Неврологическое и психическое состояние.

1. Двигательная функция.

Атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Объем активных движений в суставах конечностей — полный. При пассивных движениях тонус равномерный на симметричных участках, не изменен. Мышечная сила в руках уменьшена до 3 баллов. Координация движений: пальце-носовая, указательная пяточно-коленная пробы без нарушений. Симптом Ромберга устойчива. Четких чувствительных рефлексов не дает.

Рефлекторная сфера.

Сухожильно-периостальные рефлексы с рук отсутствуют: сгибательно-локтевой D=S, разгибательно-локтевой D=S, лучезапястный D=S.

Сухожильно-периостальные рефлексы с ног оживлены по пирамидному типу: коленный D=S, ахиллов D=S.

Кожные рефлексы: верхний, средний и нижний брюшные — D=S, живые.

Клонусов, патологических рефлексов не выявлено.

Патологические рефлексы: Бабинского, Гордона, Шефера, Оппенгейма, Бехтерева, Менделя-Бехтерева, Россолимо, Жуковского- не наблюдаются.

Сосательный, хоботковый, ладонно-подбородочный рефлексы- положительны.

Чувствительная сфера.

Симптомы натяжения Нери, Лассега, Вассермана, Мацкевича, Сикара, Турина

Чувствительность: болевая, температурная, тактильная, вибрационная, мышечно-суставная – положительны.

Менингеальные симптомы.

Менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, а также симптомы

Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отсутствуют.

Высшие корковые функции.

Речь. Устную речь понимает, способна осмысленно высказываться в

виде активной устной речи. Речевая активность не нарушена.

Чтение. Предложенный текст читает, прочитанное пронимает.

Письмо. Списывает предложенный текст, способность писать под

диктовку не утрачена.

Счет. Счетные операции производит на уровне полученного

образования.

Праксис. Способность выполнять последовательные комплексы движений

и совершать целенаправленные действия по выработанному плану не

нарушена.

Гнозис. Способность узнавать известные больному предметы по

чувствительным восприятиям не нарушена.

Память не нарушена.

 

Психическая сфера.

Ориентируется в пространстве, во времени, собственной личности,

окружающих предметах и лицах. С окружающими хорошо контактирует,

критически оценивает состояние собственного здоровья. Мышление,

память, внимание, интеллект соответствуют возрасту, образованию и

социальному положению. Личность больной сохранена. Поведение

адекватное. Засыпает быстро, сон глубокий и продолжительный. После

пробуждения чувствует себя хорошо.

 

 

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ДИАГНОЗ:

Функции	Структуры	Активность
B7	S1	D 5, 6.

Социальная недостаточность:

а) способность к самообслуживанию:

1 степень – способность к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении объема, с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

б) способность к самостоятельному передвижению:

1 степень – способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

в) способность к общению – способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации- N;

д) способность контролировать свое поведение - способность косознанию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых и морально - этических норм-N;

е ) способность к обучению - способность к восприятию, запоминанию, усвоению и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (профессиональными, социальными, культурными, бытовыми)-N;

ж) способность к трудовой деятельности - способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условием выполнения роботы:

1 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессиипри сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации;

Реабилитационный потенциал:

Низкий реабилитационный потенциал, т.котмечается у больной медленное прогрессирующее течение заболевания.

Реабилитационный прогноз: Относительно благоприятный реабилитационный прогноз

 

ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ:

Цель реабилитации. Частичное восстановление нарушенных категорий жизнедеятельности, уменьшении степени их ограничения или стабилизации, расширении способности к социальной интеграции и переходу от полной к частичной социальной поддержки и материальной помощи.

Определение стратегии реабилитационной программы

Первый уровень (донозологический - профилактический).

Социальная реабилитация.

Медицинская реабилитация

Профессиональная реабилитация

Второй уровень (профилактика инвалидности).

Медицинская реабилитация

Социальная реабилитация

Профессиональная реабилитация

 

План медицинской реабилитации включает:

1) Медикаментозная терапия

2) Немедикаментозная терапия

3) Лечебное питание

4) Кинезиотерапия

5) Санаторно - курортное лечение.

6) Искусственные физические факторы лечебного воздействия

План профессиональной реабилитации включает:

Оказание помощи человеку, в правильном выборе и условий трудовой деятельности, т.е. в профессиональном самоопределении, (подбор подходящего рабочего места, в том числе на квотируемое рабочее место, организация трудоустройства по специальным программам содействия трудоустройству, включая содействие самозанятости);

План социальной реабилитации включает в себя:

Больным сирингомиелией необходимо избегать переохлаждений, остерегаться любых простудных заболеваний. Даже на ранних стадиях заболевания нельзя заниматься спортом, хотя пешие или лыжные прогулки и легкие физические упражнения весьма полезны. Абсолютно противопоказаны алкоголь и курение. Следует соблюдать режим, спать не менее восьми часов в сутки. Кроме того, необходимо регулярное и полноценное питание, обогащенное белками (мясо, рыба, творог) и витаминами (фрукты, овощи, черный хлеб). Рекомендуются также прохладный душ, хвойные ванны, морские купания. У некоторых больных развитие болезни приостанавливается всего лишь благодаря таким мерам.

