Симптомы натяжения Нери, Лассега, Вассермана, Мацкевича, Сикара, Турина- отр.

Чувствительность: болевая, температурная, тактильная, вибрационная, мышечно-суставная – положительны.

Менингеальные симптомы.

Менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, а также симптомы

Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отсутствуют.

Вегетативно-трофические функции.

Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности и

эластичности. Гипертрихоз, алопеции, трофические изменения ногтей и

суставов отсутствуют. Дермографизм розовый, возникает через 10

секунд, исчезает через 2 минуты. Шейные симпатические узлы при

пальпации безболезненны. Пульс лежа 70 ударов в минуту, стоя — 72.

Разница составляет 2 удара.

Функция тазовых органов.

Дисфункция тазовых органов. Задержка мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Задержка кала не наблюдается.

Высшие корковые функции.

Речь. Устную речь понимает, способна осмысленно высказываться в

виде активной устной речи. Речевая активность не нарушена.

Чтение. Предложенный текст читает, прочитанное пронимает.

Письмо. Списывает предложенный текст, способность писать под

диктовку не утрачена.

Счет. Счетные операции производит на уровне полученного

образования.

Праксис. Способность выполнять последовательные комплексы движений

и совершать целенаправленные действия по выработанному плану не

нарушена.

Гнозис. Способность узнавать известные больному предметы по

чувствительным восприятиям не нарушена.

Память не нарушена.

 

Психическая сфера.

Ориентируется в пространстве, во времени, собственной личности,

окружающих предметах и лицах. С окружающими хорошо контактирует,

критически оценивает состояние собственного здоровья. Мышление,

память, внимание, интеллект соответствуют возрасту, образованию и

социальному положению. Личность больной сохранена. Поведение

адекватное. Засыпает быстро, сон глубокий и продолжительный. После

пробуждения чувствует себя хорошо.

Данные лабораторных, функциональных и др. обследований:

УЗИ (комплексное)

Печень: переднезадний размер 111мм, контуры четкие, ровные, эхогенность паренхимы средняя, структура неоднородная. В правой доли определяется структура повышенной эхогенности овальной формы 6х8 мм, прилегающий к сосуду (ГЕМАНГИОМА). Сосудистый рисунок печени без особенностей.

Желчный пузырь: размер 68х24 мм, отмечается S-образный перегиб в области тела. Контуры четкие, неровные, толщина стенки до 3 мм, в просвете патологических структур не выявлено. Внутри и внепеченочные желчные протоки не расширены.

Селезенка: размеры 92х36мм, структура не изменена.

Поджелудочная железа: головка 19 мм, тело 12мм, хвост 18 мм, контуры неровные, нечеткие, эхогенность ткани повышена, структура диффузно неоднородная. Проток не расширен.

Почки: размеры справа 109х37мм, слева 116х44мм, расположение обычное. Контуры четкие, ровные, паренхима почек 14-15мм, эхогенность средняя, очаговой патологии не выявлено. Выделительная система не расширена, очаговой патологии не выявлено.

Надпочечники: не увеличены, объемных образований в их проекции не выявлено.

Мочевой пузырь: слабо наполнен. Стенка 5,5 мм, для ослабления малого таза не готова. Объем остаточной мочи 8,5 мг.

УЗИ (УДС вен нижних конечностей)

Справа:

Глубокие вены бедра и голени с сохраненным просветом, проходимы, без признаков тромбоза и окклюзий, кровоток не изменен, клапанный аппарат состоятелен.

БПВ не расширена, проходима, с варикозно расширенными протоками на бедре и голени, остиальный клапан самостоятелен. Несостоятельные перфорантные вены не выявлены. МПВ не выявлено.

Слева:

Глубокие вены бедра и голени с сохраненным просветом, проходимы, без признаков тромбоза и окклюзий, кровоток не изменен, клапанный аппарат состоятелен.

БПВ не расширена, проходима, с варикозно расширенными протоками на бедре и голени, остиальный клапан самостоятелен. Несостоятельные перфорантные вены не выявлены. МПВ не выявлено.

 

ЭКГ

Синусовый ритм 78 ударов в минуту. Нарушение реполяризации передне-боковой стенки.

МРТ

Физиологический кифоз грудного отдела позвоночника сохранен. Позвоночный канал не сужен. Субарахноидальное пространство – проходимо, не сужено. Дегенеративно-дистрофические изменения – невыраженные.

Межпозвоночные диски имеют нормальную высоту, мр-сигнал их не изменен. Выстояния задних контуров дисков всех сегментов исследуемого уровня в просвет позвоночного канала не определяется.

Спинной мозг- с расширенным центральным каналом (1-2 мм в просвете) на всем протяжении грудного отдела.

Заключение: Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Расширение центрального канала спинного мозга. Костной патологии грудных позвонков не определяется.

Анализ крови. Содержание глюкозы.

Глюкоза- 3,5ммоль/л. (3,3-5,55ммоль/л)

ОАМ

Цвет- соломенно-желтый

Прозрачность – прозрачная

Реакция – кислая

Удельный вес – 1012

Белок – отр

Сахар – отр.

Эпителий – 3-2-1

Лейкоциты – 1-2-2

Соли – нет

Слизи – нет

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Клинический диагноз: сирингомиелия, смешанная форма, с парезом правой ноги.

 

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

1. На основании жалоб на слабость в ногах, больше в правой. Трещина на коже рук. Во время сна дергаются ноги. Анемия пальцев левой руки в ночное время (2 года). Задержка мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря – с 2012 года.

2. История настоящего заболевания.

Со слов больной, первые признаки заболевания появились в 2012 году. Появились боли в правой голени, ощущение, что «укоротилась нога». Стала прихрамывать. Лечилась в ГКБ №8, по поводу о/х, стало легче.

Характер развития заболевания: подострое медленно прогрессирующее.

 

Анамнез жизни.

Родилась 08.06.1958 г. первым ребенком у здоровых родителей, доношенным. Росла и развивалась соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. Менструация началась в возрасте 13 лет. Имеет двоих детей (сыновья). Абортов не было.

В 1981 г. окончил ПТУ. В 1986г. Работала бухгалтером. В данный момент пенсионерка.

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания. Вредных привычек не имеет. Проживает вместе с мужем в благоустроенном доме, в деревне. Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Туберкулез, венерические заболевания и болезнь Боткина отрицает. Гемотрансфузий не было. Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания. Черепно-мозговых травм не было. Перенесенные заболевания: миома матки в 2001г.

4. Общий статус.

Положение больной в момент обследования активное, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Рост – 152 см. Масса - 53 кг. Деформация ушных раковин, «волчья пасть», «заячья губа» не имеются. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 36,6. Кожные покровы естественной окраски. Тургор сохранен. Волосы на голове густые, прямые, темного цвета. Ногти с незначительными трофическими изменениями. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки на животе — 2 см.

Лимфатические узлы: при пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Развитие мышечной системы среднее, мышечный тонус и сила в норме, мышцы безболезненны при пальпации.

 

Голова округлой формы. Прикус правильный, зубы ровные. Соотношение головы и тела — 1/6. Конфигурация позвоночника нормальная. Ноги прямые, плоскостопия нет. Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД — 16/мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. На верхушке и основании сердца выслушиваются 2 тона: I тон — низкий, продолжительный, ясный; II тон — высокий, короткий, ясный. Тоны ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 60 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии эластична. АД — 110/75 мм рт.ст.

Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен..

Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет.). Задержка мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Оволосение по женскому типу. Экзофтальм отсутствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная.