Дополнительные методы обследования при варикозной болезни нижних конечностей.

1. Функционально-динамическая флеботензиометрия.

Для измерения давления в глубоких венах на голень накладывают эластический бинт до сдавления подкожных вен, пунктируют одну из вен тыла стопы и иглу соединяют с электроманометром. Оценивают результаты учитывая исходное давление, давление при натуживании, систолический подъем при сокращении мышц голени и диастолический спад при их расслаблении, а также время возврата к исходному уровню.

2. Флебография.

Флебография в диагностике варикозного расширения вен применяется только при невозможности установления диагноза другими, менее сложными методами (первичное или вторичное расширение вен, неясна причина рецидива болезни). Кроме того, при флебографии выявляется локализация несостоятельных перфорантных змурованных в клетчатке подкожных вен.

3. Термография.

Позволяет обнаружить не видимые глазом участки расширенных вен, уточнить локализации несостоятельных прободающих вен.

4. Ультразвуковая диагностика.

Ультразвуковое ангиосканирование лишено осложнений, связанных с интравенозным введением рентгено-контрастного препарата - тромбозов, тромбофлебитов, повреждения артерий, образований паравазальных гематом, аллергических реакций. Отсутствие высокой лучевой нагрузки на исследователя и пациента делают его безопасным и неограниченно повторяемым. Отмечено, что отвечая основным принципам флебографии, оно представляет данные о геодинамике и анатомии венозной системы, недоступные при рентгеновском исследовании.

Таким образом ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей позволяет увидеть на мониторе последовательное изображение всего сосудистого русла нижних конечностей с одновременным изображением поверхностной и глубокой венозных систем в любой плоскости (саггитальной, поперечной и т.д.), оценить форму, локализацию, функцию клапанного аппарата на всем протяжении венозной системы как в покое, так и при динамической провокации в реальном отрезке времени, проконтролировать состояние венозной стенки и просвета сосуда, независимо от наличия в нем кровотока.

Дифференциальная диагностика.

Дифференцируемое заболевание	Общие симптомы.	Различия.
Бедренная грыжа	Выпячивание в области паховой складки (при наличии варикозного узла в области паховой складки). Кашлевой толчек.	Нет урчания кишки над выпячиванием, толчки выпячивания передаются на бедро по ходу вены и наоборот, толчки вены передаются на выпячивание.
Болезнь Вебера-Рубашова (врожденные артериовенозные шунты	Выраженное варикозное расширение вен конечностей	Крупные вены могут пульсировать. Резко выражен варикоз. Выслушиваются шумы над крупными венами. Давление в венах остается высоким как стоя, так и лежа.
Постромботическая болезнь	Выраженное варикозное расширение вен конечностей.	Нередко варикоз распространяется на переднюю брюшную стенку. В анамнезе острый илеофеморальный тромбоз. По пробам Иванова, Дельбе-Пертеса глубокие вены не проходимы или их проходимость сомнительна. При флебографии непроходимость глубоких вен, возможны признаки реканализации (неравномерный просвет вен, местами щелевидный, контур стенки изъеден).
Облитерирующий атеросклероз и эндартериит сосудов конечностей (некротическая стадия)	Трофическая язва, боли в конечностях.	Стопы холодные, пульс на артериях ослаблен или отсутствует. Трофические язвы локализуются на пальцах, на тыле стопы. Боли усиливаются при ходьбе и уменьшаются или исчезают в покое.
Сифилис, язвенная форма.	Трофические язвы на голенях.	Локализуются чаще в верхней трети голени. Вены неизменены, язва глубокая, проникает в подкожную клетчатку, сальное дно. Язва малоболезненна. Отеки не характерны. Положительны серологические реакции на сифилис, гуммозный процесс в костях голеней.

 

Лечение варикозной болезни.

Консервативное лечение показано больным:

1. В стадии компенсации с незначительным расширением подкожных вен;

2. Во время беременности;

3. При сочетании варикоза с эндартериитом и облитерирующим атеросклерозом;

4. При тяжелой сопутствующей патологии.

Цель консервативного лечения – предупредить прогрессирование заболевания и развитие осложнений, уменьшить отеки, боли, зуд, способствовать уменьшению флебогипертензии и нарушений венозного кровобращения.

