С курсами рефлексотерапии и нейрохирургии ИДПО

Заведующий кафедрой

д.м.н. Сафин Ш.М.

 

Преподаватель: Галлямов А.Г.

КАРТА ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Этап: стационарный

Клинический диагноз: Сирингомиелия, смешанная форма, с парезом правой ноги

Реабилитационный диагноз:

Функции	Структуры	Активность
B7	S1	D 5, 6.

Куратор-студентка Ѵ курса группы П-503 Б

педиатрического факультета

Галиахметова Гульфина

Время курации с 22.01.2016 по 25.01.2016гг.

Оценка и подпись преподавателя

Уфа-2016г.

КАРТА ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Этап: стационарный

Отделение - неврология

Лечебное учреждение – РКБ им. Куватова

Время и дата поступления 12.11.2015

Дата выписки 25.01.16

Ф.И.О: Каримова Римма Фуатовна

Возраст: 08.06.1958 (56 лет)

Профессия и место работы: пенсионерка

Пол: женский

Семейное положение: замужем

Место жительства: РБ, Белокатайский р-н, д. Новокизганово, ул. Тукая, 8

Диагноз при поступлении: сирингомиелия

Клинический диагноз: Сирингомиелия, смешанная форма, с парезом правой ноги

ЖАЛОБЫ:

При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость в ногах, больше в правой. Трещина на коже рук. Во время сна дергаются ноги. Анемия пальцев левой руки в ночное время (2 года). Задержка мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря – с 2012 года.

 

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi):

Со слов больной, первые признаки заболевания появились в 2012 году. Появились боли в правой голени, ощущение, что «укоротилась нога». Стала прихрамывать. Лечилась в ГКБ №8, по поводу о/х, стало легче.

Характер развития заболевания: подострое медленно прогрессирующее.

 

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (anamnesis vitae):

 

1.Экологический анамнез:

Рельеф местности проживания - равнинный

Температурный режим - умеренный

Влажность воздуха -влажный - 75

Атмосферное давление - стабильное

Изменение геомагнитного поля (магнитные бури редко)

Санитарно-гигиенический анамнез (условия):

Проживает вместе с мужем в благоустроенном доме, в деревне.

Мера освещенности - естественное и искусственное

Комфортность воздушной среды жилья - величина 1 м³ воздуха на 1 человека.

Комфортность температурного и влажностного режи­ма жилья - да

Имеются все условия для выполнения хозяйственных и ги­гиенических функций.

Имеются ли условия для работы, отдыха и сна в данных шумовых условиях (городской, производственный и квартирный шум) - да

Эпидемиологический анамнез:

Вредных привычек не имеет. Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Туберкулез, венерические заболевания и болезнь Боткина отрицает. Гемотрансфузий не было. Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания. Черепно-мозговых травм не было. Перенесенные заболевания: миома матки в 2001г.

Семейно-бытовой анамнез (условия):

Проживает вместе с мужем в благоустроенном доме, в деревне. Имеет двоих детей (сыновья). Абортов не было.

Психолого-экологический анамнез (условия):

Наличие частых или длительных конфликтов, стрессов, психического перенапряжения или истощения (работа, дом, со­циальное окружение)- отрицает.

2. Социально-профессиональный анамнез (социально­экономический, образовательно-профессиональный).

Социально-экономический анамнез (условия):

Материальная обеспеченность - средняя

Профессионально-образовательный анамнез (условия):

В 1981 г. окончил ПТУ. В 1986г. Работала бухгалтером. В данный момент пенсионерка.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status praesens):

 

Общий статус.

Положение больной в момент обследования активное, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Рост – 152 см. Масса - 53 кг. Деформация ушных раковин, «волчья пасть», «заячья губа» не имеются. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 36,6. Кожные покровы естественной окраски. Тургор сохранен. Волосы на голове густые, прямые, темного цвета. Ногти с незначительными трофическими изменениями. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки на животе — 2 см.

Лимфатические узлы: при пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Развитие мышечной системы среднее, мышечный тонус и сила в норме, мышцы безболезненны при пальпации.

 

Голова округлой формы. Прикус правильный, зубы ровные. Соотношение головы и тела — 1/6. Конфигурация позвоночника нормальная. Ноги прямые, плоскостопия нет.

 

Система органов дыхания.

Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань — деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания грудной.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД — 16/мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

 

Органы кровообращения.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб» отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, ширина 2 см.