Болезнь медленно прогрессирует, однако на продолжительность жизни не влияет. В далеко за­шедших стадиях значительную угрозу представляет урологическая инфекция.

 

Тактика медицинской реабилитации

1) Медикаментозная терапия – метаболиты ЦНС, сосудистую терапию, витамины группы В, препараты, улучшающие нервно-мышечную трофику.

2) Немедикаментозная терапия – различные виды рефлекторного воздействия, фитотерапия, аромотерапия, гирудотерапия, апитерапия;

3) Лечебное питание – регулярное и полноценное питание, обогащенное белками (мясо, рыба, творог) и витаминами (фрукты, овощи, черный хлеб);

4) Кинезиотерапия – различные виды применения лечебного воздействия физической активности (ЛФК, массаж, аппаратные методы…);

5) Санаторно - курортное лечение.

6) Искусственные физические факторы лечебного воздействия – физиотерапия.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ:

Клинические наблюдения:

22.01.2016

Больная жалуется на слабость в ногах, больше в правой. Во время сна дергаются ноги. Анемия пальцев левой руки в ночное время. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. АД 120/80, ЧДЦ 18, пульс 78. Тоны сердца ритмичные. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, аускультативно дыхание везикулярное. Язык влажный, чистый. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул не нарушен, мочеиспускание в норме. Продолжает лечение по плану.

23.01.2016

Больная жалуется на слабость в ногах, больше в правой. Во время сна дергаются ноги. Анемия пальцев левой руки в ночное время. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,6 С. АД 120/80, ЧДЦ 18, пульс 80. Тоны сердца ритмичные. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, аускультативно дыхание везикулярное. Язык влажный, чистый. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул не нарушен, мочеиспускание в норме. Продолжает лечение по плану.

Назначения:

1. 1 Rp.: Sol. Mexidoli 0,05

D.S.: в/в капельно 2 раза в день.

 

2. Rp.:Tab. Neiromidini 0.15

D.S.: внутрь по 1 таб. 3р/д.

 

2. Электрофорез — с новокаином в сочетании с хвойными или соляными ваннами.

3. Индуктотермия (сила анодного тока до 150 мА, по 15—20 мин, через день) на очаг поражения.

4. ЛФК

5. Радоновые ванны с содержанием радона 36,4—109,2—182 нКи/л (100—500 ЕМ), температура воды 36—37 °С, по 5—15 мин, через день, всего 10—15 ванн

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ:

Больная, Каримова Римма Фуатовна 08.06.1958 (56 лет) г.р.. находилась на стационарном лечение в РКБ им. Куватова с 12.11.2015 по 25.01.2016гг. С клиническим диагнозом: сирингомиелия, смешанная форма, с парезом правой ноги.

- уровень достижения цели реабилитации: Частичное восстановление нарушенных категорий жизнедеятельности, уменьшении степени их ограничения или стабилизации, расширении способности к социальной интеграции и переходу от полной к частичной социальной поддержки и материальной помощи.

 

- выполнение программы восстановительного лечения:

План профессиональной реабилитации включает:

Оказание помощи человеку, в правильном выборе и условий трудовой деятельности, т.е. в профессиональном самоопределении, (подбор подходящего рабочего места, в том числе на квотируемое рабочее место, организация трудоустройства по специальным программам содействия трудоустройству, включая содействие самозанятости);

План социальной реабилитации включает в себя:

Больным сирингомиелией необходимо избегать переохлаждений, остерегаться любых простудных заболеваний. Даже на ранних стадиях заболевания нельзя заниматься спортом, хотя пешие или лыжные прогулки и легкие физические упражнения весьма полезны. Абсолютно противопоказаны алкоголь и курение. Следует соблюдать режим, спать не менее восьми часов в сутки. Кроме того, необходимо регулярное и полноценное питание, обогащенное белками (мясо, рыба, творог) и витаминами (фрукты, овощи, черный хлеб). Рекомендуются также прохладный душ, хвойные ванны, морские купания. У некоторых больных развитие болезни приостанавливается всего лишь благодаря таким мерам.

Болезнь медленно прогрессирует, однако на продолжительность жизни не влияет. В далеко за­шедших стадиях значительную угрозу представляет урологическая инфекция. При сирингобульбии возможны расстройства дыхания из-за стридора, вызванного параличом гортани.

Тактика медицинской реабилитации

1) Медикаментозная терапия – метаболиты ЦНС, сосудистую терапию, витамины группы В, препараты, улучшающие нервно-мышечную систему.

