Модуль 3. Заболевания сосудов

Методическое пособие для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета

Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин

Тюмень – 2014 г.

Экзаменационные вопросы.

1. Анатомо-физиологические сведения о венах нижних конечностей. Венозная недостаточность, определение понятия, причины развития, клиническая картина. Методы диагностики и лечения.

2. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Этиология, патогенез. Клиническая картина. Методы профилактики и лечения.

3. Классификация варикозной болезни вен нижних конечностей. Определение функционального состояния глубоких и поверхностных вен. Показания к оперативному лечению и методы выполнения операции.

4. Специальные методы исследования заболеваний вен нижних конечностей и их диагностическое значения. Пробы Троянова-Тренделенбурга, Дельбе -Пертеса, Пратта. Методы инструментальной диагностики.

5. Осложнения варикозной болезни: тромбофлебит подкожных вен, кровотечение, трофические язвы. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.

6. Тромбофлебит и флеботромбоз нижних конечностей, определение понятия, их дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

7. Тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей. Причины развития. Клиническая картина. Методы оперативного и консервативного лечения. Профилактика тромбэмболии.

8. Флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей. Причины развития. Клиническая картина. Методы инструментальной диагностики. Лечение.

9. Илеофеморальный тромбоз. Этиология, патогенез, клиническая картина, Современные методы диагностики и лечения.

 

Список сокращений.

ТЭЛА – тромбоэмболия в легочную артерию

ХВН – хроническая венозная недостаточность

 

В настоящее время заболевания вен относятся к группе наиболее распространенной патологии среди населения. Десятки, если не сотни миллионов людей во всем мире страдают варикозной болезнью и ее осложнениями. Эти осложнения могут стать причиной инвалидности больного (венозная недостаточность, трофические язвы), а также приводить к его смерти (ТЭЛА-тромбоэмболия из вен в легочную артерию).

Лечением заболеваний вен занимаются общие хирурги и хирурги-флебологи, но тромбозы вен нижних конечностей могут осложнить течение многих заболеваний в других областях медицины. Флеботромбоз и тромбофлебит возникают, как осложнения операций, выполненных различными специалистами, например гинекологами, нейрохирургами, стоматологами и кем угодно. А такое осложнение, как отрыв венозного тромба и попадание его в легочную артерию (ТЭЛА) может служить причиной мгновенной смерти любого пациента и до настоящего времени является кошмаром в работе любого врача, несмотря на все возможные меры профилактики. Все это выводит проблему заболевания вен нижних конечностей далеко за рамки работы хирургов-флебологов и делает ее важной для всех медицинских специалистов.

Между тем вопросы, связанные с заболеванием вен, остаются одними из самых трудных в изучении студентами и традиционно плохо излагаются ими на экзамене (мягко сказано). Трудностей добавляет то, что в разных учебниках эта тема излагается по-разному, используется разная терминология, разные классификации. Как и в случае с артериями многие подходы к диагностике и лечению заболеванию вен устарели и на практике не используются. Данное пособие содержит всю информацию, которую студент лечебного и педиатрического факультета должен усвоить на нашей кафедре и отвечает всем требованиям, которые мы предъявляем студентам на экзамене. Остается только взять и все это выучить.

Чтобы разобраться во всех этих венозных заболеваниях, необходимо сначала понять, как устроена венозная система нижних конечностей и как это все работает. 60% студентов на экзамене «срезаются» уже на этом простом вопросе. На самом деле это несложно.

Анатомия и физиология вен нижних конечностей. Венозная система нижних конечностей человека состоит из 3-х систем: поверхностной (подкожной), глубокой и системой перфорантных вен, т.е. вен которые соединят между собой глубокие и поверхностные вены.

Подкожные вены представлены двумя основными стволами v. saphena parva ( Малой подкожной веной), которая собирает кровь на голени и впадает в подколенную вену. А также v.saphena magna (Большой подкожной веной), которая собирает кровь с кожи всей конечности и впадает в бедренную вену. Кроме крупных магистральных стволов имеются более мелкие стволы и большая сеть подкожных вен, которые названия не имеют. В подкожных венах находиться только 10-20% всей венозной крови конечности, потому что она постоянно сбрасывается в глубокие вены.

Глубокие вены содержат 90-80% всей венозной крови, именно по ним осуществляется основная функция венозной системы – отток крови с нижней конечности к сердцу. Название их тоже легко запомнить они повторяют названия идущих рядом артерий: на бедре это общая бедренная (или просто бедренная) вена, в подколенной ямке это подколенная вена (v. poplitea). На голени на каждую артерию приходится по две одноименных вены-спутницы: две передние большеберцовые вены (vv. tibiales anteriores), две задние большеберцовые вены (vv. tibiales posteriores) и малоберцовые, (vv. peroneae).

Выше паховой складки бедренная вена превращается в наружную подвздошную вену, после ее слияния с внутренней подвздошной веной образуется общая подвздошная вена. Правая и левая общие подвздошные вены сливаются, образуя нижнюю полую вену, которая впадает в правое предсердие. С учетом анатомии можно представить механизм возникновения ТЭЛА. Тромб, оторвавшись в одной из вен голени, вместе с током крови стремительно проходит описанный выше путь до правого предсердия, затем перемещается в правый желудочек и оттуда в фазу систолы выбрасывается в легочный ствол (легочную артерию), развития этого осложнения в большинстве случаев заканчивается мгновенной смертью больного.

Перфорантные вены (перфоранты, коммуниканты) – вены которые соединят между собой глубокие и поверхностные вены. Перфорантные вены получили свое название потому, что они пронизывают (перфорируют) на своем пути все анатомические перегородки: мышцы, фасции.