Границы абсолютной тупости:

- правая: в IV межреберье по правому краю грудины

- левая: в V межреберье по левой среднеключичной линии

- верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

На верхушке и основании сердца выслушиваются 2 тона: I тон — низкий, продолжительный, ясный; II тон — высокий, короткий, ясный. Тоны ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 60 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии эластична. АД — 110/75 мм рт.ст.

Органы пищеварения.

Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен.

Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Нижняя граница печени проходит по краю правой реберной дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Органы мочеотделения.

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Задержка мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

Оволосение по женскому типу. Экзофтальм отсутствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная.

 

Неврологическое и психическое состояние.

Функция черепных нервов.

I пара — n. olfactorius (обонятельный нерв). Запахи различает хорошо, одинаково обеими половинами носа. Обонятельных галлюцинаций нет.

II пара — n. opticus (зрительный нерв). Visus OD = 1; visus OS = 1. Цветоощущение не страдает. Выпадений полей зрения нет. Зрительных галлюцинаций нет.

III,IV,VI пары - n.n. oculomotorius, trochlearis, abducens (глазодвигательный, блоковой, отводящий). Ширина глазных щелей достаточная, D=S. Птоза, косоглазия, диплопии, экзо- и эндофтальма, блефароспазма нет. Зрачки округлой формы, диаметр 3 мм, равномерные (D=S), реакция на свет живая, реакция на аккомодацию и конвергенцию не нарушена.

V пара — n. trigeminus (тройничный)

Болей и парестезий в лице не отмечается. Тригеминальные точки при пальпации безболезненны. Чувствительность лица не нарушена. Корнеальный и нижнечелюстной рефлексы сохранены, не нарушены. Затруднений при жевании не испытывает, признаков атрофии жевательной и височной мышц нет, при открывании рта нижняя челюсть не отклоняется от срединной линии. Сила и напряжение жевательных мышц достаточные, D=S.

VII пара — n. facialis (лицевой)

Лицо в покое симметрично. Носогубные складки одинаковы с обеих сторон, (D=S). Лагофтальм и гиперакузия отсутствуют, симптом Белла отрицательный. Слезоотделительная функция не нарушена. Вкус на передних 2/3 языка не нарушен (сладкое и кислое различает).

VIII пара — n. vestibulocochlearis (преддверно-улитковый)

Слуховая порция.

Шепотную речь различает справа и слева на расстоянии 6 м. Шума, звона в ушах и слуховых галлюцинаций не отмечает.

Вестибулярная порция.

Головокружения, нистагма, атаксии не наблюдается.

IX,X пары - n.n. glossopharingeus et vagus (языкоглоточный и блуждающий)

Голос звучный, глотание свободное, поперхивания нет. Мягкое небо и язычок в покое не провисают, при фонации небная занавеска подтягивается равномерно. Небный и глоточный рефлексы не снижены. Соленое и горькое не задней трети языка различает. Нарушений сердечного ритма и расстройств дыхания не отмечает.

XI пара — n. accessorius (добавочный)

Голова не отклонена от срединной линии. Повороты и наклоны головы, поднятия надплечий, сближение лопаток осуществляет в полном объеме. Сила грудинно-ключично-сосцевидной, а также трапециевидной мышцы оценена в 5 баллов. Атрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют.

XII пара — n. hypoglossus (подъязычный) Язык при высовывании расположен по срединной линии. Атрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не наблюдается.

Двигательная функция.

Атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Объем активных движений в суставах конечностей — полный. При пассивных движениях тонус равномерный на симметричных участках, не изменен. Мышечная сила в руках уменьшена до 3 баллов. Координация движений: пальце-носовая, указательная пяточно-коленная пробы без нарушений. Симптом Ромберга устойчива. Четких чувствительных рефлексов не дает.

Рефлекторная сфера.

Сухожильно-периостальные рефлексы с рук отсутствуют: сгибательно-локтевой D=S, разгибательно-локтевой D=S, лучезапястный D=S.

Сухожильно-периостальные рефлексы с ног оживлены по пирамидному типу: коленный D=S, ахиллов D=S.

Кожные рефлексы: верхний, средний и нижний брюшные — D=S, живые.

Клонусов, патологических рефлексов не выявлено.

Патологические рефлексы: Бабинского, Гордона, Шефера, Оппенгейма, Бехтерева, Менделя-Бехтерева, Россолимо, Жуковского- не наблюдаются.

Сосательный, хоботковый, ладонно-подбородочный рефлексы- положительны.

Чувствительная сфера.