При варикозном расширении вен надо избегать продолжительного стояния на ногах, тяжелой физической работы, поднятия тяжестей, работы в горячих и влажных помещениях, продолжительной быстрой ходьбы, езды на велосипеде, упорных спортивных тренировок и др., ухудшающих отток крови из^нижних конечностей и увеличивающих венозное давление. Этим больным полезны частые 5—10-минутные перерывы в работе, во время которых ноги поднимают на стул, табурет или диван и их массируют по направлению от стоп к бедрам. По возможности следует проводить перерыв в горизонтальном положении. Ночью ноги также должны находиться в приподнятом положении. Категорически запрещается носить перетягивающие бедра чулки, различные перетяжки на бедрах, обувь на высоких каблуках. Меньше утомляет ноги удобная обувь (на полувысоком каблуке, с жесткой подошвой). Больные, работающие стоя, должны носить специальную обувь с длинными голенищами на шнуровке или надевать эластичные чулки.

Необходимо лечить сопутствующие болезни костей, суставов, мышц и нервов, ибо они нарушают нормальную статику, функцию конечности, а тем самым способствуют прогрессированию расширения вен. Назначают общеукрепляющее лечение, регулируют эндокринные нарушения, особенно в половой сфере. Питание должно быть умеренным, полноценным, богатым витаминами и микроэлементами. Необходимо ограничивать прием жидкостей и соли, ибо они способствуют отеку ног. Следует упорно бороться с ожирением, поскольку оно ухудшает работу сердца и кровообращение. При ожирении увеличивается внутрибрюшное давление, жировая ткань давит непосредственно на вены и лимфатические сосуды. Все это «атрудняет флебогемодинамику нижних конечностей, способствует прогрессированию расширения вен и появлению трофических расстройств.

При варикозной болезни рекомендуется назначать эскузан, витамин В₁, венорутон, гливенол, компламин и другие препараты, тонизирующие вены. Они лучшают микроциркуляцию тканей, укрепляют стенки ен, вследствие чего уменьшаются отек, утомляемость боли в ногах.

Эскузан принимают по 10—20 капель с сиропом или молоком 3 раза вдень,

Венорутон – по 1 капсуле 2-3 раза в день во время или после еды; курс лечения 3—4 нед. После 1—2-месячного перерыва лечение можно повторить.

Компламин назначают в таблетках, капсулах (по 1—2 капсулы или таблетки 2 раза в день после еды) и в растворе (по 1—2 ампулы 1—3 раза в день). Венорутон и компламин снижают свертываемость крови.

При наличии отеков, кроме ограничения приема жидкостей и соли, показано применение мочегонных средств (верошпирон, лазикс, новурит, диа-мокс) вместе с небольшими дозами препаратов калия (панангин, оротат калия). По показаниям, кроме мочегонных, назначают сердечные гликозиды или другие сердечные средства.

Всегда положительно действуют массаж конечностей и электрофорез лидазы, йодида калия, новокаина, химопсина и т. д.

При инфильтратах воспалительного или циркуляторного происхождения применяют противовоспалительные (бутадион, ацетилсалициловая кислота, амидопирин, рео-пирин, пирабутол и др.) и десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, тавегил) внутрь или в виде инъекций в общепринятой дозировке.

Инфильтраты, участки индурации, целлюлита и гиперпигментации уменьшаются и регрессируют под действием соллюкса, УВЧ, диатермии. Наиболее эффективны электрофорез трипсина, химопсина, гепарина, лидазы или гидрокортизона, применение ультразвука с гидрокортизоном. Инфильтраты рассасываются под действием грязелечения, аппликации парафином, озокеритом. Положительно действуют компрессы с гепариновой, гепароидной, бутадионовой или венорутоновой мазью.

В случаях гиперпротромбинемии некоторые авторы рекомендуют малые дозы антикоагулянтов: фенилин по 0,015 г 1 раз в день в течение 1—2 мес, никотиновую кислоту по 0,1 г 1—2 раза в день.

Экзему, дерматит, язвы и другие кожные осложнения варикозной болезни необходимо лечить совместно с дерматологом.

Мокнущую экзему местно следует лечить холодными примочками из слабого раствора перманганата калия, 0,25% раствора нитрата серебра, отвара ромашки или крепкого чая. Противопоказаны все мази, особенно содержащие антибиотики. При подсыхании экземы целесообразно применять уменьшающие инфильтрацию кожи серодегтярные мази и мази, содержащие кортикостероиды («Фторокорт», «Флуцинар», «Лоринден», «Синалар», «Локакортен», «Целестодерм» и др.). Эти мази используют и при лечении сухой экземы.