Сами вены представляют собой сосуды до 2 мм в диаметре и длиной от нескольких до 10-15 см. Перфорантные вены благодаря своим клапанам обеспечивают ток крови только в одном направлении – из поверхностныхвен в глубокие и ни как иначе. Если возникает несостоятельность клапанов перфорантных вен и кровь из глубоких вен (где находиться до 90% всей масса крови конечности) начинает сбрасываться в подкожные вены это может стать одной из причин варикозного расширения подкожных вен.

Больше всего перфорант на голени, на бедре их количество уменьшается. Бывают прямые и непрямые перфоранты. Основное значение имеют прямые перфоранты, их меньше, они более крупные и расположены дистально (голень). Так, например, на медиальной поверхности нижней трети голени расположены перфоранты Коккета, значение их так велико, что когда возникает их несостоятельность именно в этом месте и формируется трофическая язва. В этом смысле трофическая язва «висит» на несостоятельной перфоранте, именно в этой точке сбрасывается и скапливается «плохая» венозная кровь. Именно поэтому лечение трофической язвы и заключается либо в наложении компрессионной повязки, которая «выдавливает» венозную кровь, либо хирургической перевязкой вен которые подходят к этой язве изнутри (операция Линтона).

Существуют и другие группы наиболее постоянных и значимых перфорантных вен: Шермана, Бойда,:Додда, Гюнтера. Непрямых перфорант много; они обычно мелкие и расположены в основном в области мышечных массивов, они менее значимы. Все перфоранты, как прямые, так и непрямые, сообщаются чаще всего не с основным стволом подкожной вены, а с каким-либо из его притоков. Общее количество перфорантных вен у человека превышает 100.

Мы узнаем о наличии перфорант при их несостоятельности, когда перестают работать их клапаны и кровь из глубоких вен сбрасывается в подкожные. Эта несостоятельность может носить врожденный характер, но чаще возникает как осложнение прогрессирующей варикозной болезни или как следствие перенесенного венозного тромбоза.

 

Работа вен – основное предназначение вен это обеспечить отток крови бедной кислородом и насыщенной вредными отходами деятельности мышечных клеток с нижних конечностей к сердцу и легким. Отсюда появился термин венозная недостаточность, т. е. - когда вены не могут обеспечить отток венозной крови и она застаивается в нижних конечностях. Застой «плохой» крови вызывает отеки конечностей, нарушает обмен веществ в тканях, что проявляются болями и судорогами в ногах, а если явления венозной недостаточности нарастают, возникает атрофия мышц и кожи, затем трофические язвы.

Вены являются тонкостенными сосудами с мало выраженным мышечным слоем, поэтому они сами по себе не могут обеспечить движение крови вверх - против силы притяжения земли. Это движения обеспечивают другие механизмы, их три.

Мышечно-венозная клапанная помпа (1). В отличии от артерий в просвете вен существуют клапаны, они представляют собой мешотчатые створки, которые устроены так, что позволяют крови беспрепятственно двигаться вверх, но решительно препятствуют движению крови вниз. Источником энергии являются мышцы окружающие вену, при их сокращении происходит сдавление вены, но кровь благодаря наличию клапанов может двигаться только в одном направлении – вверх, т. е. от стопы к сердцу. Как работает этот механизм представлено на Рис.3.

Клапан

Клапаны есть в подкожных и глубоких венах, в обязательном порядке они есть в перфорантных венах, где они обеспечивают движение крови в одном направлении – от поверхностных вен к глубоким. Их больше всего на голени, а на бедре их количество уменьшается. Одним из основных клапанов является остиальный клапан, который находиться на границе общей бедренной вены и большой подкожной вены, т. н. сафенофеморальное соустье. Значение его чрезвычайно велико, при поражении этого клапана происходит сброс крови из глубоких вен в подкожные и возникновению обратному току по венам.

Венозный клапан обычно состоит из двух створок, образующих со стенкой вены два кармана – синусы клапана. Под воздействием ретроградного кровотокаклапан закрывается, что способствует центростремительному току крови и защищают венулы и каппиляры от резкого павышения давления во время деятельности мышечного насоса. Створки полноценных клапанов прочны и выдерживают давление до 3 атмосфер.

Количество клапанов строго индивидуально, если у одного человека на определенном участке вены можно насчитать 25 клапанов, то у другого их число может оказаться в 2 раза меньше – 11-12, естественно, что и шансов заболеть варикозной болезнью у него на много больше.

Если на бедре клапанов становиться все меньше, то в подвздошных венах их нет совсем, это происходит, потому что, они там не нужны – вены расположены непосредственно под брюшиной и больше не окружены мышцами. Движение крови на уровне брюшной полости осуществляется за счет присасывающего действия диафрагмы (2). Во время выдоха диафрагма смещается вверх в сторону грудной клетки, при этом в брюшной полости создается отрицательное давление, которое передается на крупные вены в первую очередь на нижнюю полую вену, что приводит к «засасыванию» в нее крови из ниже лежащих отделов. Понимание этого механизма важно для понимания одного из путей возникновения варикозного расширения вен. Любое натуживание, а это – подъем тяжестей, запоры, длительный надсадный кашель и пр., приводит к повышению внутрибрюшного давления, а это в свою очередь приводит к нарушению венозного оттока и автоматически повышает давление в венах нижних конечностей. Так например подсчитано, что подъем 5 кг. груза на вытянутой руке (это всегда вызывает напряжение мышц брюшного пресса и рост внутрибрюшного давления) автоматически увеличивает давление в венах нижних конечностей на 30 см водного столба.

Присасывающее действие правого предсердия (3). Это последний механизм. Правое предсердие не обладает большой мощностью, поэтому оно способно «засасывать» кровь только из близлежащих отделов нижней полой вены, т.е. оттуда, куда кровь доставила непрерывно работающая диафрагма.