2) Немедикаментозная терапия – различные виды рефлекторного воздействия, фитотерапия, аромотерапия, гирудотерапия, апитерапия;

3) Лечебное питание – регулярное и полноценное питание, обогащенное белками (мясо, рыба, творог) и витаминами (фрукты, овощи, черный хлеб);

4) Кинезиотерапия – различные виды применения лечебного воздействия физической активности (ЛФК, массаж, аппаратные методы…);

5) Санаторно - курортное лечение.

6) Искусственные физические факторы лечебного воздействия – физиотерапия

 

- оценка эффективности реабилитации: 2 балла - улучшение незначительное,

- состояние пациента при выписке: удовлетворительное

- рекомендации: Больным сирингомиелией необходимо избегать переохлаждений, остерегаться любых простудных заболеваний. Даже на ранних стадиях заболевания нельзя заниматься спортом, хотя пешие или лыжные прогулки и легкие физические упражнения весьма полезны. Абсолютно противопоказаны алкоголь и курение. Следует соблюдать режим, спать не менее восьми часов в сутки. Кроме того, необходимо регулярное и полноценное питание, обогащенное белками (мясо, рыба, творог) и витаминами (фрукты, овощи, черный хлеб). Рекомендуются также прохладный душ, хвойные ванны, морские купания.

 

 

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ:

Эффективность реабилитации оценивается по единой бальной системе:

2 балла - улучшение незначительное;

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

1. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (краткая версия). Всемирная Организация Здравоохранения. Женева. Институт усовершенствования врачей-экспертов Санкт-Петербург.

2. Романишин Н.Я. Основы построения реабилитационного диагноза в клинической практике физическим реабилитологом. Международный экономико-гуманитарный университет имени академика Степана Демьянчука.

3. Андреева О.С. Принципы формирования и реализации индивидуальной программы реабили-тации инвалида //Медико-социальная экспертиза и реабилитация,- 2000.- № 4.- С.20-27.

4. Балева JI.C., Лаврентьева Е.Б., Соха Л.Г. Инвалидность и медицинская реабилитация детей, подвергшихся экзогенному воздействию малых доз радиации / Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2001. - № 2. - С. 50-55.

5. Блинков Ю.А Медико-социальная экспертиза лиц с ограниченными возможностями / Ю.А. Блинков, B.C. Ткаченко, Н.П. Клушина. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – 320 с.

6. Войтенко P.M. Социальная медицина и концепция реабилитации – СПб., 2002. - 43 с.

7. Гаубрих Н.Ю. Методические подходы к систематизации функциональных нарушений организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в свете задач медико-социальной реабилитации инвалидов // Медико­социальная экспертиза и реабилитация. - 2000. - № 1. - С. 29 - 34.

10. Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико­социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.08.2005 г. № 535. - [Электронный ресурс] // КонсультантПлюс.

7. Клячкин Л.М. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов / Л.М. Клячкин, А.М. Щегольцов. – М.: Медицина. – 2000. – 137 с.

8. Коробов М.В. Организация и методика разработки индивидуальной программы реабилитации: уч.-метод. пособие / М.В. Коробов [и др.]– СПб., 2002. – 84 с.

9. Правила признания лица инвалидом: утверждены Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 г. № 95. [Электронный ресурс] КонсультантПлюс.

10. Психологические аспекты реабилитационного потенциала инвалида / Метод, реком. для психологов учреждений медико-социальной экспертизы и реабилитации. – М., 2002. – 120 с.

11. О социальной защите инвалидов в Российской Федерации: федер. закон Российской Федерации. [Электронный ресурс] // КонсультантПлюс. - Электрон, дан.

12. Психологическая поддержка семьи / Сборник материалов из опыта работы. - Омск, 2008. - 60 с.

13. Разумов А.Н. Физиотерапия в педиатрии / А.Н. Разумов [и др.] // Москва- Омск, 2003. 132 с.

14. Реабилитология и реабилитация: наука и практика, сущность и содержание, опыт \ Сб-к материалов общероссийской научно-практ. конф. - Ростов- на-Дону, 2007. - 198 с.

15. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации / под ред М.В. Коробова и В.Г. Помникова. – СПб.: Гиппократ, 2003. – 800 с.

16. Сырников И.К. Правовые, организационные и методические основы формирования и реализации индивидуальной программы реабилитации инвалида / И.К. Сырников [и др.] // Метод, реком. – М., 2000. – 37 с.

17. Федорова Т. Н. Критерии и методика оценки результатов реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов и пострадавших: метод, рекомендации: / Т. Н. Федорова. – Омск, 2004. – 22 с.

18. Физическая реабилитация /под ред. проф. С.Н. Попова / Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. – 603 с.

19. Шестаков, В.П. Оценка эффективности медицинских аспектов комплексной реабилитации инвалидов / В.П, Шестаков [и др.] // Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.: материалы Российской науч.-практ. конф. (семинара). - М., 2003.-С. 179- 181.