При наличии экземы и дерматита категорически запрещается мыть ноги с мылом, носить синтетические чулки и носки, употреблять раздражающую пищу (горчица, хрен, уксус, шоколад) и алкогольные напитки. Во время ночного отдыха не следует тепло накрывать ноги, чтобы они не потели и не усиливался зуд. Больным экземой назначают антигистаминные препараты (дипразин, димедрол, супрастин или тавегил в таблетках или лучше в виде инъекций), инъекции хлорида кальция (10 мл 10% раствора), тиосульфата натрия 50 мл 30%-раствора), а в не поддающихся лечению случаях — кортикостероиды в таблетках. При лечении микробной экземы допольнительно назначают антибиотики (эритромицин по 200 000 ЕД 4 раза в день или олететрин по 250 000 ЕД 4 раза в день) в таблетках.

После санации при экземе, дерматитах и язвах обязательно проводится хирургическое вмешательство на венах. Без хирургической коррекции нарушений флебо-гемодинамики и трофики конечности стойкое излечение этих осложнений невозможно.

Тонус вен и других тканей ног повышается при купании в прохладной морской воде, в реках, озерах и искусственных бассейнах. Следует назначать сероводородные и радоновые-ванны, грязелечение. Показано лечение в Цхалтубо, Мацесте, на Одесских лиманах. Рекомендуются радоновые, сероводородные ванны, подводный массаж, душ Шарко и другие водные процедуры в условиях поликлиники. Все это способствует улучшению флебогемодинамики, уменьшению жалоб и ликвидации осложнений.

При лечении варикозной болезни и ее осложнений все шире применяется иглоукалывание.

В консервативном лечении варикозной болезни важное место занимает ношение эластичных чулок и эластичных (либо фланелевых) бинтов. При ношении эластичных чулок или бинтовании эластичным бинтом венозное кровообращение конечности ускоряется в 5 раз, снижается флебогипертензия, исчезают жалобы. Компрессионная терапия особенно эффективна при наличии отеков и язв. Конечность забинтовывают утром в кровати или после ванны, пока не появился отек. С одинаковым натяжением, избегая морщин и ненужных перегибов, бинт накладывают от пальцев до коленного сустава. Бинты удобны тем, что больной может регулировать степень сжатия конечности.

В области язв и инфильтратов можно подложить сдавливающие и способствующие заживлению мягкие поролоновые подушечки. Язву прикрывают стерильной повязкой, а поверх нее накладывают и прибинтовывают мягкую поролоновую подушечку с полого срезанными краями, пропитанную антисептическим раствором (фурацилин, 3% раствор борной кислоты, 1% раствор диоксидина, хлоргексидин и др.). Подушечка должна прикрывать не только язву, но и окружающие участки измененной кожи. Она сдавливает ткани и застойные вены в области язвы, уменьшает застой и флебогипер-тензию, улучшает микроциркуляцию тканей, что способствует быстрому очищению, гранулированию и эпителизации язв. Таким методом язвы можно вылечить без постельного режима, без отрыва от выполняемой работы.

Эластичные чулки носить удобнее, но нелегко подобрать их по конфигурации конечности. Врач должен точно измерить объем нижней, средней и верхней частей голени и бедра, а также стопы и указать эти данные на рецепте или направлении для приобретения чулок. Чулки быстро растягиваются и становятся непригодными. Кроме того, под чулками конечность сильно потеет, зудит, поэтому они противопоказаны при наличии экземы и гнойных язв. В связи с этим многие больные под эластичный бинт или чулок должны надевать льняной или хлопчатобумажный чулок либо бинтовать конечность фланелевым или марлевым бинтом. Из-за потения и зуда многие больные не хотят носить эластичные чулки или бинтовать ноги в жаркую погоду, когда это необходимо. На ночь эластичные бинты и чулки снимают. Постоянное ношение эластичных чулок или бинтов надолго приостанавливает прогрессирование болезни и сохраняет трудоспособность.

Эластичные бинты и чулки противопоказаны больным эндартериитом и облитерирующим атеросклерозом.

В целях компрессионной терапии применяются также цинк-желатиновые повязки типа Унны и гипсовые сапожки, однако последние тяжелы, быстро промокают зловонными выделениями язв, вызывают зуд и поэтому их часто приходится снимать досрочно.

Хирургическое лечение.