оказание помощи человеку, в правильном выборе и условий трудовой деятельности, т.е. в профессиональном самоопределении, (подбор подходящего рабочего места, в том числе на квотируемое рабочее место, организация трудоустройства по специальным программам содействия трудоустройству, включая содействие самозанятости);

План социальной реабилитации включает в себя:

Больным сирингомиелией необходимо избегать переохлаждений, остерегаться любых простудных заболеваний. Даже на ранних стадиях заболевания нельзя заниматься спортом, хотя пешие или лыжные прогулки и легкие физические упражнения весьма полезны. Абсолютно противопоказаны алкоголь и курение. Следует соблюдать режим, спать не менее восьми часов в сутки. Кроме того, необходимо регулярное и полноценное питание, обогащенное белками (мясо, рыба, творог) и витаминами (фрукты, овощи, черный хлеб). Рекомендуются также прохладный душ, хвойные ванны, морские купания. У некоторых больных развитие болезни приостанавливается всего лишь благодаря таким мерам.

Болезнь медленно прогрессирует, однако на продолжительность жизни не влияет. В далеко за­шедших стадиях значительную угрозу представляет урологическая инфекция. При сирингобульбии возможны расстройства дыхания из-за стридора, вызванного параличом гортани.

Тактика медицинской реабилитации

1) Медикаментозная терапия – метаболиты ЦНС, сосудистую терапию, витамины группы В, препараты, улучшающие нервно-мышечную систему.

2) Немедикаментозная терапия – различные виды рефлекторного воздействия, фитотерапия, аромотерапия, гирудотерапия, апитерапия;

3) Лечебное питание – регулярное и полноценное питание, обогащенное белками (мясо, рыба, творог) и витаминами (фрукты, овощи, черный хлеб);

4) Кинезиотерапия – различные виды применения лечебного воздействия физической активности (ЛФК, массаж, аппаратные методы…);

5) Санаторно - курортное лечение.

6) Искусственные физические факторы лечебного воздействия – физиотерапия

 

- оценка эффективности реабилитации: 2 балла - улучшение незначительное,

- состояние пациента при выписке: удовлетворительное

- рекомендации: Больным сирингомиелией необходимо избегать переохлаждений, остерегаться любых простудных заболеваний. Даже на ранних стадиях заболевания нельзя заниматься спортом, хотя пешие или лыжные прогулки и легкие физические упражнения весьма полезны. Абсолютно противопоказаны алкоголь и курение. Следует соблюдать режим, спать не менее восьми часов в сутки. Кроме того, необходимо регулярное и полноценное питание, обогащенное белками (мясо, рыба, творог) и витаминами (фрукты, овощи, черный хлеб). Рекомендуются также прохладный душ, хвойные ванны, морские купания.

 

 

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ:

Эффективность реабилитации оценивается по единой бальной системе:

2 балла - улучшение незначительное;

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

1. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (краткая версия). Всемирная Организация Здравоохранения. Женева. Институт усовершенствования врачей-экспертов Санкт-Петербург.

2. Романишин Н.Я. Основы построения реабилитационного диагноза в клинической практике физическим реабилитологом. Международный экономико-гуманитарный университет имени академика Степана Демьянчука.

3. Андреева О.С. Принципы формирования и реализации индивидуальной программы реабили-тации инвалида //Медико-социальная экспертиза и реабилитация,- 2000.- № 4.- С.20-27.

4. Балева JI.C., Лаврентьева Е.Б., Соха Л.Г. Инвалидность и медицинская реабилитация детей, подвергшихся экзогенному воздействию малых доз радиации / Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2001. - № 2. - С. 50-55.

5. Блинков Ю.А Медико-социальная экспертиза лиц с ограниченными возможностями / Ю.А. Блинков, B.C. Ткаченко, Н.П. Клушина. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – 320 с.

6. Войтенко P.M. Социальная медицина и концепция реабилитации – СПб., 2002. - 43 с.

7. Гаубрих Н.Ю. Методические подходы к систематизации функциональных нарушений организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в свете задач медико-социальной реабилитации инвалидов // Медико­социальная экспертиза и реабилитация. - 2000. - № 1. - С. 29 - 34.

10. Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико­социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.08.2005 г. № 535. - [Электронный ресурс] // КонсультантПлюс.

7. Клячкин Л.М. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов / Л.М. Клячкин, А.М. Щегольцов. – М.: Медицина. – 2000. – 137 с.

8. Коробов М.В. Организация и методика разработки индивидуальной программы реабилитации: уч.-метод. пособие / М.В. Коробов [и др.]– СПб., 2002. – 84 с.

9. Правила признания лица инвалидом: утверждены Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 г. № 95. [Электронный ресурс] КонсультантПлюс.

10. Психологические аспекты реабилитационного потенциала инвалида / Метод, реком. для психологов учреждений медико-социальной экспертизы и реабилитации. – М., 2002. – 120 с.

11. О социальной защите инвалидов в Российской Федерации: федер. закон Российской Федерации. [Электронный ресурс] // КонсультантПлюс. - Электрон, дан.

12. Психологическая поддержка семьи / Сборник материалов из опыта работы. - Омск, 2008. - 60 с.

13. Разумов А.Н. Физиотерапия в педиатрии / А.Н. Разумов [и др.] // Москва- Омск, 2003. 132 с.

14. Реабилитология и реабилитация: наука и практика, сущность и содержание, опыт \ Сб-к материалов общероссийской научно-практ. конф. - Ростов- на-Дону, 2007. - 198 с.

15. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации / под ред М.В. Коробова и В.Г. Помникова. – СПб.: Гиппократ, 2003. – 800 с.

16. Сырников И.К. Правовые, организационные и методические основы формирования и реализации индивидуальной программы реабилитации инвалида / И.К. Сырников [и др.] // Метод, реком. – М., 2000. – 37 с.

17. Федорова Т. Н. Критерии и методика оценки результатов реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов и пострадавших: метод, рекомендации: / Т. Н. Федорова. – Омск, 2004. – 22 с.

18. Физическая реабилитация /под ред. проф. С.Н. Попова / Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. – 603 с.

19. Шестаков, В.П. Оценка эффективности медицинских аспектов комплексной реабилитации инвалидов / В.П, Шестаков [и др.] // Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.: материалы Российской науч.-практ. конф. (семинара). - М., 2003.-С. 179- 181.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра медицинской реабилитации